173. Швы на протоке после введения в него т-образного дренажа (Кehr)

зажимая по временам длинное колено дренажа, можно заставить желчь итти в еще большем количестве через короткое. Через 2¹/₂—3 недели я удаляю дренаж. Дренаж протока преследует важ­ные цели. Прежде всего он устраняет инфекцию желчных пу­тей, удаляя инфицированную и иногда токсичную желчь, а во-вторых, поддерживая свищ желчного протока, дает возможность случайно оставшимся в протоках песку и камням выйти впослед­ствии наружу.

Что касается борьбы с инфекцией желчных путей, то дренаж печеночного протока имеет огромное значение, и дренирование при помощи цистостомии не может итти с ним в сравнение. Здесь, думается мне, он всегда сохранит первенствующее значение.

Что же касается до предупреждения рецидивов, то с этой целью дренаж будут применять вероятно только до тех пор, пока не найдут способа с уверенностью определять число камней в пе-ченочно-желчном протоке и внутрипеченочных ходах. Столь на­стойчивый совет Кеhr'а вскрывать и дренировать всегда и при всяких обстоятельствах желчный проток основан исключительно на неуверенности в том, не осталось ли в протоке еще камней. Поэтому, кто боится просмотреть во время операции и оставить камень, тот будет слепо исполнять совет Kehr'a и при вся­кой операции по поводу холелитиаза дренировать печеночный проток.

Что же касается меня, то я, как говорил уже не раз, смотрю на вскрытие желчного протока все-таки как на осложнение при экто-мии, которое вовсе уже не так индиферентно, как описывает это Kehr.

Поэтому, если я в состоянии с большой вероятностью исклю­чить камни в протоках, то холедохотомию не делаю, а предпочи­таю лучше вторую лапаротомию в случае возобновления колик, ибо эта операция, после гладко протекшей эктомии и, особенно больших трудностей не представляет.

Если таким образом в анамнезе больных нет ни малейших подо­зрений на камни в желчном протоке и когда при операции нахо­дим в пузыре одиночные большие камни при нормальном пузыр­ном и совершенно не измененном, на глаз и на ощупь, желчном протоке, — то в этих случаях, по моему мнению, нет настоятельных показаний для вскрытия протока. При мелких, множественных фасеточных камнях или вообще при камнях в пузыре с несомненно расширенным желчным протоком следует вскрыть и проверить его, хотя бы при наружном исследовании камней в нем не опреде­лялось. В этих случаях вероятность камней в печеночно-желчном протоке гораздо больше.

Большое значение имеет дренаж печеночного протока при ре­зекциях и пересадках его в желудочно-кишечный тракт. Этим в значительной степени предохраняется целость шва, наложенного на соустие.

Если к операции не приготовлен почему-либо Т-образный дренаж, то его можно до некоторой степени заменить обыкновенной резиновой трубкой, на конце которой прорезывается сквозное отверстие.

Операции при холангитах и панкреатитах

Вряд ли кто будет оспаривать в настоящее время, что при гнойных и септических холангитах дренаж печеночного протока является единственной и наиболее рациональной операцией. Я думаю что в таких случаях можно смело утверждать, что если дренаж печеночного протока не увенчался успехом, то ничто иное тоже. не спасло бы жизни больного. Несколько иначе приходится смотреть на случаи подострого и рецидивирующего холангита. В этих случаях прежде всего возможно и самопроизвольное (или при по­мощи медикаментов) излечение. Однако, надеяться всегда на бла­гоприятный исход тоже нельзя. Поэтому и здесь целесообразнее) прибегать к операционному вмешательству, которое может со­стоять или в отведении желчи наружу при помощи дренажа пе­ченочного протока, или в образовании соустий между желчным пузырем или желчным протоком с каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта. В этом отношении, т. е. в выборе операции, вопрос нельзя еще считать окончательно решенным, но мне кажется, что операцией выбора должен быть скорее дренаж печеночного протока.

Прежде всего нельзя быть уверенным, что в протоках не оста­лось где-либо еще песка или камней; затем, невыгодно направлять инфицированную и может быть токсичную желчь в кишечник, откуда она отчасти всасывается обратно; наконец при свободной папилле желчь все же будет стремиться итти нормальным путем, и образованное соустие вскоре закроется. Наоборот, при хрониче­ском панкреатите, где всегда может быть некоторое препятствие к оттоку желчи, соустие пузыря с желудочно-кишечным трактом явится более подходящей операцией, так как направлять желчь в обход препятствия и не обладает неприятностями наружного желчного свища. Особенно благоприятны в этом отношении на­блюдения Mayо Robson'a, который на 49 таких операций имел 90% выздоровлений.

Предложение Archibald'a рассекать при хронических пан­креатитах жом Oddi со стороны папиллы не было, насколько мне это известно, испытано на человеке.

Здесь следует еще раз напомнить, что зондирование и особенно бужирование папиллы при индуративных панкреатитах опасно из-за могущих наступить кровотечений. В проходимости папиллы можно убедиться и при помощи Spritzversuch'a, особенно, если вливать через холедох шприцем перекись водорода Н₂О₂, которая, попадая в duodenum, вздувает эту кишку.

Хронический панкреатит бывает часто при холелитиазе и осо­бенно часто при ампулярных камнях в холедохе и обычно проходит после операции на желчных путях.

Хирурги, оперирующие часто холециститы во время приступа, чаще встречаются с острыми формами панкреатита, — геморагическими некрозами поджелудочной железы. Эти формы являются прямым последствием острого воспаления желчных путей, и по­этому при операциях „во время приступа" хирург должен всякий раз искать — нет ли жировых некрозов и геморрагической имбибиции тканей по соседству с pancreas. Если устанавливается заболе­вание pancreatis, то сначала оперируют на желчных путях (делают эктомию, удаляют из протока камни, убеждаются в проходимости папиллы, дренируют гепатикус, стремясь, в общем, создать хороший отток желчи в кишечник), а потом широко вскрывают lig. gastrocolicum, обнажают набухшую железу и дренируют пространство вокруг нее при помощи тампонады по Микуличу. Дренажи и полосы марли, которые нужны были для операции на желчных путях, тоже выводят наружу, но через другой добавочный разрез брюшной стенки. Иногда бросаются в глаза с первого момента вскрытия брюшной полости белые стеариноподобные пятна ("жиро­вые некрозы) на большом сальнике и геморрагическая имбибиция тканей; но если этого не видно, то следует при операциях на желчных путях во время острого приступа в начале операции извлекать сальник и colon transv. и осматривать mesocolon, на котором раньше всего появляются характерные для острого некроза pancreatis изменения.

До операции отличить острый приступ панкреатита от приступа холелитиаза трудно.