Истощение при холелитиазе

В большинстве случаев при хроническом рецидивирующем холе­цистите в промежутках между приступами не бывает никаких желу­дочных явлений, больные обладают аппетитом, переносят всякую пищу и имеют хороший вид. Но постепенно в дальнейшем картина нередко меняется: потеря аппетита, наблюдаемая во время колики, остается и в промежутках между ними; появляются постоянная тяжесть под ложечкой, тошнота, вздутие живота и боли. Больные перестают, есть и истощаются. К этому присоединяется иногда обильная саливация. По прошествии недель или даже месяцев такого состояния, некоторые больные настолько худеют и слабеют, что не в состоянии бывают встать с постели и принимают кахектичный вид. Между тем данные объективного исследования в смысле какой-либо опухоли или болезненности в области желчного пузыря отсутствуют совершенно. Поэтому подобные случаи, если нет ука­заний в анамнезе на желчнокаменную болезнь или приступы колик, протекают без типичных симптомов со стороны желчного пузыря, и очень трудно поставить правильное распознавание. У меня в памяти особенно хорошо сохранился один подобный случай.

Это был инженер, несколько месяцев назад захворавший при желудочных явле­ниях. На консультации я увидел крайне истощенного, кахектичного больного, едва встававшего с постели. В течение всей своей болезни он жаловался на неопреде­ленные боли в подложечной области, чувство тяжести, частую тошноту и полное отсутствие аппетита Временами бывали рвоты с характером пилороспазма и почти в течение всей болезни наблюдалась субфебрильная температура. Никаких колико-образных болей, хоть сколько-небудь напоминавших желчную колику, никогда не было. При ощупывании впалого живота никогда и ничего прощупать не удавалось. Неоднократные консультации с лучшими представителями врачебного мира столицы не могли выяснить причины болезни и не помогали больному: он продолжал худеть и истощаться. Предполагаюсь всякие заболевания желудка и duodeni до рака включительно, но только не желчнокаменная болезнь. Я высказался тоже предполо­жительно за рак желудка, хотя, повторяю, опухоли нигде не прощупывалось. Через

несколько недель, в течение которых больному, конечно, не стало лучше, внезапно после зноба появилась при высокой температуре опухоль в области желчного пузыря. Тогда сразу выяснился диагноз, и одним хирургом (профессором) был немед­ленно вскрыт желчный пузырь и вынуты камни—сделана нерадикальная для такого случая холецистостомия. Больной стал поправляться после этой операции, уехал за границу, и я встретил его там случайно в Neuenahr'e. Выглядел он значительно поправившимся, но беспокоил его свищ желчного пузыря, открывавшийся после приступа болей и выделявший тогда желчь. Несомненно в желчном пузыре были оставлены камни, и я посоветовал больному держать пока свищ открытым, а за­тем предпринять радикальную операцию удаления желчного пузыря. Последняя была сделана впоследствии Кеhr'ом, но больной погиб несколько времени спустя от септического холангита.

Второй случай. № 91. Больной Юд., 52 лет, жалуется на резкое похудание, бледность и слабость; за 1¹/₂ года потерял в весе 5¹/₂ пудов. Бывают по временам боли под ложечкой и имеется отсутствие аппетита. Болей в правом подреберье, а тем более приступов колик не бывало. Больной высокого роста, очень истощен, кожные покровы дряблы, кожа на большом когда-то животе лежит нерасправляющимися складками. Ни в подложечной области, ни в правом подреберье опухоли не прощупывается. Гемоглобина 70%.

Диагноз: рак желудка. На операции 30 января 1920 г. через разрез по средней линии — лапаротомия; найдены обширные спайки желудка с нижней поверхностью печени. По разделении их ни рака, ни язвы нигде не оказалось. Затем сделан раз­рез в lig. gastro-colicum и введенным через него пальцем ощупана задняя стенка желудка: тоже ничего нет. Тогда перешли к разделению спаек между duodenum, pylorus и печенью и, открыв желчный пузырь, нашли в нем камень. Холецистэктомия. Пузырь несколько сморщен, в нем камень больше лесного ореха. Для иссе­чения пузыря к срединному разрезу добавлен поперечный вправо через m. rectus.

Больной поправился и пополнел.

Анамнез

В конце концов в диагнозе холелитиаза, особенно хронического рецидивирующего холецистита, больше всего помогает точный анамнез. Симптомы такого холецистита столь разнообразны и ком­бинации его с переходом воспаления на соседние органы часто так сложны, что, несмотря на опыт и знание, только из анамнеза удается почерпнуть данные, указывающие на основное страдание и размеры патологического процесса. Я вполне уверен, что опыт­ные хирурги отлично собирают анамнезы, но не для них ведь пред­назначается моя книга. Начинающий же врач наверно не посетует на меня, если я остановлюсь ненадолго на собирании нужного для диагноза анамнеза у желчнокаменных больных и на его особенно­стях.

Больные обыкновенно приходят к врачу с жалобами на „желудочные боли" и часто указывают на болящее место в подложеч­ной области. Иногда они тут же прибавляют, что боли отдают и под правую лопатку или в правую руку, и этим сразу уже на­правляют мысли врача на желчнокаменную болезнь.

Я большею частью даю высказаться больному по поводу его жалоб, ибо иногда характерное описание болей сейчас же наводит на правильный путь. Если же больной или, что гораздо чаще, боль­ная слишком болтливы, то приходится отказаться от такого спо­соба и начинать самому предлагать вопросы. Узнав, где имеются и куда распространяются боли, я спрашиваю: бывают ли они постоянными или приступами, носящими характер колики, и как чув­ствует себя больной в промежутках между припадками; теряет ли он при этом аппетит или слабеет? Затем идут вопросы о силе, продолжительности и характере болей; времени их появления — в зависимости от принятия, пищи или после нее, ночью, при движе­ниях или во время покоя и т. п. Ответы на эти вопросы не только выясняют диагноз, но и позволяют судить о тяжести заболевания. Так, напр., продолжительность приступа колик и остающиеся после него боли говорят за осложненный холецистит; желтуха и высокая температура, если они бывали при приступах, тоже указывают на более тяжелую форму болезни.

Отрыжки, чувство тяжести и тошнота являются частыми жало­бами больных, но они говорят в пользу желчнокаменной болезни только тогда, когда не находятся в непосредственной связи с при­емами пищи. Если у больных бывает, рвота, то надо постараться узнать, не было ли в ней примеси крови. Примесь к рвоте желчи не говорит ни за ни против желчнокаменной болезни. Только постоянная примесь желчи к рвотным массам говорит за язву (стриктуру) duodeni ниже папиллы.

Если боли со рвотой начинаются под ложечкой и локализиру­ются потом в правом подреберье, то это скорее все о холецистит, если же они переходят в правую подвздошную впадину, то надо думать об аппендиците.

Если у больного бывало уже много приступо в, то лучше всего заставить его возможно подробнее описать один из таких присту­пов и потом спросить — все ли приступы бывали похожи на опи­санный? При этом нередко выясняется, что больные сами разли­чают тяжелые, продолжительные (с высокой температурой, сильной рвотой и болями) приступы от легких и кратковременных. Эти указания также дают возможность не только поставить диагноз, но и определить, когда и какие именно осложнения наступили в течении болезни. Так, если после нескольких легких приступов был тяжелый с высокой температурой, заставивший больного про­лежать недели 2—3 в постели, то нужно диагносцировать рециди­вирующий осложненный холецистит, хотя бы к данному моменту объективное исследование больного и не давало никаких положи­тельных данных. Если при таком приступе была еще и ясно выра­женная желтуха, то можно (!) думать о бывшей закупорке желчного протока или холангите.

Вообще, чем подробнее, расспросы о течении болезни, тем более можно получить подчас неожиданных и важных данных. Так при­ходится слышать иногда, что больные сами ощупывали у себя опухоль в правом подреберье, которая потом куда-то „вдруг" или „медленно" исчезала (временная закупорка d. cystici), или что при приступах болей им удается прекращать или уменьшать их, нада­вливая на болезненное место, стягиваясь туже поясом или наедаясь какой-нибудь пищей (ulcus ventriculi, duodeni). Надо помнить также, что многие из страдающих желчными камнями страдают также запорами и долго лечатся от катара толстых кишок, тем более, что клизмы и слабительные, регулируя действие кишечника, уменьшают число приступов. Следует также иметь в виду предшествовавшие инфекционные заболевания и среди них особенно брюшной тиф. Раз тифозные палочки попадают в кровь, то можно быть уверен­ным, что потом, они попадут и в желчь и могут, при благоприят­ных условиях (в застойном пузыре или пузыре с камнями), вызвать тифозный холецистит. Вообще ко всякой общей инфекции может присоединиться холецистит, но после тифозной чаще всего. В тече­ние беременности тоже нередко возникают холециститы.

Надо помнить еще, что приступы колик с иррадиацией в левую сторону, равно как боль в левом подреберье, не говорят еще против холецистита.

Кроме того, в анамнезе желчнокаменных больных можно найти целый ряд симптомов, зависящих от повышенного тонуса блуждаю­щего нерва —vagotonia, — которые в своей совокупности или отдельных сочетаниях тоже помогают в диференциалъном диагнозе. Thies¹ (Thies. Uber die Differentialdiagnose abdomineller Erkrankungen auf Grund von Symptomen des vegetativen Nervensystems insbesondere mit Rticksicht auf die Erkrank. d. Gallenwege. Mithteil aus den Grenzgeb d. Medicin u. Ghirurgie Bd. 27. H. 3.) из клиники Poppert'a в своей работе поэтому вопросу ука­зывает, что при заболеваниях желчных путей встречаются следую­щие явления: запоры в 86,6%, жалобы на похолодание рук и ног, особенно во время колики, в 83,3%, рвота 80%, сердцебиения в 73,3%, кожный зуд в 66,6%, позывы на мочу в 55,6%, удушье в 53,3°/о, обильный пот в 33,3% и понос в 20% случаев.

Так напр., по Thies'y, для заболеваний желчных путей запоры, позывы на мочу, зуд и похолодание рук и ног являются типичными в общем симптомокомплексе, если встречаются у одного и того же больного, хотя бы и в разное время. При аппендиците же, кото­рый не всегда легко отличить от холецистита, совокупности пере­численных явлений не бывает и, как исключение, наблюдаются сердцебиения и кожный зуд, а еще реже удушья, возникающие на почве спазма мускулатуры бронхов, или понижение температуры конечностей.

При язве желудка в анамнезе больных также очень редко встре­чается кожный зуд, учащенные позывы на мочу, удушье и запоры, зато при ней часто бывает длящееся иногда целыми минутами обильное слюнотечение.

Действительно, довольно характерным симптомом в анамнезе желчнокаменных больных надо считать кожный зуд, который на­блюдается и без желтухи. Этот зуд появляется в икрах, в области лодыжек, на животе, на спине, на наружной поверхности плеч и не встречается на коже головы, груди, бедрах и поверхности голеней. Такой зуд длится 5—10—20 минут и наступает часто вскоре после прекращения приступа колик. Thies объясняет этот зуд повышенным раздражением sympatici и считает, что он встре­чается более чем в половине случаев при заболеваниях желчных путей. Особенно же часто при последних приходится видеть пони­жение температуры рук и ног, так что некоторые больные при первых же симптомах приближения колики кладут к рукам и ногам горячие бутылки.