Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря может произойти как во время острого приступа, так и при хроническом, особенно язвенном, хо­лецистите и сопровождаться общим разлитым или осумкованным перитонитом. Явления перфоративного перитонита представляются весьма характерными, когда перфорация происходит в свободную брюшную полость по окончании приступа колики и часто тогда, когда больные уже на ногах и чувствуют себя вполне здоровыми. Рефлекторное напряжение всей брюшной стенки и молниеносно появляющиеся или резко усиливающиеся боли, иногда явления шока, характерны для прорыва желчного пузыря в полость брю­шины. В таких случаях надо, конечно, немедленно прибегать к лапа-ротомии, как вообще при перфоративном перитоните, не утешая себя мыслью, что содержимое желчного пузыря может быть сте­рильно. В огромном большинстве случаев оно очень долго еще после приступа содержит в себе микробов, и всякое промедление с операцией может повести к гибели больного.

Что касается вообще желчных перитонитов, когда в брюшную полость попадает желчь, то их делят на две группы. 1) с перфо­рацией стенки пузыря и 2) без видимой перфорации ее. При этом течение и исход таких перитонитов зависит от большего или мень­шего содержания в желчи инфекционного материала.

Больные с желчным перитонитами имеют обычно желтушную окраску склер и кожи и нередко замедление пульса на почве раз­дражения vagi в результате всасывания желчи из брюшной полости и повышенную т-ру. Но, если желчный перитонит начинается без перфорации или через очень малые перфор. отверстия в желчных путях, то симптомы его довольно своеобразны. Он протекает вна­чале скрытно: нет желтухи, нет повышения т-ры, нет напряжения брюшных стенок. Можно, бывает, только отметить замедление пульса, сильный упадок сил и вздутие живота на почве атонии кишек. Через 3—4 суток, при асептическом течении, такого перитонита и несколько раньше, при инфекции, особенно, если знают что и как было оперировано, является возможность поставить предположи­тельный диагноз, если в моче появляются следы желчных пигмен­тов, легкая желтушная окраска склер, некоторая болезненность живота и можно заподозреть скопление в животе жидкости, несмотря на увеличивающийся метеоризм. В таких случаях надо делать лапартомию даже при не вполне уверенном диагнозе. Давать повод для возникновения желчного перитонита могут самопроиз­вольные перфорации желчного пузыря и желчеистчение из желч­ных путей после операций на них (култя cystici, неперитонизиро-ванное ложе печени, зашитый разрез холедоха через уколы от швов и т. п.). Истечения желчи через неповрежденную стенку желчного пузыря могут быть, по Burkhart'y, из ничтожных перфо­раций быстро заживающих, или как говорят исследования Blads'a, можно принять, что примесь сока поджелудочной железы к желчи, разрушая коллоиды желчи, позволяет поступать желчным пигмен­там в брюшную полость через неизмененные стенки желчного пу­зыря и путей.

У меня имелся только один случай желчного перитонита после удаления пузыря.

Больная Ал , 33 лет. Больна 4 года. Приступы печен. колик бывали иногда с т-рой до 3S° и сильной желтухой.

18/V 1929 года операция. Пузырь растянут, очень мало изменен, в легко раз­делимых сращениях. По разделении их обнажен искривленный пузырный проток С сидевшим в нем камнем. Пузырь иссечен субсерозно от шейки. В нем было 2 больших камня и много (4(5) маленьких. Холедох не расширен с нормальными стенками. Супрадуоденальная холедохотомия и исследование протоков. Нигде кам­ней не найдено. Папилла свободно пропускает маточный зонд. Разрез холедоха хорошо зашит и перитонизирован, ложе и культя пузырного протока тоже. Брюш­ная рана зашита наглухо. На другой день маленькое повышение т-ры, болезнен­ность в ране и потом небольшая во всем животе. С третьих суток небольшая жел­туха и вздутие живота; hi четвертые сутки желтуха больше; тошноты и рвоты нет. Предположен желчный перитонит и 25/V oпepaц. pана раскрыта. Нагноение в ране, петли кишок спаяны между собой и с сальником и припаяны к париетальной брю­шине: без обширного разделения спаек пройти в глубину полости живота к опе­рационному полю нельзя. Поэтому рана брюшной полости дезинфицирована и вы-

полнена марлей; а затем подвоздошным разрезом справа вскрыта брюшная полость; вытекла желчь с гноем. Через второй такой же разрез слева вышла тоже желчь, но гораздо меньше гноя. В оба разреза вставлены каучуковые дренажи. Справа желчь перестала выделятся через 5—6 дней. Слева чистая желчь шла две недели. Затем свищи совсем зажили, и больная поправилась.

Эпикриз. Надо думать, что желчный перитонит наступил здесь вследствие просачивания желчи через уколы от кэтгутовых швов, наложенных на разрез холедоха.

Общий перитонит редко осложняет операции на желчных путях, и Кэр, например, на свои последние 500 операций не отмечает ни одного случая перитонита.

Большею частью общий перитонит возникает или на почве пер­форации пузыря в свободную брюшную полость или является след­ствием недостаточного дренирования операционной раны, наконец, очень редко бывает после зашивании ее наглухо.

Перитониты после перфорации пузыря протекают при обычной клинической картине в зависимости от количества и токсичности изливающего в брюшину содержимого пузыря, и наилучшим спо­собом борьбы в таких случаях является немедленная лапаротомия. Прорывы желчного пузыря могут встречаться и при остром и при хроническом холецистите.

Привожу для иллюстрации очень типичный случай прорыва желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите в по­лость брюшины, сопровождавшегося общим гнойным перитонитом. Больная эта заболела внезапно, среди полного здоровья, после многолетнего „успешного" лечения водами и другими внутренними средствами.

(№ 142). Эсф. Гохман, 45 лет, страдает почти десять лет печеночными коликами. В 1911 г. проделала лечение в Карлсбаде, после чего наступило значительное улуч­шение. Затем приступы колик стали появляться вновь, и особенно плохо провела больная 1913 г. Однако соответствующее лечение, диэта и минеральные воды опять улучшили состояние и настолько, что в 1916 и 1917 гг. у больной приступов колик не бывало вовсе.

В начале февраля 1918 г. появился опять приступ с высокой (около 40°) тем­пературой и, по словам больной, опухолью желчного пузыря. Врач положил боль­ную в постель и назначил лечение. Через три недели больная встала с постели, но вскоре появился опять приступ, и больная принуждена была слечь. Несколько времени спустя она встала и последние три недели чувствовала себя вполне здо­ровой и бодрой: болей не было, температура была нормальна. Желтухи никогда не было. 22 апреля 1918 г. в 4 часа дня больная почувствовала в;руг сильные боля справа в животе и быстро наступило вздутие его (парез кишок). Пригла­шенный врач положил больную в постель. Тошноты и рвоты не было, но боли были очень сильны. В ночь с 22 на 23, повидимому, был коллапс, так как больная рассказывает, что после сильных болей, поднявшихся во всем животе, она, не зная как, очнулась потом лежащей на полу. Днем 23-го состояние больной не улучша­лось, температура была от 38 до З9°, но рвоты все время не было. 24-го около 2 часов дня больная, по совету врача, обратилась за хирургической помощью.

Я нашел больную в следующем состоянии: больная, несколько осунувшаяся, жалуется на боли во всем животе и вздутие. Тошноты и рвоты нет, только су­хость во рту. Живот умеренно вздут и больше внизу, в области тонких кишок. При ощупывании живот везде равномерно болезненнен и определяется некоторое напряжение мышц. В области кишок везде высокий тимпанит и притупление в правом подреберье; здесь же при более сильном надавливании можно прощупать уплотнение (край печени?"); t° 39°. Пульс слабого наполнения, 130'. Перистальтики кишок не наблюдается; поставленная сифонная клизма газов почти не вывела. Диагносцирован общий перитонит на почве перфорации пузыря при калькулезном холецистите.

24 апр. в 4 ¹/₂ ч. дня лапаротомия косым разрезом вдоль правого реберного края. Подбрюшинная клетчатка была найдена уже отечной, а по вскрытии брю­шины из полости ее начал изливаться фибринозно-гнойный вонючий экссудат. Пе­редняя поверхность печени, сальник, colon и желудок оказались спаянными между собой и припаянными к париэтальной брюшине, частью фибринозными, частью более плотными спайками. Часть края печени и часть предлежавшего сальника оказались омертвевшими и были иссечены. Затем довольно быстро удалось выде­лить из конгломерата инфильтратов и спаек желчный пузырь: оказалось, что пер­форация пузыря произошла на верхней поверхности его на границе тела и дна у самой ткани печени. Пузырь оказался довольно дряблым, но тем не менее его удалось удалить in toto эктомией, начатой от дна. По удалении пузыря заложены марлевые полосы в ложе пузыря и между поверхностью печени и грудной клеткой, откуда тоже вытекал фибринозно-гнойный экссудат; эта рана частично зашита. Затем срединным разрезом над лобком вскрыта опять брюшная полость и выпущен такой же экссудат; вход в полость малого таза был закрыт спаявшимися петлями кишок, по отделении коих от лобка также вытекло около 2 стаканов экссудата. Наконец, сделаны две контрапертуры с обеих сторон над Пупартовыми связками. В эти контрапертуры вставлены дренажи, а в полость малого таза марлевые по­лосы.

Наркоз хлороформно-эфирный; под кожу во время операции влито 500 куб. см солевого раствора. В удаленном пузыре был найден камень величиной с крупный орех и замазкоподобное содержимое; ни гноя, ни желчи не было; пузырный про­ток заращен. Пузырь почти нормальной величины и по разделении спаек пальца на 1¹/₂ выдавался из-под омертвевшего края incisurae hepatis.

25 апреля. Ночь больная провела довольно спокойно, но без сна; днем при­близительно в том ж: состоянии, как и накануне; жажда; тошноты и рвоты нет; пульс слабый 130—140'. Живот вздут меньше, но газы не от\одят; мочи очень мало. Повязка сильно промокла и сменена. За сутки впрыснуто под кожу: 10J0 куб. см солевого раствора, 8 шприцев камфоры и два — дигалена. Т° 37,8^о.

26 апреля. Ночь провела лучше. Утром пульс 104'. Днем больная чувствовала себя несколько крепче. Живот малоболезнен, но вздут, газы почти не отходили. Впрыснуто под кожу за сутки 2 куб. см (0,02:10.0) раствора физостигмина, однако без значительного эффекта. Как и за предыдущие сутки — вливания солевого раствора, дигалена и камфоры.

27 апреля. Большая слабость; по временам икота. Пульс около 130, слабее. С клизмой отошло немного газов. Под эфирным оглушением (Aetherrausch) пере­вязка: извлечены все тампоны и заменены новыми в меньшем количестве. К вечеру небольшое отхождение экскрементов. Пульс такой же, дыхание 36 в мин. Мочи за сутки 1000 куб. см t° 38,5. Hа ночь сифонная клизма. За сутки влито 1000 куб. см солевого раствора; дигален, камфора, коффеин. Внутрь вино. За ночь был два раза стул.

28 апреля. Общее состояние то же. Утром пульс 116; хорошего наполнения, дыхание 20. Назначены внутрь: кофе и чай с молоком, вино; под кожу солевой раствор 500 куб. см. Камфора, коффеин. Однако ночью стала ухудшаться сердечная деятельности и больная утром 29 апреля умерла;

Эта, в общем, заурядная история болезни особенно поучительна для тех, кто надеется излечить или излечиться от желчнокаменной болезни минеральными водами и прочими „камнерастворяющими" и „желчегонными" и т. п. внутренними средствами. Умершая больная 10 лет лечилась и всегда „с успехом" в Киеве, за границей и в Петрограде от печеночных колик, и нет никакого сомнения в том, что, если лечившие больную врачи вели запись своих больных, то везде такая больная была записана выздоровевшей.

А между тем она погибла от той болезни, от которой так успешно вылечивалась. Успешно — можно сказать потому, что за последние три гола приступов печеночных колик у больной не было; только в феврале 1У18 г. у нее опять появились колики и, как и раньше, с повышенной температурой. Однако за все эти 10 лет, ни один из лечивших больную врачей до последнего момента (перфорации пузыря) не посоветовал больной обратиться за хирургической по­мощью.

Больная заболела внезапно и не погибла бы от желчнокамен­ной болезни, если бы своевременно обратилась за хирургической помощью.

Как раз по поводу подобного Случая следует вспомнить о Binder'e (гл. VII), который в течение 12 лет наблюдал 96 желчнока­менных больных. В течение этого времени погибло 10 человек, т. е. 11°/о, из коих—7 от перфоративного перитонита и 3 — от общей инфекции, исходившей от камней в желчном протоке.