Некоторые аспекты эвтаназии как моральная

проблема медицинской деятельности¹⁰

Клюев А.Г.

Появление на свет младенца редко обходится в наше время без медицинской помощи. Новый человек, обретая жизнь, со временем сможет выбирать как проявить себя в этом мире, а может быть и как умереть. Однако, если сама жизнь не была результатом его свободного выбора должны ли врачи ассистировать его уходу из жизни, что обычно называется активной эвтаназией. К последней часто относят всякое действие врача, направленное на прерывание жизни больного, т.е. отключение аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма или освобождение его от предсмертной боли и страданий посредствам летальной инъекции. Существует также понятие пассивной эвтаназии как некоторого бездействия или прекращение основного лечения безнадежно больного или дефективного новорожденного. Автор статьи предлагает остановиться только на некоторых аспектах активной эвтаназии, а именно на тех, которые так или иначе связаны с просьбой пациента, полностью осознающего происходящее.

Должен ли врач исполнить такую просьбу пациента? На мой взгляд, наиболее правильно отвечает на этот вопрос специалист по медицинской этике А.Иванюшкин, обращающийся к высочайшей нравственной мудрости клятвы Гиппократа, ставящей свое veto на подобную практику, "как бы опережающе предвидя неизбежные противоречия, с которыми столкнутся люди, если допустят введение активной эвтаназии". Что же это за противоречия и актуально ли такое veto в настоящее время? Думаю, что для решения назревших вопросов необходимо обратиться к основаниям морального запрета у самого Гиппократа.

Согласно различным этическим теориям, моральные запреты и разрешения каких-либо дей­ствий покоятся на определенном ocновании. Так, некоторые античные теории рассматривали это основание как внутреннюю установку человека в стремлении к удовольствию, радости и счастью. Они, беря свое начало в учениях Аристотеля, Эпикура, Ористина простираются и к нашему времени в трудах Л.Феербаха и Д.С.Милля. Одно из направлений этого учения состоит в том, что мораль есть продукт общественного договора лю­дей, способствующий, по мнению знаменитого философа нового времени Т.Гобсса, их самосохранению. Эта концепция альтруизма получила также свое обоснование в современных теориях Ч.Дарвина, К.Лоренца, В.Эфроимсона и других авторов, утверждающих, что мораль есть продукт биологической эволюции человека.

Приведенным здесь эмпирическим теориям противостоят учения Платона, Августина, И.Канта, М.Гартмана и многих других, считающих, что эмпирическое понимание природы морали невозможно. Этические ценности происходят из божественного разума, являются сущностями особого мира или предстают для человека, не познаваемыми по природе "вещами в себе'', но так или иначе они являются достоянием человеческого разума, невыводимым из него самого. Отдельно стоит выделить космологические теории, к которым на взгляд автора можно отнести учение Гиппократа.

Традиции космологических воззрений на мир берут начало со времен предфилософии (Гомер, Гесиод, Веды), а их философское обоснование намечается в античной диалектике Гераклита (ок. 544-483 гг. до н.э.). В его учении основой всего мироздания является пульсирующий огонь, творящий различные вещи, согласно с необходимостью, называемой им "Логосом". Такие вещи, по мнению Демокрита (ок. 460-370 гг. до н. э.), бывшего современником Гиппократа, с трудом выделяемых теперь исследователями из общей массы работ последователей его школы, также отражены эти воззрения. Трактат "О седьмицах" повествует, что атомы, составляя 7 небесных сфер, природу, животных, растения, по подобию всего макрокосмоса находятся в постоянном движении, исполняя предопределенную им судьбу. Она неведома ни сами атомам, ни их созданиям. Однако человек, обладая этим знанием,

должен заботиться о правильном сочетании элементов в своей душе, которая составлена ими по образцу вселенной, в соответствии со свойствами ее планет, из 7 различных частей. Здоровье здесь выступает как некая гармония элементов души человека, свойственная всему мирозданию.

Стоит отметить, что этот принцип подобия микро- и макрокосмоса, напоминающий учение о монадах Г.Лейбница, в эпоху Ренессанса отстаивал среди ученых коллег известный врач Парацельс, так и непонятый своими современниками, а позднее обвиненный ими в пантеизме и связи с демонами. Возможно, что в этом сыграло роль древнее учение о вмешательстве человеческого разума в тайные законы бытия и его влиянии на состояние души больного человека, который oказался не слишком радив в разумном сочетании ее элементов. Согласно учению Гиппократа, основные причины болезней следует искать в собственных поступках пациента, ибо факторы извне оказывают лишь стимулирующее влияние на развитие или прекращение заболевания. "Люди умирают от приключающихся с ними напастей по собственной вине, и впрямь сами себе причиняя страдания". Думается, что профессио­нальная этика гиппократовской медицины зарождается из двух, на первый взгляд, противоречивых принципов: предустановленной гармонии всего сущего и возможности человека своей волей нарушать этот установленный поря­док мироздания. Подобная позиция характерна и для античного учения пифагорейцев, а позднее получила, свое развитие в современных работах В.Вернадского и Т. де Шардена.

Предустановленная гармония невидимых атомов порождает жизнь, и задачей античного врача становится помощь в разумном поддержании в человеке этой гармонии и, следовательно, и жизни. Неудивительно, что клятва Гиппократа гласит: "Я не дам никому пpоcимого у меня смертельного средства и не покажу пути дли подобного замысла". С целями профессии врача несовместимы действие, направленное на умерщвление человека, возможность стать соучастником убийства, нанося жертве "смертельного средства" непоправимый вред. В противоположность этому в медицинской деятельности преобладает принцип non nocere, непричинения вреда человеку. Однако человек может стремиться обрести собственную смерть, которая как цель будет являться для него благом. А желающие находились и в те времена. Так, Гесегий (320-280 гг. до н. э.) проповедовал учение киренаиков о том, что высшую цель жизни составляет наслаждение, но неудовольствия и страдания жизни так или иначе сопровождают его. Высшая цель оказывается недостижимой, а потому остается только умереть. "Говорят, что после лекций Гесегия. — пишет А.Н.Чанышев — многие тут же кончали самоубийством. У врача могли просить какой-либо яд в надежде, что его действие будет направлено на благо обратившегося, ибо жизнь последнего не могла удовлетворить предъявляемых к ней требований.

Часто жизнь, полная страданий, особенно страданий неизлечимой болезни, может показаться до такой степени невыносимой, что cмерть по срав­нению с ней покажется благом. Но могла ли смерть другого человека во времена Гиппократа быть также благом и для врача? Аристотель пишет, что благо для всех различно: одно благо для врачевания, другое для военачалия и точно так же для остального". Человек свободен выбирать ту или иную цель в cвoей жизни, кем ему стать, но его свобода в этом мире поставлена в зависимость от данного ему рождением протекания различных психичecких и физиологических процессов. На мой взгляд, их гармоничное единство дает возможность развития сознания, и в том числе осознания себя свободным. А при функциональных нарушениях этих процессов свобода человека становится ограниченной, наступает болезнь. Врач, способствуя выздоровлению пациента, служит не только установленным природой и космосом гармонии, но и его индивидуальной свободе.

Средства, которыми располагает врач, порой бессильны перед надвигаюшейся на человека смертью, поэтому они не всегда снимают ограничения с индивидуальной свободы, что выражается для пациента не столько в физической боли, обычно снимаемой медикаментозными средствами, сколько в переживании болезни или страдании. Но если из-за них субъект отрицает предустановленную гармонию жизни, дающую возможность проявления его индивидуального дознания и свободы, то какую роль в этом должна играть медицина? Ее цели отличны от устремлений подобного пациента. Совершая действие, направленное на прерывание человеческой жизни, врач не по назначению использует медицинское искусство, так как служение основанию жизни и индивидуальной свободе есть профессиональная обязанность врача, отраженная, не только в клятве Гиппократа, но и, как отмечал известный историк медицины М.П.Мультановский, в более ранних источниках Египта и Индии.

Безусловно, можно возразить: какой смысл продлевать не всегда полностью облегчаемые страдания практически обреченного на смерть человека ради какой-то, абстрактно выделенной в "доисторические" времена гармонии мироздания? Различные средства врача и в то время содержали в себе многие яды, которые вполне могли бы быть использованы для исполнения, так сказать, последней воли умирающего. Да и медицина в своей основе, на взгляд автора, является змпирической наукой, но такое знание нуждается в самостоятельном осмыслении врачом и умении применить его на практике, в чем и выражается само искусство врачевания. А так как практикующий врач обычно сталкивается с нравами и обычаями, преобладающими в конкретном обществе, то его искусство можно назвать некоторым синтезом науки и принятых обычаев. Поэтому автор предлагает углубиться в саму эпоху создания трактата и прилегающих к ней времен для выяснения причин неприятия активной эвтаназии в гиппократовской медицинской традиции.

Врачи гиппократовской школы были тогда поставлены в сложные социальные условия. Трактат "О священной болезни" показывает, что врачам приходилось бороться с "магами", "очистителями", "шарлатанами", которые считали, "будто они чрезвычайно благочестивы и обладают, сверхчеловеческим знанием". А в речи "Об искусстве" ясно показывается, что как искусство медицина порой и отрицалась завистниками. Возможно, поэтому в сборнике появляются строки о прилежании в учении и высокой ответственности врача. "Пусть не будет никакого сомнения относительно течения и исхода того, что сделано методическим путем, и это не доставит тебе порицания и сделанное будет тебе во славу". Мнению хулителей медицины и шарлатанов противопоставлялась успешность методического подхода врача, что, на мой взгляд, актуально и в настоящее время.

Полагаю, что странствующее врачи могли распространять это учение в Китае или Тибете. Во всяком случае стоит отметить, что такая позиция присутствовала и в средневековом трактате тибетской медицины "Чжуд-ши": "Не знающий признаков смерти не сообразит, надо ли браться за лечение или уже не стоит. А не зная этого, славы не добьется". Получается, что врач должен был перестать лечить или даже и не браться за лечение неизлечимого больного, чтобы не уронить авторитета своей науки в глазах соотечественников? Думаю, что при возникновении подобной ситуации необходимо было учесть духовные потребности пациента. В Тибете над ним читалась "Книга великого освобождения", помогающая ему подготовиться к своей участи, а в Греции он должен был успеть принести жертвы богам. Поэтому врач, как написано в "гиппократовском сборнике", предузнавая и предсказывая, кто из больных умрет, кто останется в живых, поставит себя вне всякого нарека­ния". Врач своевременно помогал умирающему решить его духовные проблемы и в этом была слава врача.

Обычаи средних веков в Арабских странах или Европе также строились на религиозных устрем­лениях людей. Однако, наступившая эпoxa Возрождения постепенно дала всплеск новых идей в пытливых умах европейцев. Подходы к осмыслению активной эвтаназии можно найти уже в "Утопии" Т.Мора, а Ф.Бэкон решительно отвергает мешающие развитию науки "сумасбродные идеи" Парацельса о подобии человека всему космосу. Основной идеей становится не гар­моничное сосуществование человека и природы, а экспериментальное изучение и покорение по­следней. Как тонко подметил Ф.Вольтер "нам дано считать, измерять, наблюдать: почти все остальное — химеры". "Химерой" со временем становится религия, которая по учению И.Канта существует, можно сказать, вопреки его "Чистому разуму". Наука и секуляризованная философия берутся сами решать коренные мировоззренческие вопросы, порождая тип людей, стремящихся, по­добно жителям острова "Утоп", лишь к "разумным удовольствиям", условием которых является здоровье. При его потере и жизнь таких людей оказывается совершенно бессмысленной.

Отшлифованное временем искусство врача должно проявлять себя в обществе, в котором, говоря словами Ф.Ницше, "прозябание в трусливой зависимости от медиков и медицины, когда смысл жизни право на жизнь уже утрачены, должно бы вызывать глубокое презрение". Ницше воспевает самоуничтожение неизлечимо больного человека. А американские специалисты отмечают, что если качество жизни больного невыносимо плохо, то большинство людей считает, что нельзя говорить об "этической" неправомерности убийства, происходящего в интересах пациента.

Возможно, в этом современное общество, как бы исполнило страшное пророчество Ницше о том, что жить - значит отталкивать от себя все то, что должно умереть. Врач, применяющий активную эвтаназию, скорее всего обретет известность и одобрение современного общества. Так это случилось с "доктором" Д.Кеворкяном, прозванным теперь "Доктор Смерть", который помог уйти из жизни своей неизлечимой пациентке, а после мечтал еще открыть "лечебное" заведение, где мог бы и далее заниматься подобной деятельностью. Возможно, что он и добьется разрешения на свое "заведение" у властей США. Предал ли он искусство врача или, как теперь говорят, расширил сферу медицинских услуг. Думаю, что для ответа на этот вопрос необходимо знать, чем владел и руководствовался его "коллега" в античности.

Как отмечает историк медицины Т.Сорокина, греки и эллины в медицинской науке многое заимствовали у вавилонян, а "Ассирия придерживалась в основном вавилонских традиций". Это дает повод говорить о медицинской культуре древней Ассирии и Греции как о единой традиции врачевания. В Ассирии врач спрашивал больного не о самочувствии или давности заболевания, а в первую очередь выяснял причину болезни, коренящуюся в греховности пациента. Его больной мог осознать, что болезнь и связанные с ней страдания - не бессмысленность, но имеют цель сделать его лучше, так сказать, более угодным богам, хотя бы и перед лицом смерти. С его помощью он мог легче перенести свои страдания, ибо они становились осмысленными. Несомненно, что важнейшую роль в примирении со страданиями болезни играла религиозная установка сознания, как и в учении "гиппократовской школы". Так, в трактате "О диете" говорится: Те, что там (в Аиде), такие же живые существа, как те, что здесь (на свете). В трактате подчеркивается, что отсутствие усопшего фиксируется лишь сторонним наблюдателем, но это не означает, что первого нет вообще. Специфика нравственной ориентации и знаний в эпоху античности способствовала помощи врача умирающему человеку.

В наше время вера в богов играет меньшую роль в человеческой жизни. Но означает ли это, что предсмертные страдания совершенно бессмысленны? На мой взгляд, если лишь человек в этом мире осознает предустановленную гармонию мироздания в ее природных законах или различных проявлениях биологического существования, которое А.Швейцер понимал как "волю в жизни", то он "свободен от незнания, в котором пребывает весь мир". Это знание дает осознание себя, и окружающей жизни как проявления такой воли, рождает благоговение перед различными проявле­ниями жизни, подчас не всегда осознающими единство собственного основания, порождает стремление оказать ей помощь и поддержку для; естественного развития и сохранения. Именно страдания в таком подходе к человеческой жизни (при условии максимального снятия болевого синдрома медикаментозными средствами) указывают на то, что многое из задуманного еще не сделано, возможно, не оставлено в ком-то доброй пaмяти о себе, а преодоление этих недостатков собственной жизни и есть сохранение человеческого достоинства умирающим. Отсутствие этого качества всегда поставит хорошего врача в рамки психотерапевтической работы с таким пациентом.

Развитие науки, а особенно естествознания, привело человечество к открытию множества приемов воздействия на природу, космос и человека с различными целями. Однако отдельный индивидуум оказался практически не в состоянии освоить все достижения современного знания, что породило его специализацию и подспециализацию в той или иной области. Это коснулось и профессии врача, который, являясь теперь "узким специалистом", способен работать со своим пациентом только в окружении других специалистов. Возможно потому, что не всегда врачам доступна помощь специалистов гуманитарных профессий, они ищут решение моральных проблем привычными для них средствами, в том числе и летальной инъекцией своему пациенту.

Как говорит Д.Эхранреш, современная медицина сводится только к техническому вмешательству в человеческую жизнь. Она становится "истиной" без какой-либо нравственной нагрузки, и решения принимаются увы, не во имя "добродетели". Думаю, что при привлечении в медицину спе­циалистов из других областей или соответствующем гуманитарном образовании студентов-медиков обретение нравственной нагрузки, в данном контексте можно будет рассматривать как объединение врача и пациента в своем истинно-челове­ческом достоинстве перед жизнью, в бесстрашном принятии ее и осмыслении, преображающем жизнь из любого состояния и качества.

Врач, помогая человеку родиться, способствует реализации его индивидуальной свободы в жизни. Реализация различных целей человеком приводит его к другим целям, которые им либо принимаются, либо отвергаются, а по отношению к смерти он может даже вести порой рискованный образ жизни. Но если человек в результате собственных предыдущих выборов не погиб от несчастного случая или насильственным образом, то можно сказать, что он сделал еще один выбор — умереть в результате болезни. И если заболев, человек считает бессмысленными свои страдания и возможную смерть, то он тем самым отрицает все выборы прожитой жизни, признает бессмысленность своего рождения и действий врача, который помогал ему родиться. Должен ли один врач, "помогая" человеку умереть исправить "ошибку" другого, который помог человеку обрести жизнь? "Гиппократ — говорил академик Б.С.Братусь. — закладывал основы медицины орденской профессии. Он дал ей уcтав, который остается по сей день прежним". А если продолжить его мысль, то можно сказать, забвение этого делает медицину всего лишь набором технических средств и навыков, вводя врачебное искусство в неизбежные противоречия, которые разрешимы только возвратом назад к ее моральному основанию и уставу врачебной деятельности, не зависящим от времени и смены поколений врачей.