Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь [Воопе, 1983] — это метод, с помощью которого человек получает информацию о биологиче­ской деятельности, которую он не может воспринять и оценить из-за отсутствия специальных рецепторов (например, специфи-

пациентам внезапно и сильно начинать вокализацию, прибегая даже к твердой голосовой атаке. Для получения чистой фона­ции они советовали задержать дыхание, сильно напрячь мышцы живота и затем внезапно взрывообразно произнести звук. Мы обнаружили, что этот метод дает хороший эффект у детей с при­дыханием. Ребенка просят встать у стены, руку положить на живот чуть выше талии. Логопед кладет свою руку на руку ребенка и слегка надавливает. Во время произнесения гласных, слов и предложений ребенка просят постоянно давить животом на свою руку. Этот метод, как правило, позволяет добиться про­изнесения чистых тонов. Чистый и придыхательный голос запи­сывают на пленку, эти записи используют для тренировки слу­хового восприятия. Резкую инициацию довольно скоро заменяют на спокойную полноценную фонацию.

При параличе голосовых складок голос может быть слабым. При одностороннем параличе часто происходит спонтанное ис­чезновение нарушений голоса через 6—12 мес, но голосовая терапия может ускорить выздоровление. Vaughn (1982) реко­мендует больным говорить более высоким голосом, что часто приводит к резкому улучшению голоса. Kim и соавт. (1982) провели спектрографический анализ голосов больных с парали­чом возвратного нерва гортани (5 мужчин и 5 женщин в возрас­те 19—85 лет). Были проведены записи голосов с удобными для больных громкостью и высотой тона при произнесении гласных у, о, а, е, и. Сильная флюктуация F_o и амплитуды у лиц с пара­личом возвратного нерва гортани указывает на неравномерную вибрацию голосовой складки. Fi статистически достоверно сни­жен по сравнению с контрольной группой, это, по-видимому, свидетельствует об удлинении голосового тракта в результате опущения гортани. Кроме того, сильный шум, возникающий во время фонации у больных с параличом, указывает на неполное закрытие голосовой щели. Мы считаем, что во многих случаях паралича голосовых складок у детей и подростков лечение нуж­но начинать с голосовой терапии.

При придыхательном голосе с большой утечкой воздуха во время фонации Curtis (1967) рекомендовал ребенку произносить звуки более громким голосом, что приводило к увеличению то­нуса мышц и устранения придыхания. Он отмечал, что гром­кость голоса можно уменьшить до нормальной, когда ребенок научится отличать придыхательный голос от чистого.

Isshiki и соавт. (1978) установили, что при фальцетной фо­нации и при громком голосе не слышно турбулентного шума. По их мнению, скорость воздушного потока через голосовую щель при фальцете недостаточна для возникновения шума. При громком голосе скорость воздушного потока через голосовую щель должна быть больше, но и в этом случае слышимого шума не возникает. Вероятно, это происходит из-за того, что гром­кость гармонических компонентов звука так велика, что они перекрывают любой возникающий шум. Поэтому для получения

удовлетворительного тона, свободного от турбулентного шума (придыхания), мы рекомендуем пациентам произносить гласные в фальцетном регистре. Такой же эффект может дать громкое произнесение гласных. Сначала чистые тона могут быть слиш­ком высокими или громкими, однако вскоре высота и громкость голоса нормализуются.

Придыхание можно уменьшить с помощью взрывных соглас­ных п, т, к. Canfield (1964) отметил, что эти звуки по природе более придыхательны, чем остальные, и что эта придыхатель-ность распространяется на следующие за ними звуки. Более точ­ная артикуляция этих взрывных звуков зачастую приводит к уменьшению придыхания при произнесении всех звуков.

Для достижения более плотного закрытия голосовой щели полезна методика, предложенная Zwitman (1979). Он рекомен­довал больным с абдукционной спастической дисфонией созна­тельно сокращать голосовые складки между начальным беззвуч­ным согласным и последующим гласным. При этом уменьшается придыхание и тон становится более чистым.

Толкательные упражнения

Толкательные упражнения Froeschels помогают повысить мышечный тонус [Froeschels et al., 1955]. Brodnitz (1971) про­вел оценку коррекции гипофункции с помощью этих толкатель-ных упражнений. Он отметил, что коррекция гипотензии явля­ется особенно сложной задачей для логопеда, и рекомендовал использовать эти упражнения для стимуляции мышечной дея­тельности у больных с неполным закрытием голосовой щели при фонации. Их применяют также для достижения более пол­ного закрытия небно-глоточного клапана, особенно в случаях паралича мягкого неба. При правильном использовании толка­тельные упражнения [Weiss, 1971] дают наилучший эффект при лечении нарушений голоса, связанных с гипотензией. Толкатель­ные упражнения заключаются в одновременной фонации и дви­жениях руками [Froeschels et al., 1955]. При выполнении упраж­нений ребенок стоит прямо, поднимает кулаки к груди и затем быстро толкает руки вниз, раскрывая кулаки так, чтобы ладони падали на переднюю поверхность бедер. Когда ребенок научится делать это без лишнего напряжения, его просят произнести СГ-слоги. Начинать лучше с таких слогов, так как произнесение изолированных гласных может привести к резкому и сильному смыканию голосовых связок перед началом фонации и вырабо­тать нежелательную привычку к твердой голосовой атаке. Weis (1971) предлагал коротко, резко, взрывоподобно произносить слоги по, па, пи, по, пу. Позднее можно использовать изолиро­ванный гласный а и другие гласные. Вокализация начинается в момент начала движения рук вниз и заканчивается, когда кис­ти падают на бедра. Автор подчеркивал, что фонация должна начинаться одновременно с внезапным энергичным движением

рук вниз. Ребенку нужно объяснить, чтобы он «выталкивал го­лос руками». После того как ребенок научится хорошо произно­сить СГ-слоги и гласные, переходят к другим слогам и одно­сложным словам. В первый день нужно делать по 5—10 толчков каждые полчаса, а в течение последующей недели — каждый час по несколько толчков. Количество упражнений посте­пенно уменьшают исходя из эффекта. После того как тон и гром­кость улучшатся, ребенка просят произнести звук, слог или слово во время толкательного движения и сразу после этого повторить тот же самый звук без толкательного движения. По достижении хорошей фонации движения руками можно прекра­тить. Достаточно того, чтобы ребенок воображал, что он делает их во время разговора или чтения вслух. Эти упражнения акти­визируют все тело, включая механизм голосообразования. На начальном этапе для устранения придыхания вокализацию сле­дует инициировать резко. Однако очень скоро резкую инициа­цию необходимо изменять на спокойную, чтобы избежать воз­можного травмирования гортани. Weiss (1971) предостерегал, что при неправильном выполнении толкательные упражнения могут принести вред, поскольку они оказывают стрессовое воз­действие на голосовой аппарат. Логопед должен следить затем, чтобы ребенок не перегружал ослабленный голосовой аппарат. С помощью толкательного метода можно в течение несколь­ких сеансов понизить ЧОТ. Aides (1981) наблюдал 40-летнюю женщину, у которой удалось снизить ЧОТ с Е₄ (320 Гц) до Аз (213 Гц) всего за два занятия. На первом занятии был приме­нен один из вариантов метода. Пациентку просили сжать обеи­ми руками сиденье стула, на котором она сидела, и тянуть его вверх одновременно с произнесением низкого звука, похожего на хрюканье. Это помогло ей тут же начать произносить слоги, слова и предложения низким голосом. Она быстро научилась различать высокий и низкий тоны. Затем ее попросили постепен­но уменьшать прилагаемые усилия, но сохранять желаемую вы­соту тона. На втором занятии для закрепления более низкой ЧОТ упражнения были повторены. Вскоре больная могла гово­рить с нормальной высотой тона как во время упражнений, так и без них. Впоследствии при проверке по телефону было уста­новлено, что нормальная высота тона стала для нее привычной. Этот метод можно использовать для снижения высоты основно­го тона у подростков и особенно у мальчиков с мутационными нарушениями голоса.