Синтетичні замісники морфіну

Тримеперидин має сильну анальгезуючу активність, за впливом на ЦНС близький до морфіну, але менше пригнічує дихальний центр, менше збуджує центр блукаючого нерва і блювотний центр. Справляє помірну спазмолітичну дію на непосмуговані м'язи внутрішніх органів, але підвищує тонус і посилює скорочення міометрію. Малотоксичний для дітей ранього віку, безпечний для вагітних жінок, оскільки майже не проникає крізь пла­центарний бар'єр.

-41 -

Ефективний при больових синдромах, пов'язаних зі спазмом непос-мугованих м'язів внутрішніх органів і кровоносних судин (кишкова, нирко­ва, печінкова кольки та інші).

Фентаніл чинить сильну, швидку, анальгезуючу (перевищує морфін у 200 разів, промедол - у 500 разів), але короткочасну дію. Застосовують для нейролептанальгезії у поєднанні з нейролептиками. Може бути використа­ний для зняття гострого болю при інфаркті міокарда, ниркових та кишкових кольках. Раціонально вводити фентаніл під контролем антагоніста (налок-сону, налорфіну), що усуває побічні ефекти анальгетика.

Дименоксадолу г/х має анальгезуючу і протикашльову активність, чинить протизапальну дію. Як анальгетик слабкіший ніж морфін і проме­дол, але менше пригнічує дихання, не підвищує тонус блукаючого нерва, володіє спазмолітичною і холінолітичною дією. Застосовують як анальге-зуючий та протикашльовий засіб. Призначують також хворим бронхіаль­ною астмою, виразковою хворобою шлунка і 12 - палої кишки. Можливий розвиток звикання і пристрасті.

Шритрамід - швидкодіючий сильний НА, сильніший за морфін у 4" рази, промедол - у 5 разів. По широті терапевтичної дії перевищує промедол у 3 рази.

Пригнічуюча дія на дихальний центр незначна, на гемодинамічні по­казники не впливає в терапевтичних дозах. Анальгезуючий ефект настає через 30-45 хвилин, продовжується 3-6 годин.

Тітідин чинить сильну і швидку дію. Застосовується в тих випадках, що і морфін.

Пеюпазоцин (діє переважно на к-рецептори) - один серед багатьох препаратів з меншою здатністю викликати наркоманію, ніж морфін та інші НА. У нього менш побічних ефектів у порівнянні з морфіном. Препарат менш пригнічує дихання, не впливає на моторну функцію ШКТ, органи ви­ділення, симпато-адреналову систему. Застосовують, головним чином, за тими ж показаннями, що і морфін. Також використовують для знеболюван­ня пологів (слабке проникнення крізь плаценту), дітям від 1 року.

Буторфанол володіє властивостями агоніста-антагоніста опіатних рецепторів. За виразністю анальгетичного ефекту сильніше у 3-5 разів, ніж морфін.

Трамадол - похідне фенатрену, володіє більш слабкою (у 5-10 разів) анальгетичною дією у порівнянні з морфіном. Забезпечує тривалий (до 9 годин) ефект. У терапевтичній дозі не пригнічує дихання, не має негативно­го впливу на кровообіг.

Бупреиорфін володіє високою спорідненістю до опіоідних рецеп­торів, має високий афінітет до ц,- та к- опіатних рецепторів, активніший морфіну у 20-30 разів, дія триваліша. Не пригнічує дихальний центр. Мен­ше викликає звикання і лікарську залежність.

Налорфін за хімічною будовою близький до морфіну і відрізняється лише наявністю алільного залишку замість метального при атомі азоту пі-перединового кільця. Є специфічним антагоністом морфіну. Знімає пригні­чення дихання, зниження артеріального тиску, аритмії серця та інші зміни в діяльності організму, викликані морфіном. Ефективність налорфіну при от­руєннях наркотичними анальгетиками пояснюють тим, що він є конкурен­тним антагоністом і зв'язується в організмі з ошатними рецепторами. Зв'я­зуючись з ними, він перешкоджає їх взаємодії з наркотичними ана­льгетиками: виступає в ролі "хибного" агоніста. Налорфіну притаманна по-

мірна анальгезуюча дія, але його неможливо використовувати з цією метою, тому що він може викликати психічне збудження, тривалі галюцинації.

Налоксон є "чистим" опіатним антагоністом конкурентного типу. По­збавлений морфіноподібної активності. Застосовується при гострих інток-сикаціях наркотичними анальгетиками, а також при алкогольній комі та рі­зних видах шоку (це пов'язано зі здатністю налоксону зменшувати гіпотен­зію). Діє короткочасно, тому не використовується для терапії наркомати.

Відомі в наш час НА є лікарськими засобами для боротьби з сильним бо­лем. Усі вони мають серйозні побічні ефекти, через що жоден препарат не задовольняє клінічну медицину. Дуже актуальною в наш час залишається проблема синтезу, так званих "великих" анальгетиків, котрі б не викликали наркоманії, звикання.

-43-

Перелік препаратів

НЕНАРКОТИЧШ АНАЛЬГЕТИКИ (ННА)

Ненаркотичні ("слабкі", "малі") анальгетики - це препарати, які викли­кають помірний анальгезуючий ефект (ННА).

Фармакомаркетинг

Класифікація і препарати

Механізм дії

Анальгетики-антипіретики і спазмоанальгетики анальгетичну дію виявляють за рахунок пригнічення синтезу простагландинів (ПГ) у місці за­палення та ЦНС, що веде до зменшення сенсибілізації ноцицепторів до дії альгогенів, порушення сприйняття болю і відповідних реакцій на неї, змен­шення механічного стискання рецепторних закінчень, так як ненаркотичні анальгетики здійснюють усунення запального набряку. Інгібуючи фермент простагландинсинтетазу, ННА викликають зниження порогу синаптичної передачі ноцицептивних імпульсів до ЦНС. Парацетамол майже не впливає на периферичну простагландинсинтетазу, але пригнічує дію ферменту в центральній нервовій системі.

Поряд з периферичною дією ненаркотичні анальгетики виявляють центральний ефект: блокують дію простагландинів у ЦНС і знижують збудливість больових центрів.

• 44 -

Жарознижуюча дія ННА пов'язана зі зменшенням пірогенної дії ПГ на центр терморегуляції та збільшенням процессу тепловіддачі.

Неопклдні ННА впливають на дофамінові, норадреналінові і серо-тонінові рецептори в ЦНС, зменшують їх чутливість до специфічних медіаторів і запобігають, тим самим, проведенню больового імпульсу.

Фармакодинаміка

Ненаркотичні анальгетики виявляють такі ефекти:

• Анальгезуючий (усі ННА);

• Жарознижуючий (усі, крім нефопаму та спазмовералгіну НЕО);

• Протизапальний (усі, крім нефопаму, парацетамолу, спазмовералгіну НЕО);

• Седативний (седалгін, пенталгін, темпалгін, спазмовералгін НЕО);

• Спазмолітичний (циклопар, реналган, баралгін, новіган, андипал, спаз­мовералгін НЕО, кеторолак);

• Протиалергійний, помірний бронхолітичний (антикатарал Едиген, гри-поцид).

-46-

Таблиця 6 Порівняльна характеристика наркотичних і ненаркотичних анальге- тиків

Показання до застосування та взаємозамінність

Біль, що не загрожує життю (головний, зубний, суглобний, ін.) - усі ННА, крім андипалу, спазмовералгіну НЕО.

Лихоманка - усі ННА, крім нефопаму, циклопару, баралгіну, новіга-ну, андипалу, спазмовералгіну НЕО.

Невралгія - усі ННА, крім нефопаму, циклопару, баралгіну, новігану, андипалу, спазмовералгіну НЕО, грипоциду.

Коліки - циклопар, реналган, баралгін, новіган, андипал, спазмовера-лгін НЕО.

Спазми коронарних судин та судин мозку - реналган, баралгін, ан­дипал;

Мігрень - антикатарал Едиген, продеїн, аскофен, аскопар, томапірин, седалгін, пенталгін, спазмовералгін НЕО.

Альгодисменорея - антикатарал Едиген, реналган, аскопар, томапі­рин, новіган, спазмовералгіну НЕО.

Післяпологовий та післяопераційний період - реналган, продеїн, не-фопам, кеторолак.

ОВРЗ, набряк слизової носа, алергічний риніт, ринофарингіт - гри-поцид, антикатарал Едиген, неоанапірин.

Побічні ефекти

Алергічні реакції (усі ННА).

Диспепсичні розлади (усі, крім спазмовералгіну НЕО).

Ульцерогенна дія (кеторолак, аскофен, аскопар, томапірин, седалгін), Пригнічення кровотворення (усі, крім нефопаму, кеторолаку, спазмоверал­гіну НЕО).

Утворення метгемоглобіну (парацетамол, аскофен, паравіт, аскопар, томапірин, цитрамон, цитропак, брустан, пенталгін, циклопар).

Зниження зсідання крові (кеторолак, аскофен, цитропак, седалгін).

Судоми, тахікардія (нефопам).

-46-

Сонливість, неспокій, головний біль, набряки, біль у місці ін'єкцій (кеторолак).

БА, дихальна недостатність, гостра алкогольна інтоксикація, череп­но-мозкова травма (продеїн).

Протипоказання

Підвищена чутливість до похідних піразолону (метамізол натрію), гранулоцитопенія, ішемічна хвороба серця, тахіаритмія, колапс, декомпен­сована серцева недостатність, глаукома, гіпертрофія присечника.

Парацетамол, грипоцид не використовують при значних порушен­нях функції печінки або нирок, при дефіциті ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, при захворюваннях крові та дітям до 3-х місяців.

Застосування кеторолаку протипоказано при ерозивно-виразкових ураженнях шлунка і кишок, порушеннях функції нирок, дітям віком до 16 років, вагітності, лактації, "аспіриновій" астмі.

Антикатарал Едіїген не використовують дітям до 6 років.

Грипоцид - при аденомі передміхурової залози, при вагітності, лак­тації, дітям до 7 років.

Фармакобезпека

Одночасне вживання парацетамолу з барбітуратами, протисудом-ними, рифампіцином, алкоголем та іншими парацетамолвмісними препара­тами посилює гепатотоксичну дію парацетамолу.

Нефопам несумісний з інгібіторами МАО; на фоні лікування ним сеча набуває рожевого кольору.

Кеторолак, нефопам, продеїн не слід призначати людям, що ке­рують автомобілем або займаються іншою діяльністю, яка потребує підви­щеної уваги та психомоторних реакцій.

Продеїн призначають тільки дорослим.

Антикатарал Едигеп не слід призначати з гіпотензивними препара­тами.

Анальгетики-антипіретики з обережністю призначають при вагітності (особливо в І триместр і в останні 6 тижнів), лактації, похилим пацієнтам, пацієнтам з виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки в анамнезі.

Після їди приймають парацетамол, а також комбіновані препарати на його основі, неоанапірин. Метамізол натрію приймають незалежно від приймання їжи.

Порівняльна характеристика препаратів

Анальгет містить парацетамол, пропіфеназон, кофеїн. Вдало підібраний склад препарату (без метамізолу натрію) забезпечує швидкий та довготривалий (до 4-6 годин) знеболювальний ефект за рахунок взаємопосилюючої дії його компонентів. Препарат можна застосовувати хворим, яким протипоказана ацетилсаліцилова кислота та комбіновані пре­парати, до складу яких вона входить.

Грипоцид - комбінований препарат, що містить парацетамол, ко­феїн, хлорфеніраміну малеат та аскорбінову кислоту. Така комбінація за­безпечує швидке зняття симптомів гострих респіраторних вірусних та про­студних захворювань, які супроводжуються лихоманкою, головним болем, набряком слизової оболонки носа, свербінням в очах і носі.

-47-

Нефопам не виявляє протизапальної та жарознижуючої дії, не впли­ває на систему зсідання крові, не викликає подразнення слизової оболонки шлунка. Ефективний для знеболення пологів.

Парацетамол за ефективністю приблизно відповідає кислоті аце­тилсаліциловій. Основний недолік парацетамолу — невелика терапевтична широта. Токсичні дози перевищують максимальні терапевтичні дози всього в 2-3 рази.

Антикатарал Едиген - комбінований засіб у вигляді грануляту, що містить парацетамол, фенілефрин та хлорфенірамін. Чинить анальгетичну, жарознижуючу, антигістамінну та антиконгістивну дії. Ефеїсгивний при грипі, ОВРЗ, больовому синдромі різного генезу.

Кеторолак застосовується при травмах, в післяопераційному періоді, при болях у онкологічних хворих. Тривалість курсу застосування не більше 7 днів.

Метамізол натрію володіє виразною анальгезуючою, жарозни­жуючою і помірною протизапальною активністю.

Неоанапірин - вдала комбінація двох синергістів (ацетилсаліцилова кислота та етоксибензамід) з кофеїном. Знеболювальна дія етоксибензаміду в 1,6 раза сильніша, ніж ацетилсаліцилової кислоти, але він викликає менше побічних реакцій. Кофеїн посилює знеболювальний ефект препарату.

Темпалгін - комбінований анальгетик, до складу якого входять анальгін і транквілізатор темпідон. Препарат виявляє в декілька раз більш сильний і в 1,3-1,5 раз більш тривалий знеболюючий ефект, ніж анальгін, який самостійно застосовується в таких же дозах.

Баралгін, реналган - комбіновані препарати, до складу яких входять: метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, феніверинію бромід. Виклика­ють розслаблення гладких м'язів за рахунок прямої міотропної і холінолітичної дії.

Седалгін - комбінований препарат, до складу якого входять: кодеїну фосфат, кофеїн, фенацетин, ацетилсаліцилова кислота, фенобарбітал. Пре­парат володіє виразними знеболюючим та седативним ефектами.

Паравіт - комбінований препарат, до складу якого входять: параце­тамол, аскорбінова кислота.

Пенталгін - комбінований препарат, до складу якого входять: ме­тамізол натрію, амінофеназол, кодеїну фосфат, кофеїн, фенобарбітал.

Продеїн - комбінований препарат, що містить парацетамол та кодеїн, ефективний при вираженому больовому синдромі, який не усувається вжи­ванням ацетилсаліцилової кислоти або парацетамолу. Застосовується тільки у дорослих.

Аскофен, аскопар, томапірин, цитрамон, цитропак - комбіновані препарати, які містять: ацетилсаліцилову кислоту, кофеїн, парацетамол.

-48-

Перелік препаратів

НЕСТЕРОЇДШ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ЗАСОБИ (ШІЗЗ)

НПЗЗ відзначаються протизапальною, анальгезуючою та жа­ рознижувальною дією. Усі препарати характеризуються неспецифічністю дії, тобто протизапальний ефект виражений при запаленні будь-якого генезу і локалізації процесу. Фармакомаркетинг

-49-

Класифікація та препарати

♦ Селективні інгібітори ЦОГ-2; • Високоселективні інгібітори ЦОГ-2

Механізм дії

Основним механізмом протизапальної дії НПЗЗ є пригнічення синте­зу простагландинів (ПГ), зумовлене блокадою ферменту циклооксигенази (ЦОГ) - ключового ферменту їх синтезу з арахідонової кислоти. В осередку запалення під дією різних травмуючих чинників активується фосфоліпаза Аг, під впливом якої із фосфоліпідів клітинних мембран звільнюється арахі­донова кислота (рис. 8).

Існує 2 ізоферменти ЦОГ, які блокуються НПЗЗ. Перший, ізофер­мент - ЦОГ-1 контролює синтез ПГ у фізіологічних умовах, які регулюють цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, функцію тром­боцитів і кровообіг у нирках. Другий, ізофермент - ЦОГ-2 бере участь у си­нтезі ПГ, що викликають запалення. У нормальних умовах ЦОГ-2 відсутня і утворюється під дією деяких тканинних факторів, що спричиняють запаль­ну реакцію. Таким чином, протизапальна дія НПЗЗ зумовлена пригніченням ЦОГ-2, а побічні реакції -ЦОГ-1.

-50-і

Першим високоселективним специфічним інгібітором ЦОГ-2 є целе-коксиб (целебрекс). Він має дуже низьку спорідненість з ЦОГ-1, тому не впливає на синтез тих ПГ, які відповідають за фізіологічні процеси у слизо­вій оболонці шлунка, кишечника, та на процес агрегації тромбоцитів.

Пригнічення НПЗЗ ексудативної фази запалення є наслідком зни­ження активності медіаторів запалення - простагландинів, брадикініну, гіс­таміну, серотоніну, що веде до зменшення проникності судинної стінки. Вони пригнічують окисне фосфорилування, що порушує синтез глікозамі-ногліканів, а це гальмує процеси проліферації, пригнічується розвиток фіб-риноїдної фази ревматичного запалення.

НПЗЗ гальмують вільнорадикальні реакції, пригнічуючи цим актив­ність вільних радикалів кисню, які ушкоджують клітинні мембрани у місці запалення і сприяють його розповсюдженню.

Протигіалуронідазна активність НПЗЗ сприяє зменшенню проникно­сті судин і клітинних мембран при запаленні.

НПЗЗ блокують утворення АТФ і цим зменшують забезпечення ене­ргією запальної реакції.

Механізм анальгезуючої дії НПЗЗ полягає у зменшенні сенсибілізу­ючого впливу ПГ на закінчення чутливих нервів і підвищенні порогу збуд­ливості таламуса. Зниження під впливом НПЗЗ інтенсивності запальної ре­акції, набряку тканин супроводжується зменшенням больових відчуттів.

Жарознижувальна дія НПЗЗ розвивається внаслідок пригнічення збудливісти теплорегулюючого центру проміжного мозку та збільшення тепловіддачі через розширення судин шкіри і посилення потовиділення. Ефект відбувається виключно в умовах гіпертемії.

Нанесення мазі, що містить метилсаліцилат (бен-гей), на уражені ар­тритом суглоби, призводить до значного зменшення напруження періарти-кулярних м'язів. Зменшення вираженості спазму м'язів та болю зумовлено також зігрівальним ефектом. Місцеве застосування препарату збільшує кровообіг у тканинах внаслідок розширення капілярів, сприяє виведенню з них біологічно активних речовин з подразнювальною дією (молочна кисло­та), зменшенню вираженості спазму м'язів та збільшенню об'єму рухів у суглобах.

Фармакодинаміка

Препарати цієї групи, на відміну від наркотичних анальгетиків, вияв­ляють протизапальну і жарознижуючу дію. Бен-гей володіє відволікальною, анальгезуючою та розігрівальною дією.

Вони володіють протизапальним, жарознижуючим, анальгезуючим (усі НПЗЗ, крім бен-гею), антиагрегантним ефектами (ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, неоанапірин, кетопрофен, диклофенак натрію, ніфлумова к-та, індометацин, артротек, анапірин). Десенсибілізуюча дія ха­рактерна для індометацину, диклофенаку натрію, ацетилсаліцилової кисло­ти.

Основні показання до застосування та

взаємозамінність

1. Запальні захворювання сполучної тканини - усі НПЗЗ, крім копаци-лу, бен-гею.

-51 -

2. Міалтії, радикуліт, бурсит - усі НПЗЗ, крім етодолаку, набуметону, диклокаїну, целекоксибу.

3. Головний біль - ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, ме-фенамова к-та, копацил.

4. Післяопераційний больовий синдром - диклофенак натрію (дикло-фенак ретард), гіапрофенова к-та, ніфлумова к-та, клофезон, німесулід (ме­сулід), етодолак.

5. Болі при травматичних ушкодженнях - диклофенак натрію (дикло­фенак ретард), ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кетопрофен, піроксикам, ніфлумова к-та, індометацин (індометацинова мазь), етодолак.

6. Артрити - целекоксиб (целебрекс), всі, крім ацетилсаліцилової кис­лоти, ацетилсшііцилату лізину.

7. Остеоартроз - диклофенак натрію (диклофенак ретард), мелоксикам, клофезон, німесулід (месулід), етодолак, індометацин (індометацинова мазь).

8. Гіпертермія - ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, мефе-намова та ніфлумова к-та, німесулід (месулід), копацил.

9. Тромбофлебіт - ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кето­профен, фенілбутазон, індометацин (індометацинова мазь).

10. Гіперкоагуляційний синдром, профілактика тромбозів - ацетилсалі­цилова к-та, ацетилсаліцилат лізину.

11. Подагра - кетопрофен, диклофенак натрію (диклофенак ретард), ін­дометацин (індометацинова мазь), ібупрофен, піроксикам, ніфлумова к-та, фенілбутазон, клофезон, реопірин.

12. Гломерулонефрит - індометацин.

13. Невралгія, біль при ревматоїдних ураженнях м'яких тканин - дикло­фенак натрію (диклофенак ретард), індометацин (індометацинова мазь).

14. Анкіліруючий спондилоартрит - індометацин (індометацинова мазь).

15. Дисменорея - німесулід (месулід), диклофенак (диклофенак-ретард).

16. Тендовагініт - індометацин (індометацинова мазь).

17. Артралгії, міалтії запального генезу, скутість у суглобах, біль у попе­реково-крижовому відділі хребта, спричиненого розтягненням - бен-гей.

18. Усування м'язової напруги перед та після спортивних змагань, за­безпечення комфортності тренування - бен-гей.

ч

Побічні ефекти

Усі НПЗЗ викликають ульцерогенний ефект (значно менший у мело-ксикаму, набуметону, німесуліду (месулід)), алергічні реакції, підвищення кровоточивості. В дослідженні CLASS целекоксиб (целебрекс) в дозах, що перевищували в 4 рази для остеоартрозу та у 2 рази для ревматоїдного арт­риту терапевтичної дози продемонстрував значно меншу кількість усклад­нень з боку шлунково-кишкового тракту в порівнянні з традиційними НПЗЗ.

Лейкопенію - диклофенак натрію, мелоксикам, піроксикам, індоме­тацин, целекоксиб.

-52-

Бронхоспазм - ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кетоп-рофен, клофезон.

Затримка діурезу, диспепсичні розлади, головний біль, запаморочен­ня, шум у вухах - усі НІТЗЗ.

Підвищення AT, тахікардія - целекоксиб.

Місцеве подразнення шкіри, алергічні реакції - бен-гей.

Протипоказання

Знижене зсідання крові, хвороби шлунка, нирок, крові, печінки, але­ргічні реакції.

НПЗЗ, протипоказані дітям: диклофенак (до 6 років), ніфлумова к-та (до 13 років), піроксикам, індометацин, етодолак (до 14 років), мелоксикам (до 15 років.), целекоксиб (до 18 років).

Протипоказання бен-гею - рани, подразнення шкіри у місці нанесен­ня препарату, підвищена чутливість до його компонентів, вік до 12 років.

Фармакобезпека

НПЗЗ зменшують фармакологічну дію діуретиків та підвищують дію антикоагулянтів непрямої дії і похідних сульфанілсечовини та інсуліну.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб (целебрекс), мелоксикам) пригнічують синтез ПГ переважно у місці запалення, тому значно менше, ніж інші НПЗЗ, ушкоджують ШКТ, впливають на нирки та агрегацію тром­боцитів.

Саліцилати знижують алергічні реакції, запобігаючи виділенню гіс­таміну. Із-за тяжких побічних ефектів саліцилової кислоти у багатьох краї­нах світу їх заборонено виробляти, ввозити і застосовувати. У вагітних жінок саліцилати можуть спричинити затримку пологів, викликати судинні захворювання легень плода та призводити до мутагенного ефекту.

При використанні целекоксибу у пацієнтів похилого віку, хворих з легкою або помірною нирковою або серцевою недостатністю лікування треба починати з малих доз.

Бутадіон несумісний з глюкокортикоїдами.

Індометацин знижує ефекти Р-адреноблокаторів.

Мазь індометацинову слід наносити тільки на непошкоджені ділянки шкіри, запобігаючи її потрапляння на слизові оболонки.

Не слід використовувати бен-гей разом зі зігрівальними компресами. Слід уникати потрапляння препарату в очі та на слизові оболонки.

Мелоксикам не поєднують з циклоспорином, метотрексатом.

Після іди призначають ацетилсаліцилову кислоту, кетопрофен, дик­лофенак натрію, тіапрофенову кислоту, ніфлумову кислоту, мефенамову кислоту, фенілбутазон, артротек, етодолак, під час їди - мелоксикам, німе-сулід (месулід).

•63-

Порівняльна характеристика препаратів