Строение желчного пузыря

Стенка желчного пузыря относительно тонка и состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного фиброзного. В последнем на местах, покрытых брюшиной, в свою очередь, раз­личают три слоя: прилегающий к мышечному — соединительноткан­ный, кнаружи от него рыхлый подбрюшинный (tun. subserosa) и самый поверхностный — брюшинный (tunica serosa). Кроме того, в стенке пузыря заложены вены, артерии, лимфатические сосуды и нервы, а у шейки, его слизистые железы. Вены и артерии стенки пузыря проходят в субсерозном и фиброзном слоях и повреждаются при субсерозном удалении пузыря.

Самый слабый из всех слоев — мышечный: он состоит из тонких пучков гладких мышечных волокон, не представляющих нигде сплош­ного слоя, и так незначителен, что напр. Sappey вовсе не упоми­нает о нем, a Henle говорит прямо о „мышечно-слизистой" оболочке пу­зыря, благодаря очень интимной связи слизистой оболочки с упомянутыми мышечными пучками. Сильнее всего мышечные волокна развиты в обла­сти шейки.

Толще всех фиброзный, слой: он со­стоит из переплетающихся соедини­тельнотканных волокон, среди кото­рых находятся и эластические. В этом слое также попадаются отдельные пучки мышечных волокон и проходит большинство сосудов, анастомозирующих между собою.

Наибольший интерес представляет слизистая оболочка. Благодаря склад­кам, идущим в различных направле­ниях, нормальная слизистая оболочка желчного пузыря имеет сетчатый, бар­хатистый вид и обычно окрашена в желтовато - коричневый тон. Кроме того, она вся усеяна маленькими, одно­образными ворсинками, слагающимися в складки и покрытыми высоким цилиндрическим эпителием. Эти обра­зования рассматриваются как всасывающие части слизистой обо­лочки и их можно поставить в аналогию с такими же ворсинками, встречающимися в верхней горизонтальной части duodeni (рис. 10). Если вспомнить теперь, с какой быстротой жидкости всасываются кишечными ворсинками, то легко становится понятным, почему ма­лейшие застои желчи при незначительных закупорках пузырного протока или Фатеровой папиллы вызывают, иногда быстро, клиниче­ские явления, связанные со всасыванием желчи (кожный зуд, желтуху). Присутствие слизистых желез в шейке пузыря, пузырном и дру­гих протоках признается всеми авторами. Что же касается желез в теле и дне пузыря, то некоторые находили их там, другие же считают это явление патологическим. Железы эти трубчатого вида — простые или разветвленные и выстланы цилиндрическим, эпителием (Asсhоff, Langebuсh). При хроническом катаральном холецистите железы наблюдаются и довольно обильно повсюду в слизистой оболочке желчного пузыря. Но Asсhoff полагает, что за железы в таких случаях принимают, так называемые, ходы Luschka, которые обра­зуются, благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, прони­кающим между слабыми и разрозненными пучками мышечных волокон иногда почти до серозного покрова пузыря. Ходы эти имеют труб­чатую форму и на концах своих колбообразно расширены или раз­ветвлены. Происхождение их объясняется повышенным давлением в желчном пузыре, благодаря которому содержимое пузыря выпячи­вает кнаружи углубления слизистой оболочки через нормально суще­ствующие дефекты мышечного слоя. Эти ходы Luschka имеют боль­шое значение в патологии холе­цистита: прежде всего по ним с желчью разносится инфекция и могут образоваться абсцессы в толще стенки пузыря при целости слизистого и брюшинного покро­вов его; затем в окончаниях их могут образоваться настоящие слизистые железы (Aschofi); наконец, ходы эти могут иметь большое значение при образова-нии камней пузыря. В них скоп­ляются слущивающиеся эпите­лиальные клетки, продукты рас­пада последних (холестерин), лей­коциты, застаивается желчь, и все это скопление, уплотняясь, дает материал для образования кам­ней как в самом пузыре, так и в толще стенки его, в тех редких случаях, когда путем рубцевания ходы Luschka отшнуровываются от поласти пузыря.

Рис. 10. Стенка нормального желчнаго пузыря взрослого : m — вор­синчатая слизистая, ml — мышеч­ный слой, f—фиброзный слой с сосудами, ss —рыхлый подбрюшинный слой, s — брюшина (по Asсhoff`у)

Артерии стенок желчнаго пузыря исходят из art. cysticae и делятся обыкновенно на две ветки, из коих одна идет по нижней ¹ (или задней) поверхности его, а другая по верхней² (или передней.), прилегающей к печени; они анастомозируют между собой и оканчиваются по большей части в ворсинках слизистой оболочки, подобно тому, как веточки верх­ней брыжеечной артерии оканчиваются в ворсинках кишек. Вены начинаются на нижней и верхней поверхности желчного пузыря и впадают частью в воротную вену, а частью соединяются с мелкими печеночными венами.

Пузырь соединен с печенью плотной, но довольно обильной рыхлой соединительной тканью, благодаря чему выделяется из ложа обычно без повреждения печеночной ткани. Эта связь печени с пу­зырем подкрепляется иногда непостоянными веточками art. cysticae и печеночными протоками, идущими из печени прямо в тело пузыря (Ductus hepato-cystici). Эти веточки — art. cysticae и печеночные про­токи могут дать в послеоперационном периоде крово- и желчеистечение из ложа пузыря (рис. 11).

Рис.11. Выделение пузыря из ложа печени. Показано начало (а) пузырной артерии из правой ветви печеночной артерии (с). В ложе пузыря—маленькие отверстия.

Лимфатические сосуды начинаются в слизистой пузыря, направляются к шейке его и соединяются здесь у лимфатической железки; сюда же подходят сосуды ближайших печеночных долек.

Вторая лимфатическая сеть расположена по наружной поверхности фиброзной оболочки (Langenbuch). Обе сети несут свою лимфу частью, через лимфатические узлы ворот печени, частью через железку у шейки желч­ного пузыря и далее по лимфатическим сосу­дам lig. hepato-duodenalis, к расположенным вдоль d. choledochi же­лезам, оттуда к аор­тальным и потом в d. thoracicus.

Эти железки, иногда очень плотные, при во­спалениях желчного пузыря при ощупыва­нии дают повод к сме­шению их с камнями, в чем мне не раз при­ходилось убеждаться при операциях (рис. 12 и 12а).

Весьма важны иссле­дования Franke, доказавшего связь лимфатической системы желч­ных путей с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Железы, лежащие у впадения в duodenum желчного протока, ши­роко связаны с лимфатическими сосудами головки поджелудочной железы (рис. 12а). Благодаря этой связи лимфатических сосудов, воспалительные заболевания желчного пузыря и пузырного протока могут сопровождаться увеличением (набуханием) pancreatis.

Нервы печени и желчных путей представляют большой интерес и особенно изучаются в последние годы, ибо играют существенную роль, как в продукции желчи, так и в выведении ее наружу. Раз­дражение или повреждение их может отражаться на нормальном ходе желчеобразования и желчевыделения.

Рис. 12. Полусхематическое изображение лимфатич. системы желчного пузыря.

Н—холедох.

Система желчных путей и симпатическая многообразно связаны между собою, и расстройства в одной из систем обычно отража­ются и на другой. Так, напр., при функциональных расстройствах со стороны симпатической системы бывают симптомы со стороны желчного пузыря (эмоциональная желтуха, приступы колик после нервных потрясений). Многие патологические процессы в желчных путях отражаются на отдаленных от них органах и дают: изменения деятельности сердца — грудная жаба при холелитиазе (Боткин), усиленное отделение пота и слюны, понижение кислотности желу­дочного сока, головные боли, запоры, рвоты, изменение зрачков и т. п. Нервы желчных путей изу­чены, особенно с точки зрения фи­зиологической, еще недостаточно, но всё же получается уже довольно стройная картина.

Нервы эти состоят в большин­стве из сплетений безмиэлиновых волокон, в которые включены глав­ным образом у шейки пузыря ганглиозные клетки. Это, по преимуще­ству, волокна nn. vagi, splanchnici et sympathici, и они подходят к желч­ным путям и печени непосредст­венно и через ganglion coeliacum. Эти волокна частью чувствитель­ные, частью моторные для крове­носных сосудов и мускулатуры пу­зыря и желчных протоков (может быть и секреторные).

Ganglion coeliacum (plexus solaris) состоит из ганглиозных масс и целого ряда миэлиновых и безми­элиновых входящих в него и вы­ходящих ветвей (волокон).

Солнечное сплетение располагается на передней поверхности аорты и по обе стороны от нее охватывает art. coeliacam и art. mesenter. sup. К этому сплетению из грудной полости подходят nn. splanchnici maj. et. min., vagus u phrenicus. Оно, по Шевкуненко, может быть концентрированного или рассеянного типа, и взаимо­отношение ветвей, входящих и выходящих из него, подвержено большим вариациям. N. phrenicus имеет связь с plexus Solaris в 1/3 случаев (Шевкуненко).

Иррадиирующие боли в правое плечо и над ключицей объя­сняются у Мюллера¹ (Мuller. Die Lebensnerven 1924. Springer. Berlin.) следующим образом: по исследованиям Рамштрема часть ветвей n. phrenici (ramus phrenico-abdominalis) вступает в соединение с веточками n. sympathici из солнечного сплетения и образует сплетение n. phrenici. Тогда получается ана­томическое объяснение этих иррадиирующих болей: боли от спаз­матических сокращений желчного пузыря передаются через солнеч­ное сплетение в сплетение n. phrenici и дальше кверху по этому нерву в шейное сплетение, на тот же спинальный сегмент, из кото­рого вместе с IV нервом шейного сплетения отходит и грудобрюш­ный нерв (n. phrenicus), а нервы шейного сплетения иннервируют верхнюю треть плеча и надключичную область.

Рис. 12а. Лимфатические железы желч­ных путей (по Роirieг).

От верхнего края солнечного сплетения отходит большое число более крупных нервных ветвей и сопровождает в толще lig. hepato-duod. печеночную артерию, вокруг которой тоже образуется спле­тение (plexus hepaticus). Самые крупные ветви этого сплетения лежат по бокам и сзади печеночной артерии. Конечные разветвле­ния этого сплетения вместе с конечными разветвлениями артерии входят в паренхиму печени. Правая половина plexus hepatici дает веточки к желчному пузырю (plexus vesicalis) и вдоль холедоха до duodenum (plexus symp. choledochi). Это последнее сплетение начи­нается позади art. hepaticae dextrae, спускается сначала позади d. hepaticus и потом вдоль d. choledochus, лежа в соединительной ткани adventitiae (рис. 13).

Парасимпатические волокна, исходящие из блуждающего нер­ва, проходят через ganglion coeliacum, вступают в plexus hepaticus, где их нельзя уже отличить от симпатических, и оканчиваются в печени и желчных путях. Они в большом числе разветвляются в паренхиме печени и, по Эйгеру, возбуждают желчеобразование в печеночных клетках. Конечно, не одни нервы возбуждают секре­цию желчи, ибо играют известную роль и химические и гормо­нальные влияния. Часть парасимпатических волокон снабжает желч­ный пузырь и большие желчные протоки и, с одной стороны, под­держивает их тонус, а с другой, — при помощи специфических волокон, вызывает в них мышечные сокращения. Под влиянием этой иннервации находится и лежащий в области фатеровой папиллы жом Одди. Круговые мышечные волокна последнего нахо­дятся в тоническом состоянии под влиянием n. vagi, хотя некото­рые определенные волокна этого нерва могут понижать тонус этого сфинктера, и тогда просвет папиллы открывается (Эйгер). По исследованиям Westphal'я раздражение n. vagi дает сокраще­ние пузыря и холедоха. Легкое раздражение vagi вызывает сокра­щение и уменьшение пузыря, перистальтику верхнего отдела duodeni и усиленное истечение желчи через сфинктер Одди; сильное раздражение vagi дает длительную контрактуру этого сфинктера и повышение давления в пузыре.

Раздражение sympathici вызывает ясную вялость пузыря, а перевязка n, splanchnici — живую перистальтику в области холедоха и сфинктера и понижение тонуса.

Перерезка vagi на шее не оказывала влияния на желчные пути. Перерезка симпатикуса (обоих nn. splanchnici) увеличивала движе­ние желчных путей, ускоряла выделение желчи и понижала тонус.

Перерезка vagi и обоих splanchnici не отражалась на движениях жёлчных путей.

Таким образом, можно думать, что в общем система блуждающего нерва влияет на опорожнение желчных путей и желчного пузыря путем расслабления сфинктеров или повышения мышечных сокращении стенок этих органов.

Рис. 13. Нервная система желчного пузыря и печени; артерии местами удалены

1-A. hepatica. 2. - Plex. hepat. 3 - Plex. gastro-duoden. 4-A. gastro-duodeni. 5-Plex. d. choledochi. 6-Ganglion colli. 7-Duct. cist. 8-Duct. choled. 9-Vena portae.

Что же касается симпатической системы, то она действует ве­роятно, в противоположном смысле и является во всех отношениях антагонистом вагальной системы постольку, поскольку умень­шает секрецию желчи, понижает мышечные сокращения пузыря и замыкает сфинктер Одди.

Анатомически симпатические волокна идут от пограничных стол­бов через nn. splanchnici в ganglion coeliacum и оттуда через ple­xus hepaticus — в печень и желчные пути.

Nervus sympathicus является, кроме того, чувствительным нер­вом для желчного пузыря и протоков. Исходящие отсюда волокна n. sympathici относятся к 10-му грудному сегменту, и болевая про­водимость их соответствует только правой стороне.

Цереброспинальные нервы, снабжающие чувствительными во­локнами брюшную стенку брюшины над областью желчного пу­зыря, соответствуют V—X дорзальным нервам и должны быть поэтому выключаемы при паравертебральной анэстезии. Кроме того, в стенке duodeni, желчного пузыря, особенно у шейки его, а также в стенках крупных желчных протоков заложены скопления авто­номных нервных ганглиозных клеток.