Соустие между желчным протоком и кишечником — холедоходуоденостомия

Холедоходуоденостомия сделана Риделем еще в 1888 г., но была популяризирована гораздо позднее Флеркеном, Габерером, Гейровским, Зассе (1913 г.) и другими авторами, кото­рые думали при помощи этой операции совершенно изгнать из практики Кэровский дренаж и вообще дренирование желчного протока наружу. Но сделать этого не удалось. Прежде всего это операция технически не простая и могущая давать серьезные осложнения в виде свищей duodeni и затем, как доказали эта Газеман¹ (Hasemann. Arch. f. Klin Chir. Bd, 126. S. 317.) и Гулеке (Hasemann, Gulecke), через соустие происходит забрасывание кишечного содержимого даже в началь­ные ветви гепатикуса. Я имел раз дуоденальный свищ после этой операции (1931 г.) и с трудом спас больную гастроэнтеростомией. Подобный свищ у Вальцеля окончился смертью. Такие факты, после горячих восхвалений дуодено-холедохостомии (Jurasz, Sasse), охладили пыл поклонников этой операции и позволили отвести ей подобающее место в хирургии желчных путей. Более всего холедохо-дуоденостомия показана в тех случаях желчно­каменной болезни, когда во время операции находят мелкие ка­мешки, песок или замазкоподобные конкременты во внутрипече-ночных протоках; тогда можно рассчитывать, что эти инородные тела будут проходить в кишку, не вызывая приступов колик, через соустие. Вторым моментом, показующим соустие между duodenum и холедохом, являются стриктуры самой дистальной части последнего и уплотнения в головке pancreatis, но здесь при наличии желчного пузыря и проходимости d. cystici приходится иметь еще в виду более простую холецистогастростомию.

Холецистодуоденостомия может быть показана при операциях по поводу рецидивных печеночных колик. Здесь исходят из тео­ретического соображения о причине этих колик на почве спаз­мов жома Oddi.

Соустие накладывают у места перехода супрадуоденальной части холедоха в ретродуоденальную, не отделяя его от кишки. Делают продольный разрез, длиною в 1—1¹/₂ см в холедохе, и сейчас же против него по­перечный в duodenum. Края разрезов сшивают между со­бою узловыми швами в два этажа. Задние швы лучше накладывать, не вскрывая просвета холедоха, если это еще не сделано. Первый ряд швов, если допускает тол­щина стенки холедоха, серо-серозный, второй ряд (глу­бокие швы) проникает всю толщу стенок сливаемых органов (рис. 160). Понятно, что место анастомоза долж­но быть заложено в совер­шенно здоровых участках холедоха и кишки. Валь­цель предлагает заклады­вать в анастомоз коротень­кий дренаж, который выхо­дит потом с испражнениями. При неуверенности в обра­зовании хорошего соустия, к этой операции присоединяют еще дре­наж печеночного или желчного протока в его супрадуоденальной части. После холедоходуоденостомии можно наглухо закрывать брюшную полость, если убеждаются, что через проколы от швов в стенке холедоха не просачивается желчь. В противном случае прибегают к тампонаде.

Реконструктивные операции на печеночном и желчном протоках и пересадка их в кишку или желудок

Эти операции производятся при доброкачественных или злока­чественных сужениях протоков, при нечаянных ранениях их во время операций и по поводу незаживающих желчных свищей.

Пузырные свищи остаются или после холецистостомий, или после самопроизвольного вскрытия эмпием пузыря через брюш­ную стенку. Свищи d. cystici образуются после холецистэктомий, а свищи гепатикуса и холедоха обычно после операций на этих протоках.

Рис. 160. Внутренняя холедоходуоденостомия. Duodenum мобилизирована. Задний шов ана­стомоза уже сделан. Накладывается передний ряд швов через всю толщу стенок. Ch -холедох.

Свищи пузыря отличаются тем, что выделяют слизисто-желчную жидкость, причем характер этой жидкости нередко периодически меняется: при свободном протоке течет желчь, при закрытии cystici — прозрачная слизь. Продолжительное истечение только слизи указывает на постоянную и полную закупорку cystici. В этих случаях зондом, введенным в свищ, в пузыре чаще всего определя­ются камни. Свищи желчного пузыря редко угрожают жизни больных, ибо при них в большинстве случаев в кишечник попадает доста­точное количество желчи. Они могут зажить даже после многоне­дельного существования.

Самым верным оперативным приемом для излечения свища пузыря будет иссечение последнего вместе со свищевым ходом, т. е., с большим или меньшим участком брюшной стенки. При самопроизвольных свищах пузыря можно встретить при эктомии у шейки большие трудности и быть вынужденным закончить опе­рацию при помощи частичного выжигания щейки (mucoclasse).

Свищи после эктомий появляются редко сейчас же после опе­раций, обычно через 6—8 дней, а я наблюдал один раз желчный свищ, открывшийся на 20-й день после эктомии. Причиною неболь­ших и кратковременных истечений желчи из раны может быть ранение небольших желчных ходов в ложе печени после эктомии без зашивания его. Более обильные и длительные желчные свищи объясняются соскальзыванием лигатуры, наложенной на cysticus или прорезыванием ее, а также случайным и незамеченным при операции повреждением холедоха наложенной на него пристеноч­ной лигатурой. Эти свищи опаснее, чем свищи пузырные, ибо ведут к большим и иногда к огромным потерям желчи, которые в свою очередь ведут к опасным для жизни геморрагическим диате­зам, особенно, когда у больных появляется обесцвеченный стул (ахолия). Если желчный свищ после эктомии продолжает выде­лять желчь в течение не менее 6 недель, то уже мало надежды на его самопроизвольное закрытие. Если же к свищу присоеди­няются еще ахолия, повышенная температура и боли, то не нужно медлить с релапаротомией. Самым лучшим способом предупре­ждать образование желчных свищей после эктомий является тща­тельная изолированная перевязка cystici и хорошая перитониза-ция культи его.

Самыми серьезными и опасными являются свищи гепатикуса и холедоха, образующиеся после дренирования их, или после повреждений их во время операций. Если повреждение замечено во время операции, то его, хотя это часто и трудно, надо стараться, исправить сейчас же. Но большею частью повреждения остаются незамеченными, и больные поступают с желчными свищами, оста­вшимися после „какой-то" операции на желчных путях. У меня лично не было пока таких случаев, но со стороны поступало довольно много таких больных и причину для возникновения и существова­ния таких свищей выяснить бывает трудно, если сам оператор не оперировал больного. Приходится добывать историю болезни,

которая, однако, не всегда выясняет, в чем дело. При описываемых свищах больные обычно выделяют всю желчь наружу; вокруг свища сильная экзема, у больных — ахоличный стул. Совершенно ясно, что в таких случаях излечения можно достигнуть, только восстановив нормальный ток желчи в кишечник, какой бы то ни было операцией. Так как причиной постоянного выделения желчи наружу является какое-либо препятствие (камень, стриктура) в протоке дистальнее свищевого отверстия в нем (я скептически отношусь к объяснению препятствия в протоке спазмом сфинктера Одди), то первое, что напрашивается само собою—это устранение препятствия. Если это камень, то устранение его иногда еще воз­можно, но если на месте повреждения имеется стриктура протока, или он был перерезан поперек и потому периферический отрезок его заращен, то получаются нередко непреодолимые препятствия для восстановления проходимости протока, Имея в виду большие рубцовые изменения по соседству с местом ранения протока, в толще lig. hepato-duodenalis, и кровоточивость этих больных.

Реконструктивные операции на печеночно-желчном протоке при свищах те же, к которым мы прибегаем при ново­образованиях его: 1) резекция стриктуры или опухоли с после­дующим сшиванием концов отрезков, 2) пересадка центрального конца протока в желудок или duodenum и 3) пластическое за­крытие дефекта протока или пластическое новообразование послед­него. Наконец, имеется еще два предложения: 1) соединять со-устием наружное отверстие желчного свища с кишкой (fistula ,duodeno-stomia) и 2) образовав на брюшной стенке еще кишеч­ный свищ, соединять отверстия обоих свищей над брюшной стен­кой при помощи дренажной трубки.

Боковой анастомоз между протоком выше препятствия в нем с duodenum возможно сделать только при очень расширенном. холедохе и значительной мобилизации duodeni, поэтому гораздо чаще применяют конечный анастомоз, т. е. вшивают центральный отрезок протока в боковую стенку duodeni.

Для наложения этого анастомоза Kehr вскрывает поперечным разрезом duodenum, а затем несколько выше этого разреза делает очень маленький второй, в той части кишки, которая лучше всего прилаживается к центральному отрезку желчного (или печеночного) протока. Захваченный ниткой проток протягивается через мень­шее отверстие в полость кишки и здесь вшивается несколькими кэтгутовыми швами, как это принято делать напр, при пересадке в кишку мочеточника. Затем зашивается и поперечный разрез в duodenum. Конечно и здесь полезно прикрыть сальником, как анастомоз, так и зашитый в кишке разрез (161 и 162).

По литературным данным, пересадки печеночно-желчного протока большею частью удаются технически, но обладают в несколько большей степени тем же недостатком, что и соустия между кишеч­ником и желчным пузырем—опасностью восходящей инфекции желчных путей. Кроме того, вновь образованное отверстие при соустии, даже широкое, впоследствии сильно суживается и может стянуться рубцом (Rosenberger). Башкиров наблюдал значительные сужения у соустия при пересадках у собак желчного протока в duodenum и находил желчь всегда инфицированной бациллами из кишечника. Я уверен, что ничего другого нельзя и ожидать от этих операций, особенно после конечных пересадок желчного про­тока в кишку.¹ (См. работу Coffey-Journ. Amer. Med. Assoc. 1911. Feb. Refer. Jahrb. Urol. 1911. S. 134.)

В этом отношении я усматриваю полную аналогию с пересад­ками мочеточников, куда бы их ни делали, кроме неинфицированного мочевого пузыря: всегда в конце-концов наступает некоторое рубцовое сужение на месте соустия, застой мочи по мочеточ­нику и вслед затем восходящая инфекция.

Рис. 161. Пересадка резе­цированного печеночно-желчного протока в duo­denum (Кеhr).

Рис. 162. Конечный акт пересадки печеночно-желчного протока в duodenum (Кеhr).

Рис. 163. Резекция печеночно-желчного про­тока с трансдуоденаль­ным дренажем по Voelcker'y (Kehr).

Печеночно-желчный проток еще в худших условиях, чем мочеточник, потому что он гораздо короче и имеет слабую мускулатуру. Поэтому, как пиэлит и пиэлонефрит почти всегда осложняют пересадки мочеточников, так и холангит и абсцессы печени являются не столь редкими последствиями пересадок в кишку печеночно-желчного протока. Нет надобности, чтобы эти осложнения наступали вскоре после операции, которая в первое время дает иногда даже значительное улучшение, если оперировали при явлениях острого холангита и непроходимости. Но потом могут развиться постепенно явле­ния хронического холангита, сепсиса или абсцесса печени и тянутся иногда с перерывами очень долго. Так у Kehr'a, напр., погиб через 2¹/₂ года после пересадки d. hepatici в duodenum больной от абс­цесса печени.

В виду этого на всякие соустия между желчными путями и желу-дочнокишечным трактом можно решаться, по моему мнению, только тогда, когда больше ничем иным нельзя помочь больному. Эти операции показаны почти исключительно при раковых опухолях. желчных путей, pancreatis, не могущих зажить свищах и при ки­стах choledochi и в сущности никогда бы не должны были приме­няться при холелитиазе. Действительно, как видно из литературы, большинство пересадок и соустий печеночно-желчного протока было произведено после нечаянных ранений последнего при предше­ствовавших операциях. Случаи операций по поводу врожденных сужений или стриктур воспалительного происхождения уже го­раздо реже. При значительных расширениях желчного протока (кистах его) соединение его с двенадцатиперстной кишкой при помощи соустия является, как было сказано выше, наиболее целе­сообразной операцией.