33 (Зачеркнуто) При воспроизведении ритмических структур по речевой инструкции задание выполняется больными следующим образом:

Стучите по 3 раза по 2-3, 2-3 по 2 раза

------------------------ ------------- ------------

3 3 3 3 2-3, 2-3, 2-3 2-3, 2-3, 2-3

Больной инертно повторяет (персевирирует) последний элемент ритмического ряда. Входит в синдром поражения премоторных областей (лобные отделы). (Персеверации-один из центральных симптомов).

Нарушения должны бы проявиться и в пробе на динамический праксис (Ребро Кулак Ладонь).

Татьяна: Я бы сказала, что премоторный – это элементарные персеверации, а лобный – системные персеверации – это 3 блок, префронтальные отделы.

ПАТО

18 (10) При выполнении методики «классификация» больной, знакомый с патопсихологической литературой, сразу раскладывает карточки на 2 группы: «живая природа» и «неживая природа». Ваши действия? Опишите дальнейшие возможные действия больных с учетом их нозологической принадлежности.

В принципе нередко больные шизофренией могут так и начать выполнение данной методики. Связано это с тем, что работы по классификации предметов на первом, втором этапе работы с методикой может вызывать у них проблемы (так как на каждой карточке много элементов и они вызывают побочные ассоциации, что объясняется непоследовательностью суждения).

В то же время обобщения высокого уровня часто им остаются доступны (хотя и могут быть искажены), хотя необходимо учитывать и образовательный уровень. Однако, в данном случае нельзя не учесть фактора знакомства пациента с клинической литературой. Здесь обязательно следует поставить вопрос о его установке на экспертизу, а именно, имеет ли место симуляция (разыгрывание несуществующих симптомов или расстройств), аггравация (демонстрация симптомов более тяжелых, чем есть на самом деле), метасимуляция (изображение уже отсутствующих симптомов когда-то в прошлом перенесенного расстройства, например, реактивного психоза), сюрсимуляция (создание картины иного заболевания, чем то, которым чел действительно страдает) ((есть еще диссимуляция – когда скрывают наличное расстройство, но к этой задаче, видимо, не подходит как гипотеза, но может быть доп вопрос – или самим блеснуть :D)).

Тут надо: оценка общей ситуации обследования и анамнеза (например, это трудовая экспертиза, а ему группа по инвалидности нужна; или подследственный хочет избежать наказания и изображает заболевание, по которому ставят невменяемость). Чтобы уточнить есть ли действительно нарушения операциональной (ну и мотивационной тоже) стороны мышления по sch типу, надо предложить другие методики: сравнение понятий, исключение предметов – где-то проколется, причем скорее всего в том, что будет шизу изображать везде, а настоящая-то шиза только иногда проглядывается… Еще можно взять пиктограмму и демонстративно сказать, что это мол на память, ну она-то у вас в норме, а вообще при инсультах, бывает, страдает – он расслабится и нарисует безо всяких там сомов на слово «сомнение» , если потом и РНЖ скучненький такой, ручки-ножки на месте, фрукты кушает и счастлив в браке – то, наверное, симулирует… Или там аггравирует…

20 (6). Опишите различия в патопсихологических синдромах у больных эпилепсией и с органическим повреждением головного мозга. Предложите наиболее информативные методики и способы анализа их результатов.

Эпилепсия	Органика
Инертность, замедленность псих процессов	Лабильность псих процессов. Истощаемость
Плато	Пилообразная кривая работоспособности
Медленно, но не ошибаются (контроль)	Неравномерность. Ошибки (счет, таблицы)
опосредованное зап хуже неопосред.	опосредованное зап лучше неопосред.
Резонерство –морализаторство, демонстрат.	Резонерство- вынесение планир и контроля

Эпилепсия

Патопсихологический синдром. Ведущий синдромообразующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов.

1. Первичные нарушения: изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность), сужение объема внимания, трудности его распределения, отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ, общее снижение когнитивных способностей.

2. Вторичные нарушения. (компенсация первичных дефектов): конфабуляции при запоминании, резонерство, комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.

3. Третичные нарушения: - хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки), - завышенная самооценка, как компенсация хронического неуспеха

Структура психологической деятельности:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Больной инертен во всем (трудности переключения от одного вида деятельности к другому). Замедленность псих. процессов.

• Таблицы Шульте (1таб. Может делать 5 мин. но не ошибется) Высокий контроль за деятельностью, нет истощаемости и пресыщения!!! Равномерная замедленность!!! Ни ошибки не появляются, ни время не увеличивается.

• Счет по Крепелину (трудно поочередно складывать/вычитать)

• Отсчитывание от 100 по 7 (очень медленно)

• Корректурная проба Бурдона (вычеркивание букв) – вообще жестко, целый день будет делать.

• Классификация предметов – одноименные группы (не могут переключиться)

• Пиктограмма – рисуют целые картины (не могут переключиться)

• Исключение предметов – на первой же карточке сказал «живое/неживое» - и давай все остальные так обозначать, если не подходит – тупик.

Инертность хорошо заметна в речи эпилептиков – обстоятельность, вязкость, низкий темп, низкий словарный запас, амнестические западения – олигофазия.

2. Снижение когнитивных способностей.

Память: Заучивание 10 слов – плато (чем тяжелее - тем ниже плато). Не мотивационное нарушение. Эпилептик ориентирован на успех, но страдает регуляция мнестической деятельности (отсутствие осознания собственных результатов); Пиктограмма – опосредованное запоминание хуже неопосредованного!!!. Невозможность удержать несколько целей (запоминание, рисование) – потеря цели запоминания, обстоятельное прорисовывание картин.

Мышление: Снижение уровня доступных обобщений. Конкретно-ситуативный характер суждений!!! (исключение предметов, классификация предметов, пословицы); Конкретность мышления, трудности опосредования – пиктограмма: «Справедливость», «Сомнение» - очень тяжело нарисовать; Обстоятельность, чрезмерная детализация!!!; Резонерство!!!. В отличие от шизофрении носит конкретно-ситуативный, морализирующий характер, обращено к собеседнику. Возникает как компенсация интеллектуальной недостаточности. Для самоутверждения, есть признаки демонстрат.

Восприятие:

• Сужение объема (особенно в условиях дефицита времени), образность, застревание на несущественных деталях, конкретность – смещение смыслообразующего мотива на выполнение операций

3. Эмоционально-личностная сфера: Противоречивость и амбивалентность. Подчеркнуто вежлив, внимателен, уменьшительно-ласкательные суффиксы / обидчив, злопаметен; Эгоцентризм («Вкусный ужин» - «Плита. Я готовлю»). Завышенная самооценка (как компенсация) - видна в проективных методиках; Резонерство указывает на нарцистическую составляющую (это Соколовой Е.Т.); Педантичность (утрированная форма из-за инертности); Спрашивают, правильно ли все делают.

Органическое поражение головного мозга.

Диффузные органические поражения – приоритет патопсихологии. Сосудистые, интоксикации, посттравматические, энцефалит, воспалительные поражения.

Патопсихологический синдром.

1. Первичные нарушения: Нарушение динамики психических процессов (лабильность, физическая и эмоциональная истощаемость).

1. Вторичные нарушения: Конфабуляции; Произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании; Резонерство

2. Третичные нарушения: Лабильность самооценки; нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки; феномен сокращения временной перспективы.

Структура:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Лабильность – пилообразная кривая работоспособности. Может быть перевернутая корытообразная кривая (медленно входят в задачу, т.е. есть мотивация, но потом все равно - Истощение. Во всем неравномерность!!!

• Таблицы Шульте. Медленно входят в задание. Случайные паузы (в упор не видят – охранительное торможение в нейронах коркового конца зрит анализ). Неравномерность темпа психической деятельности. Утомляемость.

• Счет по Крепелину, Корректурная проба Бурдона – неравномерность.

• Отсчитывание от 100 по 7. Пропуск десятков – ослабление внимания. Ошибки.

• Классификация предметов. Снижение темпа выполнения задания – ошибки внимания, то – группы с использованием обобщенных понятий, то-случайных (Отличие от разноплановости при шизофрении: при лабильности использование ситуационных признаков вписывается в пилообразную кривую и указание приводит к исправлению, при разноплановости – нет.)

2. Снижение когнитивных способностей.

Память.

• Заучивание 10 слов. Непосредственное запоминание снижено. «Лишние слова» (в силу инертности).

• Пиктограмма – опосредованное запоминание лучше неопосредованного, но тоже снижено.

Мышление.

• Лабильность

• Плохо понимают пословицы/поговорки/метафоры – конкретность мышления

• Низкий ур обобщения и абстрагирования – Сложные аналогии, Сравнение понятий. Номинативные сложности (делает правильно, но не может объяснить)

• Отсутствие критичности и целенаправленности мышления – Методика Эббингауза (пропущенные слова) – слова в отрыве от сюжета, случайные слова.

3. Резонерство. Комментирующие резонерство (вынесение функций планирования и контроля), уводят от сути вопроса. Компенсация несостоятельности.

3. Эмоционально-личностная сфера.

• Лабильность, истощаемость эмоциональных процессов (переход от эйфории к слезам).

• Сужение круга интересов, оскудение мотивации, нет жизненной перспективы.

• Легко отвлекаются

26. При патопсихологическом исследовании у больного обнаружено одновременное наличие таких симптомов, как искажение процесса обобщения и снижение уровня обобщения. Сформулируйте гипотезу о причинах этого явления и о вероятной нозологической принадлежности заболевания. План дальнейшего исследования.

Может быть при Психопатиях (характеризуется тотальностью личностной дисгармонии, стабильность и постоянство дисгармоничных проявлений, эмоциональной неустойчивостью с выраженной директивностью влечений, расстройством единства действий, которые начинают диктоваться не целью, а случайными побуждениями, аффектом, социальной дезадаптацией человека). Классификация А.Е. Личко: гипертимный; циклоидный; лабильный; астено-невротический; сензитивный; психастенический; шизоидный; эпилептоидный; истероидный; неустойчивый; конформный.

Симптомокомплекс, присущий психопатиям – в основе - нарушение эмоционально-волевой сферы: эмоциональная насыщенность ассоциаций, аффективно обусловленное резонерство, претенциозность суждений, преобладание оценочных комментариев, использование при обобщении субъективных эмоциональных критериев. Отмечается и актуализация несущественных признаков при обобщении, вычурность, хотят произвести впечатление. Парциальная некритичность. Эгоцентризм. Демонстративность. Исследуем эмоционально-волевую сферу: Уровень притязаний, Уровень самооценки (Дембо-Рубинштейн), проективные методики.

Уровень притязаний - тенденция к выбору более трудных задач, особенно при первых выборах, неадекватное реагирование на успех и неуспех. В ситуации неуспеха психопаты выбирают еще более трудные задачи (характерно для психотипов истерического круга, параноидных, иногда эпилептоидов. Опыт их не учит!!! Реакция на успех - реагирует выбором более трудной задачи. Тактика закрепления успеха. При шизофрении – выбор очень формален, нет зависимости от успеха/неуспеха.

Самооценка – при психопатии неадекватна, высокая зависимость от значимого окружения (через мнение окружающих происходит реализация своего "Я").

Если решили, что Шизофрения. Искажение включено в структуру разноплановости.

Даже если в методиках (классификация, исключение предметов) начинают выдавать конкретные связи, что характерно для симптома снижения уровня обобщения, то, скорее всего, эти суждения отражают не только конкретные отношения между явлениями или предметами, а означают сближение, сгущение отдельных случайных сторон предметов и явлений (В методиках Исключение предметов, Классификация обязательно спрашиваем – «А почему именно так?». У больных утрачивается направленность на объективное содержание задания (неадекватные, особые установки). Сочетание обобщения высокого уровня и грубые конкретно-ситуативные сочетания – Разноплановость.

Нарушение мотивационно-потребностной сферы– Разноплановость – Искажение –Латентные признаки – Выхолощенность - Резонерство - Снижение критичности (все связано с нарушением мотивационной сферы).

31. Перед Вами стоит клиническая задача дифференциальной патопсихологической диагностики между вялотекущей формой шизофрении на стадии дефекта и органическим заболеванием мозга. Составьте обоснованный план патопсихологического исследования для решения данной клинической задачи.

Шизофрения	Органика
Нет нарушения динамики псих.проц.	Нарушение динамики псих пр. Лабильность
Нарушение мотивационно-потреб сферы	Есть мотив. Помогает (пилообр кривая).
Разноплановость. Нет четкого мотива.	Лабильность (напр ошибки внимания).
Снижена критичность	Указание - исправление
Искажение процесса обобщения. Латентные.	Снижения уровня обобщения. Конкретные.
Интеллект не снижен - используют по-другому.	Интеллектуальное снижение
Опосредование мешает запомнить	Опосредование может помочь запомнить
Резонерство – монолог, неадекватно, концепц.	Резонерство- вынесение планир и контроля

Органическое поражение головного мозга.

Диффузные органические поражения – приоритет патопсихологии. Сосудистые, интоксикации, посттравматические, энцефалит, воспалительные поражения.

Патопсихологический синдром.

Первичные нарушения.

• Нарушение динамики психических процессов (лабильность, физическая и эмоциональная истощаемость).

Вторичные нарушения: Конфабуляции, Произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, Резонерство

Третичные нарушения: Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки, феномен сокращения временной перспективы.

Структура:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Лабильность – пилообразная кривая работоспособности. Может быть перевернутая корытообразная кривая (медленно входят в задачу, т.е. есть мотивация, но потом все равно - Истощение. Во всем неравномерность!!!

• Таблицы Шульте. Медленно входят в задание. Случайные паузы (в упор не видят – охранительное торможение в нейронах коркового конца зрит анализ). Неравномерность темпа психической деятельности. Утомляемость.

• Счет по Крепелину, Корректурная проба Бурдона – неравномерность.

• Отсчитывание от 100 по 7. Пропуск десятков – ослабление внимания. Ошибки.

• Классификация предметов. Снижение темпа выполнения задания – ошибки внимания, то – группы с использованием обобщенных понятий, то-случайных (Отличие от разноплановости при шизофрении: при лабильности использование ситуационных признаков вписывается в пилообразную кривую и указание приводит к исправлению, при разноплановости – нет.)

2. Снижение когнитивных способностей.

Память.

• Заучивание 10 слов. Непосредственное запоминание снижено. «Лишние слова» (в силу инертности).

• Пиктограмма – опосредованное запоминание лучше неопосредованного, но тоже снижено.

Мышление.

• Лабильность

• Плохо понимают пословицы/поговорки/метафоры – конкретность мышления

• Низкий ур обобщения и абстрагирования – Сложные аналогии, Сравнение понятий. Номинативные сложности (делает правильно, но не может объяснить)

• Отсутствие критичности и целенаправленности мышления – Методика Эббингауза (пропущенные слова) – слова в отрыве от сюжета, случайные слова.

3. Резонерство. Комментирующие резонерство (вынесение функций планирования и контроля), уводят от сути вопроса. Компенсация несостоятельности.

3. Эмоционально-личностная сфера.

• Лабильность, истощаемость эмоциональных процессов (переход от эйфории к слезам).

• Сужение круга интересов, оскудение мотивации, нет жизненной перспективы.

• Легко отвлекаются

Шизофрения

Зейгарник Б.В.: основной синдромообразующий фактор – нарушение мотивационно-потребностной сферы. Нарушения познавательной деятельности - вторичны.

Блейер к первичным нарушениям относил утрату больным социальных контактов, аутизм, обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д.). К вторичным - сенестопатии, иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства и т.д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении.

Негативная симптоматика. Блейлер: Аффективная тупость. Прогрессия аффективного оскудевания. Начинается с высших эмоциональных уровней и доходит до низших; Ассоциативная рыхлость. Сюда относятся резонерство и разорванность; Амбивалентность; Абулия – расстройство воли; Аутизм – погруженность во внутренний мир.

Позитивные симптомы.

• Псих автоматизм: эхо-мысли, отнятие, открытость, вкладывание, наплыв мыслей.

• Псевдогаллюцинации (проецируются в воображаемое пространство, не соприкасаются с реальной обстановкой; впечатление насильственно вызванных, сделанных).

• Галлюцинации (связаны с реальной обстановкой, предметами; уверенность в естественном способе получения инф.)

• Бред (паранойяльный, параноидный, парафренный. Бред воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями – синдром Кандинского-Клерамбо)

• Кататония – двигательное расстройство

• Сенестопатии

Нарушение мышления.

1. Нарушение операциональной стороны мышления - Искажение процесса протекания мышления. Опираются на малозначимые, латентные признаки. Искажение – в структуре разноплановости!!!

• Пиктограмма – «Сомнение – рыба сом», «Развитие – веревка, может развиваться»

• Классификация предметов – «Автомобиль, ложка, телега – все движется, ложка движется ко рту», «шкаф, кастрюля – есть отверстия».

• Исключение предметов – могут объединить правильно, но выделяют малосущественный, латентный признак.

• Сравнение понятий – Сравнивается несравнимое - «река и птица, общее – движение».

Выхолощенность ассоциаций (бессодержательные, пустые связи) - Пиктограмма – точки, стрелочки, линии, крестики. Парадоксальность суждений (нет связей) – Пиктограмма- «Справедливость - Флаг. Вывешивают, когда справедливость».

2. Нарушение мотивационно-личностного аспекта.

2.1. Разноплановость мышления (протекает в нескольких параллельных руслах, нет единой целевой установки). Классификация предметов – разный уровень «это весь мир, я - на даче…».

• Исключение предметов – то сложные признаки (измерит приборы), то конкретн.

• Пиктограмма – может предлагать несколько сюжетов, трудно выбрать.

Соскальзывание (суждения не последовательны, но может сделать выбор), классическая разноплановость (несколько решений, не может сделать выбор), соскальзывание (самая тяжелая степень, словесный салат). 2.2. Резонерство. В форме монолога. Неадекватно, все под какую-нибудь концепцию.

2.3. Нарушение критичности. Связанно с разноплановостью суждений (нарушение мотивационной сферы).

Пословицы/метафоры, сравнение понятий, Сложные аналогии (тип отношений), Методика Эббингауза (вставлять слова), Методика Дембо-Рубинштейн (самооценка)…

Память: заучивание 10 слов доступно, Пиктограмма – опосредованность только мешает запомнить!!!

Эмоционально-волевая сфера – ТАТ – Отсутствует направленность на содержание, формально, отдельные элементы: «люди сидят за столом…». Не вникают, нет интереса.

38 (1) Составьте, пожалуйста, общую схему экспериментально-психологического исследования с целью решения задачи уточнения структуры психического дефекта у больного шизофренией стратегия построения эксперимента. Критерии оценки.

Шизофрения

Зейгарник Б.В.: основной синдромообразующий фактор – нарушение мотивационно-потребностной сферы. Нарушения познавательной деятельности - вторичны.

Блейер к первичным нарушениям относил утрату больным социальных контактов, аутизм, обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д.). К вторичным - сенестопатии, иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства и т.д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении.

Негативная симптоматика. Блейлер:

• Аффективная тупость. Прогрессия аффективного оскудевания. Начинается с высших эмоциональных уровней и доходит до низших.

• Ассоциативная рыхлость. Сюда относятся резонерство и разорванность.

• Амбивалентность.

• Абулия – расстройство воли.

• Аутизм – погруженность во внутренний мир.

Позитивные симптомы.

• Псих автоматизм: эхо-мысли, отнятие, открытость, вкладывание, наплыв мыслей.

• Псевдогаллюцинации (проецируются в воображаемое пространство, не соприкасаются с реальной обстановкой; впечатление насильственно вызванных, сделанных).

• Галлюцинации (связаны с реальной обстановкой, предметами; уверенность в естественном способе получения инф.)

• Бред (паранойяльный, параноидный, парафренный. Бред воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями – синдром Кандинского-Клерамбо)

• Кататония – двигательное расстройство

• Сенестопатии

Нарушение мышления.

1. Нарушение операциональной стороны мышления - Искажение процесса протекания мышления. Опираются на малозначимые, латентные признаки. Искажение – в структуре разноплановости!!!

• Пиктограмма – «Сомнение – рыба сом», «Развитие – веревка, может развиваться»

• Классификация предметов – «Автомобиль, ложка, телега – все движется, ложка движется ко рту», «шкаф, кастрюля – есть отверстия».

• Исключение предметов – могут объединить правильно, но выделяют малосущественный, латентный признак.

• Сравнение понятий – Сравнивается несравнимое - «река и птица, общее – движение».

Выхолощенность ассоциаций (бессодержательные, пустые связи) - Пиктограмма – точки, стрелочки, линии, крестики. Парадоксальность суждений (нет связей) – Пиктограмма- «Справедливость - Флаг. Вывешивают, когда справедливость».

3. Нарушение мотивационно-личностного аспекта.

2.1. Разноплановость мышления (протекает в нескольких параллельных руслах, нет единой целевой установки). Классификация предметов – разный уровень «это весь мир, я - на даче…».

• Исключение предметов – то сложные признаки (измерит приборы), то конкретн.

• Пиктограмма – может предлагать несколько сюжетов, трудно выбрать.

Соскальзывание (суждения не последовательны, но может сделать выбор), классическая разноплановость (несколько решений, не может сделать выбор), соскальзывание (самая тяжелая степень, словесный салат).

2.2. Резонерство. В форме монолога. Неадекватно, все под какую-нибудь концепцию.

2.3. Нарушение критичности. Связанно с разноплановостью суждений (нарушение мотивационной сферы).

Пословицы/метафоры, сравнение понятий, Сложные аналогии (тип отношений), Методика Эббингауза (вставлять слова), Методика Дембо-Рубинштейн (самооценка)…

Память: заучивание 10 слов доступно, Пиктограмма – опосредованность только мешает запомнить!!!

Эмоционально-волевая сфера – ТАТ – Отсутствует направленность на содержание, формально, отдельные элементы: «люди сидят за столом…». Не вникают, нет интереса.

39 (3). Составьте, пожалуйста, общую схему экспериментально-психологического исследования с целью решения задачи уточнения структуры психического дефекта у больного эпилепсией. Стратегия построения эксперимента. Критерии оценки.

Эпилепсия

Патопсихологический синдром. Ведущий синдромообразующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов.

1. Первичные нарушения: изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность), сужение объема внимания, трудности его распределения, отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ, общее снижение когнитивных способностей.

2. Вторичные нарушения. (компенсация первичных дефектов): конфабуляции при запоминании, резонерство, комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.

3. Третичные нарушения

- хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),

- завышенная самооценка, как компенсация хронического неуспеха

Структура психологической деятельности:

1. Нарушение динамики психической деятельности. Больной инертен во всем (трудности переключения от одного вида деятельности к другому). Замедленность псих. процессов.

• Таблицы Шульте (1таб. Может делать 5 мин. но не ошибется) Высокий контроль за деятельностью, нет истощаемости и пресыщения!!! Равномерная замедленность!!! Ни ошибки не появляются, ни время не увеличивается.

• Счет по Крепелину (трудно поочередно складывать/вычитать)

• Отсчитывание от 100 по 7 (очень медленно)

• Корректурная проба Бурдона (вычеркивание букв) – вообще жестко, целый день будет делать.

• Классификация предметов – одноименные группы (не могут переключиться)

• Пиктограмма – рисуют целые картины (не могут переключиться)

• Исключение предметов – на первой же карточке сказал «живое/неживое» - и давай все остальные так обозначать, если не подходит – тупик.

Инертность хорошо заметна в речи эпилептиков – обстоятельность, вязкость, низкий темп, низкий словарный запас, амнестические западения – олигофазия.

2. Снижение когнитивных способностей.

Память.

• Заучивание 10 слов – плато (чем тяжелее - тем ниже плато). Не мотивационное нарушение. Эпилептик ориентирован на успех, но страдает регуляция мнестической деятельности (отсутствие осознания собственных результатов).

• Пиктограмма – опосредованное запоминание хуже неопосредованного!!!. Невозможность удержать несколько целей (запоминание, рисование) – потеря цели запоминания, обстоятельное прорисовывание картин.

Мышление.

• Снижение уровня доступных обобщений. Конкретно-ситуативный характер суждений!!! (исключение предметов, классификация предметов, пословицы).

• Конкретность мышления, трудности опосредования – пиктограмма: «Справедливость», «Сомнение» - очень тяжело нарисовать.

• Обстоятельность, чрезмерная детализация!!!

• Резонерство!!!. В отличие от шизофрении носит конкретно-ситуативный, морализирующий характер, обращено к собеседнику. Возникает как компенсация интеллектуальной недостаточности. Для самоутверждения, есть признаки демонстрат.

Восприятие

• Сужение объема (особенно в условиях дефицита времени), образность, застревание на несущественных деталях, конкретность – смещение смыслообразующего мотива на выполнение операций

3. Эмоционально-личностная сфера: Противоречивость и амбивалентность. Подчеркнуто вежлив, внимателен, уменьшительно-ласкательные суффиксы / обидчив, злопаметен; Эгоцентризм («Вкусный ужин» - «Плита. Я готовлю»). Завышенная самооценка (как компенсация) - видна в проективных методиках; Резонерство указывает на нарцистическую составляющую (это Соколовой Е.Т.); Педантичность (утрированная форма из-за инертности); Спрашивают, правильно ли все делают.

(4). Опишите критерии различия иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, фантазий, воображения, патологического фантазирования.

Иллюзии - искаженное восприятие реально существующего объекта или явления. Иллюзии могут возникать у психически здоровых людей.

1. У здорового человека, особенно при наличии установки (перепутать осенний листок со шляпкой гриба)

2. Аффектогенные – под влиянием чрезвычайной тревоги или страха

3. Парэйдолические – сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов (обычно указывают на начало делирия)

Галлюцинации - восприятие без объекта или стимула.

Галлюциноз – галлюцинации в пределах одной модальности.

Истинные Мнимый воспринимаемый объект или явление находится в объективном психическом пространстве; истинные галлюцинации классифицируются по анализаторам на зрительные, слуховые (акустические), тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные (соматические), проприоцептивные (моторные), вестибулярные, комплексные (синтетические, сложные (галлюцинации в пределах разных анализаторов, относящиеся к одному воспринимаемому объекту); висцеральные галлюцинации отличаются от сенестопатий предметностью — больной указывает на наличие конкретных предметов, живых существ находящихся в его внутренних органах, под кожей, ощущение прохождения электрического тока по телу, тогда как при сенестопатиях беспокоят беспредметные тягостные, неприятные ощущения.

В отличие от иллюзий и представлений, согласно общепринятой точке зрения, истинные галлюцинации не возникают у психически здоровых людей.

Ассоциированные Галлюцинации характеризуются логически последовательным появлением образов (например, «голос» объявляет о тотчас же следующих за ним зрительных галлюцинациях).

Ложные – они же - псевдогаллюцинации - Воспринимаемый объект или явление находится в иллюзорном психическом пространстве. Псевдогаллюцинации входят в структуру синдрома психического автоматизма; чаще всего встречаются у шизофреников.

Патологическое фантазирование - представляет собой болезненные инфантильные вымыслы, "грезы наяву", способные на время овладевать сознанием и на высоте развития сопровождающиеся визуализацией представлений или даже бредом воображения. Иными словами, фантазирование можно рассматривать как психопатологический феномен при наличии следующей совокупности признаков: 1) доминирование в сознании (большая значимость для субъекта, чем реальные факты); 2) готовность к перевоплощению в вымышленные образы; 3) вживание в вымыслы; 4) появление расстройств поведения, сопряженных с содержанием фантазий.

Воображение – способность сознания создавать образы, представления, идеи и манипулировать ими; играет ключевую роль в следующих психических процессах:моделирование, планирование, творчество, игра, человеческая память. Разновидность творческого воображения — Фантазия. Воображение — одна из форм психического отражения мира. Наиболее традиционной точкой зрения является определение воображения как процесса Принимая во внимание сложное функциональное строение, Л. С. Выготский считал адекватным применение понятия психологической системы.

По результатам: Репродуктивное воображение.(воссоздание действительности такой какая она есть); Продуктивное (творческое) воображение; с относительной новизной образов; с абсолютной новизной образов.

По степени целенаправленности: активное (произвольное) - включает воссоздающее и творческое воображение; пассивное (непроизвольное) - включает непреднамеренное и непредсказуемое воображение.

По виду образов: конкретное, абстрактное

По приёмам воображения: агглютинация - соединение несоединимых в реальности объектов; гиперболизация - увеличение или уменьшение предмета и его частей; схематизация - различий и выявление черт сходства; типизация - выделение существенного, повторяющегося в однородных явлениях.

По степени волевых усилий: преднамеренное; непреднамеренное

Гилфорд вместо понятия «воображение» использовал термин «дивергентное мышление». Он означает порождение новых идей с целью самовыражения человека. Характеристики дивергентного мышления: беглость, гибкость, оригинальность, точность

Через творчество у ребенка развивается мышление ^[2]. Этому способствуют настойчивость и выраженные интересы. Отправной точкой для развития воображения должна быть направленная активность, то есть включение фантазий детей в конкретные практические проблемы. Развитию воображения способствуют: ситуации незавершенности, разрешение и даже поощрение множества вопросов, стимулирование независимости, самостоятельных разработок, билингвистический опыт, позитивное внимание к ребенку со стороны взрослых. Развитию воображения препятствуют: конформность, неодобрение воображения, жесткие полоролевые стереотипы, разделение игры и обучения, готовность к изменению точки зрения, преклонение перед авторитетами, представление действительности в образах, а также создание возмож ности пользоваться ими, решая задачи; регулирование эмоциональных состояний; произвольная регуляция познавательных процессов и состояний чело века, в частности восприятия, внимания, памяти, речи, эмоций; формирование внутреннего плана действий — способности выполнять их внутри, манипулируя образами; планирование и программирование деятельности, составление про грамм, оценка их правильности, процесса реализации.

Воображение является познавательным процессом, специфика которого состоит в переработке прошлого опыта.

Взаимосвязь воображения и органических процессов наиболее ярко проявляется в следующих явлениях: идеомоторный акт и психосоматическое заболевание. На основе связи между образами человека и его органическими состояниями строится теория и практика психотерапевтических воздействий. Воображение неразрывно связано с мышлением. Согласно Л. С. Выготскому, допустимо высказывание о единстве этих двух процессов.

И мышление, и воображение возникают в проблемной ситуации, мотивируются потребностями личности. Основу обоих процессов составляет опережающее отражение. В зависимости от ситуации, запаса времени, уровня знаний и их организации одна и та же задача может решаться как с помощью воображения, так и с помощью мышления. Различие состоит в том, что отражение действительности, осуществляемое в процессе воображения, происходит в виде ярких представлений, в то время, как опережающее отражение в процессах мышления происходит путем оперирования обобщенно и опосредованно познавать окружающее. Использование того или иного процесса диктуется, прежде всего, ситуацией понятиями, позволяющими: творческое воображение работает, в основном, на том этапе познания, когда неопределенность ситуации достаточно велика. Таким образом, воображение позволяет принимать решения даже при неполноте знания.

В своей деятельности воображение использует следы прошлых восприятий, впечатлений, представлений, то есть следы памяти (энграммы). Генетическое родство памяти и воображения выражается в единстве составляющих их основу аналитико-синтетических процессов. Принципиальное различие между памятью и воображением обнаруживается в различном направлении процессов активного оперирования с образами. Так, основной тенденцией памяти является восстановление системы образов, максимально приближенной к ситуации, которая имела место в опыте. Для воображения, напротив, характерно стремление к максимально возможному преобразованию исходного образного материала.

Воображение включается в восприятие, влияет на создание образов воспринимаемых предметов и, в то же время, само зависит от восприятия. Согласно идеям Ильенкова, главной функцией воображения является преобразование оптического явления, состоящего в раздражении световыми волнами поверхности сетчатки, в образ внешней вещи.

Воображение тесно связано с эмоциональной сферой. Эта связь имеет двойственный характер: с одной стороны, образ способен вызвать сильнейшие чувства, с другой — возникшая однажды эмоция или чувство может стать причиной активной деятельности воображения. Данная система подробно рассмотрена Л. С. Выготским в его работе «Психология искусства». Основные выводы, к которым он приходит, можно изложить следующим образом. Согласно закону реальности чувств, «все фантастические и нереальные наши переживания, в сущности, протекают на совершенно реальной эмоциональной основе». На основе этого Выготский делает вывод, что фантазия является центральным выражением эмоциональной реакции. Согласно закону однополюсной траты энергии, нервная энергия имеет тенденцию к тому, чтобы растрачиваться на одном полюсе — или в центре или на периферии; всякое усиление энергетической траты на одном полюсе немедленно же влечет за собой ослабление ее на другом. Таким образом, с усилением и усложнением фантазии как центрального момента эмоциональной реакции ее периферическая сторона (внешнее проявление) задерживается во времени и ослабевает в интенсивности. Т.о. воображение позволяет получать разнообразный опыт переживаний и оставаться при этом в рамках социально приемлемого поведения. Каждый получает возможность прорабатывать излишнее эмоциональное напряжение, разряжая его с помощью фантазий, и компенсирую, таким образом, неудовлетворенные потребности.

Фантазии — ситуация, представляемая индивидуалом или группой, не соответствующая , но выражающая их желания.

Фантазии могут носить любой характер.

Фантазия - это нереальное сочетание реальных элементов. Является разновидностью творческого воображения.

Фантазия (как защитный механизм)- бегство в воображение с целью получения иллюзии обладания над ситуацией, уход от реальных проблем и конфликтов. 

(11). Предложите программу исследования уровня обобщений.

1. Классификация предметов.

Методика применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования, а также для анализа умозаключений, критичности, обдуманности действий больных, объема и устойчивости внимания.

«Разложите эти карточки на столе – что к чему подходит» и поехали….

Снижение уровня обобщения:

Очень дробные, чрезмерно детальные группировки (птицы лесные и птицы домашние, посуда с крышками - без крышек, мебель, чтобы спать и мебель, чтобы хранить), много сомнений, не могут укрупнить группы – характерно для эпилепсии.

Много групп, но связанно не с дроблением, а с наличием одноименных групп (создал группу животных, затем, на очередной карточке, забыл о том, что уже создал, смотрит, в упор не видит – и создает новую) – свойственно больным с органическим поражением мозга (рассеянность, сужение объема внимания, забывчивость).

В грубых случаях – конкретно-ситуативные сочетания – пришел домой, снял ботинки, лег на диван… Или составляют группу, но не могут дать ей название.

Могут быть просто группы разного уровня (разноплановость), но нет причудливости, латентных признаков (искажения) – нарушение целеполагания -тревожные расстройства, депрессия.

Искажение процесса обобщения:

Разноплановость, причудливость рассуждений (группа живых предметов, мебель, группа синего цвета, весь мир), малозначимые, латентные признаки (группа начинается на букву «П», или - «острое») – если видят удивление экспериментатора, не исправляются – шизофрения – сравнивают несравнимое.

Могут сразу разбить на 2 группы «живое и неживое» - просим разбить – из-за обилия деталей они и расцветают.

2. Исключение предметов.

В отличие от классификации в меньшей мере выявляет работоспособность и устойчивость внимания, в большей – требования к логической обоснованности, правильности обобщения.

В порядке возрастающей трудности. Интеллектуальные сложности (олигофрения – могут решить первые, но не могут объяснить свое решение).

Номинативные трудности (решили, но не могут обосновать, придумать название) – органика

Истощение – Не могут решить сложные - снижение уровня обобщения – органика.

Инертность – на первой карточке сказали: «живое, неживое» - и так все остальное – Эпилепсия.

Странные ответы (всегда просим обосновать) – латентные признаки - искажение обобщения – Шизофрения.

3. Пиктограмма (опосредованное запоминание).

Анализ характера ассоциаций.

Есть слова с высоким уровнем обобщения и низким. Эпилептики не могут обобщить «справедливость», «сомнение», у них конкретное мышление – трудности обобщения – рисуют сюжетные картины (не могут ограничиться одним образом) – так обстоятельно и очень-очень детально.

Искажение процесса обобщения – опираются на латентные признаки (по созвучия), выхолощенные символы (точки, палочки) – шизофрения.

4.Сравнение понятий

5.Сложные аналогии/простые аналогии

6. Метафоры/пословицы

(12). Программа обследования динамики психической деятельности.

Нарушение динамики.

Лабильность мыслительных процессов – органическое поражение мозга.

Непоследовательность суждений, истощаемость, неустойчивый способ выполнения заданий, При обобщении (классификация предметов) – чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, много одноименных групп (в упор не видят, забывают, что уже создали подходящую группу и создают новую), чередование адекватных и неадекватных решений из-за снижения работоспособности (лабильность). Пилообразная кривая (неравномерность), замечания приводят к улучшению результатов, мотив помогает. Нарушение динамики мнестической деятельности: та же неравномерность, инертность, истощаемость, опосредование помогает запомнить.

Откликаемость – реагируют на любой раздражитель, «вплетения» того, что у них перед глазами(ассоциативный эксперимент). Пословицы/поговорки – понимают смысл, не могут объяснить, вспоминают что-нибудь из своей личной жизни – и мысли потекли…

При МДП также лабильность, импульсивно, не вникают в задание, откликаемость Инертность во всем – эпилепсия.

Инертность связей прошлого опыта, не могут переключиться. Тугоподвижность. Изменение условий затрудняет работу. Пиктограмма – опосредование мешает запомнить, рисуют целые картины, не могут переключиться, забывают, что именно надо было запомнить. Исключение предметов – не могут переключиться с принятых решений. Конкретные связи. Ассоциативный эксперимент – предыдущее слово имеет большее сигнальное значение, чем актуальный.

«Вязкость» мышления - заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются» (депрессивный синдром, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, при лёгких степенях помрачнения сознания.) Не могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость.

Скачка идей – ускоренное мышление, быстро сменяют друг друга образы, ассоциации, пулеметная речь, все бессвязно (аффективные расстройства, наркомания, шизофрения).

Классификация предметов, 10 слов, Пиктограмма, Таблицы Шульте, Ответные ассоциации (органики- трудно подобрать слова, эпилептики множество ассоциаций), пословицы/поговорки.

В методиках важно обратить внимание на следующие:

• переключение вида деятельности испытуемого;

• склонность к чрезмерной обстоятельности суждений и детализации ассоциаций;

• неспособность удерживать целенаправленность ассоциаций.

При шизофрении замедленность связана с нарушением мотивационного компонента. Апато-абудический синдром.

(13). Программа обследования нарушения мотивации.

При лабильности (органика) использование ситуационных признаков вписывается в пилообразную кривую и указание приводит к исправлению, при разноплановости, которую мы видим при шизофрении– нет.

Явление меняется со стороны «смысла для личности» (А.Н. Леонтьев).

Нарушение мышления, связанные с изменением мотивационной сферы – шизофрения.

Разноплановость мышления, суждения протекают в разных областях. Классификация предметов – «личный вкус», по созвучию, по первой букве, по латентным признакам, то сложные признаки, то конкретные – переплетаются логические рассуждения, обрывки представлений, воспоминания, желания…

Резонерство - аффективная захваченность, сужение круга смыслообразующих мотивов.

Во всех методиках.

(14). Программа обследования нарушений перцептивной деятельности.

1. Психологические механизмы (Зейгарник). Восприятие – перцептивная деятельность, которая характеризуется обобщенностью и мотивированностью.

Бруннер: продукт процесса восприятия зависит от эмоциональных и личностных особенностей человека. Рубинштейн: восприятие всегда зависит от направленности личности.

Агнозии - это нарушение узнавания предметов, звуков. Зрительные агнозии: Агнозии предметов: Не узнают предметов и их изображений. Сюда же включают и симультанную агнозию – больные могут узнать предметы и их изображения, но не понимают изображенной ситуации). Агнозии на цвета и шрифты. Пространственные агнозии. У больных с органическими поражениями мозга агнозии проявлялись следующим образом: больные видели то один, то другой признак предмета, но не осуществляли синтеза. Пример: Наверху шапочка, кругленькая, внизу палочка, что такое – не знаю (описание гвоздя). Кольцо со стержнем (описание ключа). Геометрические формы узнаются хорошо. Больные не узнают предмета, но прекрасно описывают его форму, могут срисовывать. Лурия: больной при помощи речи расшифровывает значение воспринимаемых признаков, проводит анализ и синтезирует признаки в зрительный образ.

Процесс восприятия носит характер отгадывания. Сюжетные картины опознаются только после длительной фиксации на отдельных деталях. Т.е восприятие нарушается в своей специфически характеристике, как процесс, обладающий функцией обобщения и условности. Псевдоагнозии при деменции. Больные не узнают силуэтных и пунктирных картинок. Восприятие диффузно – больной описывает отдельные предметы, но не может уловить общего смысла картинки. Несущественные элементы рисунка могут попадать в центр внимания→ неправильное узнавание. Выпадают смысловые компоненты. Если показывать картинку в перевернутом виде, больной ее не узнает. Пример: Картинка перевернута – «урна какая-то». В обычном положении - сразу узнает ботинок. Обманы чувств. Галлюцинации – это расстройство восприятия наиболее часто встречается при душевных заболеваниях. Это ложные восприятия, возникают без раздражителя. Нейтральные и Императивные (приказывают что-то делать, угрожают).

Рубинштейн: связь между объектом и возникающим образом есть, просто она сложно замаскирована или опосредована. Галлюцинации возникают при затруднениях в распознавании (в данном случае звуков).

Псевдогаллюцинации. Возникают спонтанно, независимо от воли больного. Отличия от галлюцинаций: Они не во внешнем пространстве, а во внутреннем (голоса внутри головы, видения воспринимаются внутренним взором и т.д.); Переживаются как субъективное явление→ разное отношение к ним у больных; Носят характер навязчивости (они кем-то сделаны, насильственны) – синдром Кандинского.

При нарушениях восприятия большое значение имеет личностный фактор. Соколова Е.Т. (исследование роли мотивационного компонента). Сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом, разная инструкция (просто описать – побуждение + личностный смысл, исследуем воображение, исследуем умственные способности). Норма, Эпилепсия, шизофрения. 1 – Формальные ответы, особенно у шизофреников. Воображение: Н - много, эмоционально; Эпил – долго, инертно, описывают свое отношение; Ш – формально. Интеллект: Н – гипотезы, сопоставление частей, интересуются оценкой; Эпил – обстоятельно, детально; Ш – нет интереса, деятельность свернута. Шизофрения – нарушение мотивационно-потребностн сферы. Сюжетные картины, ТАТ шизофреники описывают очень формально.

У больных неврозами затрудняется воспроизведение стимульного материала. Увеличивается время узнавания предъявляемых образов, так как большинство образов для больных являются аффективно значимыми. При психопатиях возбудимого круга повышается чувствительность при повышении эмоционального тонуса. При психопатиях тормозимого типа отмечается ригидность и снижение чувствительности также при повышении эмоционального тонуса.

При депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:

а) при депрессивно-параноидном синдроме – аффективное искажение восприятия;

б) при астено-депрессивном – фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения;

в) при истеро-депрессивном восприятие отличается внушаемостью, поэтому возможны псевдоагнозии.

В литературе по психопатологии встречаются описания следующих нарушений восприятия: гиперстезия – усиление восприятия по силе / гипостезия – ослабление восприятия по силе; агнозия (см. выше); тотальная анестезия – потеря чувствительности при истерии; деперсонализация – расстройство восприятия собственной личности; бедность участия - утрата сложных чувств; дереализация – искаженное восприятие окружающего мира, потеря контакта. Сюда же можно отнести симптомы "уже виденного","никогда не виденного"; обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации).

Нейро – альбом, Объяснение сюжетных картин, ТАТ

(15) Предложите программу исследования мнестической деятельности

Вообще, забывание имеет три механизма:

1. Патологическая тормозимость следов интерференцией

2. Нарушение избирательной актуализации следов

3. Слабость процесса следообразования

Эти нарушения могут быть:

1. в рамках патопсихологического синдрома

   1. нарушение непосредственной памяти – корсаковский синдром и прогрессирующая амнезия, то есть органика;

   2. нарушения динамики мнестической деятельности – сама память в порядке, но мешает общая истощаемость, или аффективно-эмоциональная неустойчивость

   3. нарушение мотивационного компонента памяти – пересекается с лобным синдромом, память в норме, больной не делает усилие, чтобы запомнить.

2. в рамках нейропсихологического синдрома

   1. модально-неспецифические формы – стволовые нарушения (одинаково проявляются как в спонтанном, так и в преднамеренном запоминании, сопровождаются нарушениями сознания)

   2. модально-специфические

височные – прежде всего страдает речевой гнозис, и уже вследствии этого нарушается слухо-речевая память (удержание простых фигур не нарушено)

теменные – затруднения симультанных синтезов

tpo – пространственная

т.е. память здесь нарушается вторично, так как нарушено поступление информации, которую надо запоминать.

2.3 нарушения памяти как мнестической деятельности – то же что мотивационный компонент в патопсихологии, больной не может сделать усилие, чтобы запомнить.

Итак, программа:

1.Сначала исключить стволовые нарушения и нарушения непосредственной памяти – на них указывает сниженный объём и зигзагообразная кривая запоминания (истощаемость) Усилия больного практически не влияют на результат, опосредование помогает.

2.Исследовать на предмет локального поражения мозга, на него будут указывать модально-специфические нарушения памяти, для этого проверить удержание информации разных модальностей.

3.Далее исключить лобную симптоматику – сниженный объём и платообразная кривая, патологическая инертность. Усилия больного улучшают результат, опосредование не помогает.

Методики:

запоминание 10 слов

запоминание предложений

запоминание 2 групп по три слова

модально-специфические: со слов, чтение и воспроизведение, запоминание геометрических фигур, запоминание структур включающих пространственные отношения.

(16) Предложите программу исследования нарушений эмоций

Чаще всего нарушаются: тревога, печаль, гнев, радость.

Эмоции нарушаются в рамках:

Фобических расстройств – наличие устойчивого страха перед определёнными объектами или ситуациями

Навязчивых расстройств – могут сопровождаться чрезмерной тревогой и печалью, тревога провоцирует навязчивые действия, печаль возникает в результате нарушения повседневной жизни из за них.

Аффективных расстройств – тоска является ведущим симптомом депрессии, состоит из негативных когнитивных оценок прошлого, настоящего и будущего, и из недостатка позитивных эмоций, который приводит к редукции мотивации. Переплетаясь, образуют порочный круг.

Шизофрении – в трёх вариантах: 1) недостаток как позитивных так и негативных эмоции, «уплощение» аффекта, эмоциональная скудность; 2) интенсивные, лабильные эмоции неадекватные реальности 3) при параноидной sch – мания преследования и ревность, вызывают тревогу, гнев и, иногда, ярость, включают когнитивную конструкцию преследования, приводящую к избеганию и отравляющую жизнь человека.

Соматических заболеваниях – негативные эмоции могут быть одной из причин некоторых соматических заболеваний (воздействуя на иммунную систему, гормональный баланс, перефирическую физиологическую активацию – сердцебиение и АД)

1. Язва желудка и 12перстной кишки – тревога и чувство беспомощности и перегрузки

2. Эссенциальная гипертония и в связи с ней стенокардия и инфаркт миокарда – гнев, враждебность и другие особенности личности типа А

3. Астма, кожные з. и др. – эмоции имеют значения но не так явно.

Программа иссдедования: используя методы

Интервью

Опросники

Проективные тесты

Надо определить как нарушены эмоции (преобладает страх, печаль, тревога, гнев или оскудение) и определить в рамках какого расстройства.

(17) Методическая программа оценки критичности

Критичность может нарушаться в рамках:

1. лобного синдрома – нарушается критичность к своим действиям, больные ведут себя ситуационно, над человеком начинают властвовать не человеческие отношения, а функции вещей, они охотно выполняют просьбы, даже идущие вразрез с конвенциональными нормами поведения, проявляют полевое поведение, аспонтанность, отсутствие мотивации для выполнения заданий, персеверации. Проявляется в беседе, поведении, рассказе по сюжетным картинкам, других пробах.

2. бредовых расстройств – нарушается критичность к своим психопатологическим переживаниям (галлюцинации) и оценка своей личности (бредовая идентичность)

методы: клиническая беседа, реактивные опросники.

3. деменции

Программа: беседа, в которой изучаются жалобы больного, устанавливается наличие нарушений восприятия, мышления и отношение к ним больного, дифференцируется психоз от деменции. Если есть подозрения, на органические нарушения, проводится сокращённое нейропсихологическое обследование, направленное на выявление лобной симптоматики – счёт, рассказ по картинкам, также дифференцируется от демнции – если опосредование не помогает, то лоб.

(21) Предложите программу психологической оценки структуры стрессовых реакций.

Стресс:

1. травматический

2. повседневные перегрузки (микрострессоры)

3. хронические перегрузки

Концепции совладания со стрессом зависят от личностной организации, состоят из:

Первичной оценки ситуации (насколько она опасна), вторичной оценки (ресурсов для совладания), третичной оценки (насколько совладание адекватно и выбор новой стратегии).

Программа оценки:

1. Оценка частоты и силы стрессовых воздействий.

2. Оценка содержания событий в беседе (длительность, вид, тяжесть, сепень изменения, новые или повторные, контролируемость, смешение с психическим расстройством)

3. Оценка адаптации (ресурсов, стратегий совладания);

Методы: специальные опросники, беседа, лабораторный мониторинг физиологических реакции (например БОС)

(28) Предложите схему обследования пациента с пограничной личностной организацией с целью дифференциальной диагностики невроз- пограничное расстройство – психоз.

Схема обследования строится с опорой на структурное интервью Кернберга для определения уровня патологии (невроз – пограничное расстройство – психоз – органика) Для определения уровня патологии этого вполне достаточно. Однако, если требуется уточнение диагноза, или возникают сомнения, уместно применение специализированных патопсихологических методик.

Структурное интервью по Кернбергу предполагает континуум патологии от лёгкого полюса невроза к более тяжёлым пограничным состояниям, далее к «функциональным» психозам и далее к органическому поражению мозга. Интервьюер двигается циклично, начиная от невротических реакций, далее проверяя симптомы пограничных расстройств, наличие бреда, галлюцинаций, нарушений интеллекта, внимания, памяти, доходит до конца, и, установив важнейшие симптомы, начинает сначала, уточняя и проверяя гипотезы, полученные на предыдущем цикле. Цикл повторяется столько раз, сколько необходимо для установления диагноза, и насколько позволяет время интервью. Оценка строится на базовой идее теории объектных отношений: параноидно-шизоидная позиция (отношения к объекту и противоречивые аспекты Я расщеплены и спроецированы) соответствует психозу, депрессивная позиция (отношения к объекту и противоречивые аспекты Я интегрированы и удерживаются в психическом субъекта) соответствует неврозу, колебания между позициями соответствует пограничной патологии.

Оцениваются три базовых параметра:

1. Интеграция идентичности: диффузная идентичность, нормальная идентичность

2. Преобладающие механизмы защиты: примитивные (расщепление, примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущество и обесценивание); зрелые (вытеснение, интеллектуализация, реактивное образование, изоляция и др.)

3. Уровень тестирования реальности: 3.1 отсутствие галлюцинаций и бреда, 3.2 отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; 3.3 если окружающие замечают неадекватность или странность, человек это понимает и участвует в разъяснении

Эти параметры у пациентов с разным уровнем патологии отличаются – см. таблицу

Структурные критерии	Невротическая организация	Пограничная организация	Психотическая организация
Интеграция идентичности	Чёткая граница между Я-репрезентациями и объект-репрезентациями
		Диффузная идентичность: противоречащие друг другу аспекты Я и других плохо интегрированы между собой и отделены друг от друга
	Целостная идентичность: противоречивые образы Я и других интегрированы в цельную концепцию		Я-репрезентации и объект-репрезентации нечётко разграничены, либо же существует бредовая идентичность
Механизмы защиты	Вытеснение и защитные операции высшего уровня	Главным образом расщепление, а также другие защиты низшего уровня
	Защиты оберегают пациента от интрапсихического конфликта. Интерпретация улучшает функционирование		Защиты оберегают пациента от дезинтеграции и от смешения Я и объекта. Интерпретация приводит к вытеснению.
Тестирование реальности	Способность к тестированию реальности сохранена: способность различать Я и не-Я, отличать интрапсихическое от внешних источников восприятия и стимулов
		Искажение реальности и чувства реальности
	Способность оценивать себя и других реалистично и глубоко		Способность к тестированию реальности утеряна

(19) Предложите программу оценки структурных личностных нарушений у психически больных.

Программа обследования нарушения мотивации. При лабильности (органика) использование ситуационных признаков вписывается в пилообразную кривую и указание приводит к исправлению, при разноплановости, которую мы видим при шизофрении– нет.

Явление меняется со стороны «смысла для личности» (А.Н. Леонтьев).

Нарушение мышления, связанные с изменением мотивационной сферы – шизофрения.

Разноплановость мышления, суждения протекают в разных областях. Классификация предметов – «личный вкус», по созвучию, по первой букве, по латентным признакам, то сложные признаки, то конкретные – переплетаются логические рассуждения, обрывки представлений, воспоминания, желания…

Резонерство - аффективная захваченность, сужение круга смыслообразующих мотивов.

Во всех методиках.

программу исследования нарушений эмоций. Чаще всего нарушаются: тревога, печаль, гнев, радость.

Эмоции нарушаются в рамках:

Фобических расстройств – наличие устойчивого страха перед определёнными объектами или ситуациями

Навязчивых расстройств – могут сопровождаться чрезмерной тревогой и печалью, тревога провоцирует навязчивые действия, печаль возникает в результате нарушения повседневной жизни из за них.

Аффективных расстройств – тоска является ведущим симптомом депрессии, состоит из негативных когнитивных оценок прошлого, настоящего и будущего, и из недостатка позитивных эмоций, который приводит к редукции мотивации. Переплетаясь, образуют порочный круг.

Шизофрении – в трёх вариантах: 1) недостаток как позитивных так и негативных эмоции, «уплощение» аффекта, эмоциональная скудность; 2) интенсивные, лабильные эмоции неадекватные реальности 3) при параноидной sch – мания преследования и ревность, вызывают тревогу, гнев и, иногда, ярость, включают когнитивную конструкцию преследования, приводящую к избеганию и отравляющую жизнь человека.

Соматических заболеваниях – негативные эмоции могут быть одной из причин некоторых соматических заболеваний (воздействуя на иммунную систему, гормональный баланс, перефирическую физиологическую активацию – сердцебиение и АД)

4. Язва желудка и 12перстной кишки – тревога и чувство беспомощности и перегрузки

5. Эссенциальная гипертония и в связи с ней стенокардия и инфаркт миокарда – гнев, враждебность и другие особенности личности типа А

6. Астма, кожные з. и др. – эмоции имеют значения но не так явно.

Программа иссдедования: используя методы Интервью, Опросники, Проективные тесты

Надо определить как нарушены эмоции (преобладает страх, печаль, тревога, гнев или оскудение) и определить в рамках какого расстройства.

программа оценки критичности Критичность может нарушаться в рамках:

4. лобного синдрома – нарушается критичность к своим действиям, больные ведут себя ситуационно, над человеком начинают властвовать не человеческие отношения, а функции вещей, они охотно выполняют просьбы, даже идущие вразрез с конвенциональными нормами поведения, проявляют полевое поведение, аспонтанность, отсутствие мотивации для выполнения заданий, персеверации. Проявляется в беседе, поведении, рассказе по сюжетным картинкам, других пробах.

5. бредовых расстройств – нарушается критичность к своим психопатологическим переживаниям (галлюцинации) и оценка своей личности (бредовая идентичность)

методы: клиническая беседа, реактивные опросники.

6. деменции

Программа: беседа, в которой изучаются жалобы больного, устанавливается наличие нарушений восприятия, мышления и отношение к ним больного, дифференцируется психоз от деменции. Если есть подозрения, на органические нарушения, проводится сокращённое нейропсихологическое обследование, направленное на выявление лобной симптоматики – счёт, рассказ по картинкам, также дифференцируется от демнции – если опосредование не помогает, то лоб.

СОМАТИКА

Задача 12. Больной жалуется на нехватку воздуха, затрудненное дыхание, нарушение ритма дыхания, учащенное или глубокое дыхание, учащенное сердцебиение, ощущение остановки сердца. Составьте план психологической беседы и перечень диагностических методик, которые позволили бы установить роль психологического фактора в генезе этих жалоб. По итогам диагностики предложите первоначальный план психологической коррекции.

Арина, Тхостов – дыхательные нарушения можно рассматривать в контексте жизненного пути больных, это расстройство опосредуется более ранним генетическим опытом, который создает психологические предпосылки.

Диспозиции: у большинства больных был обнаружен особый телесный опыт на разных этапах жизни, предшествующий заболеванию.

1-ая группа больных – у пациентов были обнаружены в ранние периоды жизни эпизоды длительного нарушения ритмики дыхания (коклюш в ранние периоды жизни, сильные эпизоды плача), которые фиксировали определенные нарушения паттернов дыхания.

2-ая группа больных – усвоение дыхательных стереотипов в семьях, в которых наблюдались больные с повреждением органов дыхания.

3-я группа больных – во взрослые периоды жизни, предшествующие болезни складывался определенный стиль отправления дыхательной функции в связи с профессиональной деятельностью (танцоры, певцы, стеклодувы).

4-ая группа больных – больные, которые воспитывались в семьях с определенными традициями. Пример, стиль воспитания, который фиксировал важность свежего воздуха в жизни человека. Гипервентиляция возникает в ситуации психической травмы → изменение эмоционального состояния (тревожность) → комплекс физиологических изменений (усиление дыхания) →повышенное выделение СО₂ (выступает физиологический механизм).

Психотравма →тревожность → усиление дыхания (явление дисбаланса в газообмене) → повышение тревожности по физиологическому механизму → усиление дыхания → < СО₂ (захватывание эритроцита)

_→ > О₂ (отщепление от эритроцита)

На более поздних этапах состояние становится субъективно тяжелым, фокус внимания быстро перемещается с психологической проблемы на телесное состояние. Ипохондрическая фиксация – отягощенное представление больного о собственно состоянии.

Психологическая помощь м/б оказана такому пациенту:

1. если больной попал на ранней стадии в руки психотерапевта – работа с травмой, формирование иной точки зрения. На ранних этапах пациенты очень редко попадают в терапию.

2. если у пациента еще не возникла в полной мере ипохондрическая фиксация – используется метод гипервентиляционных проб. Практиковать такого рода технологии в отсутствии врача психологу не рекомендуется. Суть гипервентиляционной пробы – разъяснить и показать на примере суть этого расстройства, обучить больного простейшим приемам купирования дыхания (больного просят усиленно дышать в течение 2-3 минут – это дыхание по Трофу). Человек может спонтанно вызвать нечто аналогичное, затем предполагается дыхание в пакет → возникает эффект спонтанного снятия этого состояния.

3. если же пациент поступил в стационар, у пациента начинает формироваться вариант ВКБ. Этот вариант наиболее тяжелый для психокоррекции – основным звеном для коррекции становится ВКБ.

Пусковая ситуация – психотравма с нарушением коммуникации с самим собой и другими людьми. Индивидуальные различия связаны с совокупностью факторов. Индивидуальные различия – наличие особого телесного опыта в преморбиде. Выбор органа поражения связан с генетической особенностью системы и ее психологическими особенностями.

Отличие патологического ГВС от гипервентиляции: ГВС существует независимо от эмоционального возбуждения;

1. нет способов сознательно отрегулировать гипервентиляционное поведение, ГВС – больные слушаю свое дыхание, прикладывают руки к груди, чтобы обнаружить дыхание. Постоянное контролирование дыхания.

Субдоминанты клинического протекания ГВС: отдышка (бурное дыхание), человеку либо трудно на вдохе либо на выдохе – эта трудность формирует жалобу на неудовлетворенность дыханием, постоянный контроль за дыханием, нозофобическая фиксация на дыхании, симптом форточки – нехватка воздуха

ГВС – универсальный патологический хронифицируемый симптомокомплекс психосоматического механизма – любая соматическая вегетатика с ГВС будет утяжеляться и хронифицироваться. Важно в психосоматической диагностики выделить удельный вес присутствия психологического фактора.

ГВС во многом держится на механизмах тревоги:

Тревожное состояние: Острый стресс, Особый индивидуально присущий данному человеку паттерн дыхания (учащенное, с укороченным выдохом).

Интрапсихические механизмы:

1. тревожная личность, которая сложилась с детства (ребенок боялся пауков, собак и тд). Тревожность фиксируется в варианте страха смерти – вариант неврологического развития личности

2. гестрионная личность (ключевая черта – демонстративность – гипертрофированный язык тела, ключевую роль играет выразительный язык тела, пример, ношение декольте)

Факторы хронификации: патологический паттерн дыхания, некупированное тревожное состояние на фоне продолжительного хронического стресса, страх потери дыхания, сверх контроль дыхания.

Психотерапия:

1. негативный диагноз: какие не психологические факторы присутствуют в этиопатогенезе (соматические факторы, диэнцефальный синдром, есть вклад не психотического механизма)

2. удельный вес и роль психологический механизмов – как можно быстрее убрать механизм актуалгенеза, с помощью лекарств прервать круг ГВС (коньяк, дыхание в мешок, глицин, валерьянка). Более эффективным средством является «клонозепам» вместо «фенезепама».

На этапе негативного диагноза расстройства мышления, расстройства мотивации и эмоции (хорошо видно на проективных рисунках – рисунок, как правило аморфный, тревожный и инфантильный).

Задача 14. В клинических описаниях отмечается, свойственная больным вегето-сосудистой дистонией «эмоциональность». Предположите психологическую гипотезу, объясняющую этот феномен. Составьте для ее проверки план исследования с указанием методического инструментария.

Вегето-сосудистая дистония – постоянное нарушение самочувствия: нарушение сна 37%, головные боли 34%, боли в груди 31%, ощущение слабости 29%, ЖКТ проблемы, страхи и головокружения, склонность к аллергиям, метеочувствительность. На уровне самочувствия – это лабильность. Эти симптомы могут достигать огромной силы, могут доводить человека до инвалидности. Картина нарушений самочувствия может быть первичной и вторичной. Чаще это вторично, то есть имеет органическое основание. Это необходимое приложение к такому лабильному самочувствию (обозначается, как ипохондрия, больные не ищут логического основания). Эти пациенты по-разному рассматриваются и диагностируются в разных областях медицины.

Раздел неврологии – вегетология – отходит от теории единственности причин в виде органического поражения определенного участка головного мозга. Функционально ВНС имеет 2 ветви – симпатическая и парасимпатическая. Эти 2 ветви работают одновременно и реципрокно. На сегментарном уровне имеют разную структуру, на уровне головного мозга они уже не дифференцируются. Вегетативный портрет у нас очень разный, соотношение парасимпатической и симпатической системы уникально у каждого человека.

2 полюса – симпатикотоники и ваготоники.

Симпатикотоники: люди с блестящими глазами, бледной сухой кожей, холодными конечностями, с неустойчивой температурой тела. Самочувствие эту скачку темп. отражает (на уровне переживания себя как организма).

+ повышение давления (на 5-10 ед.);

+ склонность к тахикордии;

+частота дыхания склонна к подъему;

+ сниженная переносимость солнца, тепла, яркого света и кофе;

+ склонность к запорам, все сфинктеры организма склонны запирать;

+ псих. особенности: работоспособность, пониженная способность к запоминанию и концентрации внимания; тревожность, склонность к тревожно-фобическому расстройству, неспокойный сон; фокус самочувствия – сердце – грудь. Они его слышат, чувствуют и им озабоченны. Также зябкость, парастезии, кот. могут быть в разных мышечных группах . Парастезия – часть нормативного портрета, в отличии от сенестопатий.

Ваготоники (парасимпатикотония): тусклые глаза, холодная влажная, склонная к покраснениям кожа; гипергидроз (очень мокрые ладошки и лицо); красный дермографизм;

+ пониженное артериальное давление;

+ брадикардия, уреженное дыхание, дыхательная аритмия (нет плавности перехода вдоха-выдоха, нет устойчивого соотношения вдох-выдох);

+ склонность к обморокам, укачивает или всегда душно;

+ склонность к увеличению массы тела без нарушения метаболизма;

Фокус переживания – желудочно-кишечный тракт;

Псих. особенности: невыносливы, быстро теряют энергию, склонны к тоскливым состояниям, астеническому замиранию и депрессиям.

Т.о. у вегетологов принято считать, что в случае здоровой наследственности и врожденности – невыраженный вегетативный портрет.

Если эмоциональные состояния отклоняются в сторону эмоциональной лабильности, то отклоняется и вегетатотивный портрет – вегетатотивная лабильность, реактивность вегетатики, продромальное состояние. Если псих. проблемы остры и затяжны – постепенное становление болезненного состояния в виде ВСД (вегетососудистой дистонии), что является либо заострением, либо сменой вегетатотивного портрета.

При ВСД состояние болезненное, неуправляемое и стабильное. Это состояние уже отвязано от ситуации.

ВСД может иметь разную природу, синдром неспецифический, может сопутствовать разным расстройствам и заболеваниям:

1. Не психогенный, а конституциональный (ранние этапы онтогенеза или пренатального развития) – невропатия.

2. Сопутствие соматическим заболеваниям (любым). Полюс био причин огромен.

3. Эндогенные псих. заболевания – ипохондрия, шизофрения, МДП в стадии депрессии.

О психовегетативном синдроме можно говорить только по результатам негативного медицинского диагноза.

В тяжелых случаях – вегетативный криз.

Особенности межприступного периода: гестрионный вариант или тревожно-фобический вариант.

Гипотезы: Эмоциональная лабильность вызвана конституциональными особенностями вегетативной системы, соответственно эмоц. реакции – ответ на вегетативные колебания (температуры, давления и т.п.) и определенным типом личности (гестрионный тип личности.)

План проверки:

1. Клиническая беседа, в ходе которой необходимо прояснить, зависят ли эмоциональные реакции от затрагиваемых в беседе тем, связь самочувствия с определенными жизненными ситуациями и т.п.

2. MMPI.

3. Проективные методики – рисунок несуществующего животного, ТАТ.

35. Больной с хронической соматической патологией демонстрирует отрицание болезни. Какие могут быть предположения о генезе этого феномена? Как можно проверить эти предположения (план психологического обследования). Сформулируйте Ваши предложения о характере психологической помощи больному.

Основные типы совладания у больных с соматическим заболеванием:

1. Рефлексивный (гармоничный или философский).

2. Когнитивный (рациональный).

3. Эмоциональный.

4. Эгозащитный: больной занимает позицию глухой обороны, психологической защиты – отрицание, вытеснение. Проблема не разрешается, внутренняя гармония не восстанавливается, поэтому высок риск соматизации тревоги. От врачей можно услышать, что нужно укреплять психологические защиты. Это неоднозначно.

Предположения о генезе:

1. Проблемы с тестированием реальности у больного – психическое расстройство .

2. Интеллектуальное снижение.

3. Преморбидные личностные особенности (гестрионность, гипоманиакальность).

4. Эгозащитный тип совладания: высокий уровень тревоги- отрицание или вытеснение.

План псих. обследования:

1. Клиническая беседа, направленная на оценку тестирования реальности больным – исключение психического расстройства и оценку интеллектуального уровня.

2. Беседа с родственниками и анализ анамнеза жизни с целью оценки преморбидного уровня и типа личности больного.

3. Тест MMPI: выявление ведущих защитных механизмов ( 9 шк. – отрицание, 3 шк. – вытеснение).

4. Анализ ВКБ по уровням (чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный): клиническая беседа, спец. опросники (ТОБ –тип отношения к болезни, Гессенский опросник соматических жалоб и т.п ), проективные методики (рисунок «Моя болезнь», «Незаконченные предложения»

Предложения:

1. Работа по созданию адекватной ВКБ с учетом преморбидных личностных особенностей, актуальной жизненной ситуации и прогностических признаков заболевания - изложение в доступной для больного форме особенностей его заболевания, участие в группах здоровья.

2. Работа с ресурсами (опора на интересы, поиск новых жизненных смыслов).

3. Психотерапевтическая работа , построенная в зависимости от преморбидных личностных особенностей , актуальной жизненной ситуации и прогностических признаков заболевания .

(20) Предложите программу оценки структурных личностных нарушений у соматических больных.

ВКБ – сложное, структурированное образование, включающее, по крайней мере, 4 уровня психического отражения болезни:

1. Чувственный, уровень ощущений.

2. Эмоциональный, включающий совокупность эмоциональных реакций больного на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3. Интеллектуальный, включающий весь комплекс знаний больного о своем заболевании, его размышлений о причинах и возможных последствиях болезни;

4. Мотивационный, т.е. личностный смысл болезни и её последствий, сопровождающийся изменением поведения, образа жизни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

В формировании ВКБ принимают участие различные факторы. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса.

4 типа методических средств при диагностике ВКБ:

1. Клиническая беседа.

2. Опросники (ТОБ –тип отношения к болезни, Гессенский опросник соматических жалоб и т.п ),

3. Психосемантические методики (КДСО – классификация дискриптеров соматических ощущений)

4. Проективные методики, которые применяются во всем диапозоне: рисуночные (в т.ч. «Моя болезнь»), вербальные методики проективного типа («Незаконченные предложения»), проективные рассказы, сочетание теста Люшера с самооценочными шкалами и т.п.

(22). Предложите программу психологической оценки структуры и содержания вкб у больных с хроническим соматическим заболеванием:

ВКБ – сложное, структурированное образование, включающее, по крайней мере, 4 уровня психического отражения болезни:

5. Чувственный, уровень ощущений.

6. Эмоциональный, включающий совокупность эмоциональных реакций больного на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

7. Интеллектуальный, включающий весь комплекс знаний больного о своем заболевании, его размышлений о причинах и возможных последствиях болезни;

8. Мотивационный, т.е. личностный смысл болезни и её последствий, сопровождающийся изменением поведения, образа жизни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

В формировании ВКБ принимают участие различные факторы. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса.

4 типа методических средств при диагностике ВКБ:

5. Клиническая беседа.

6. Опросники (ТОБ –тип отношения к болезни, Гессенский опросник соматических жалоб и т.п ),

7. Психосемантические методики (КДСО – классификация дискриптеров соматических ощущений)

8. Проективные методики, которые применяются во всем диапозоне: рисуночные (в т.ч. «Моя болезнь»), вербальные методики проективного типа («Незаконченные предложения»), проективные рассказы, сочетание теста Люшера с самооценочными шкалами и т.п.

(23). Предложите программу оценки роли психологических факторов в симптомогенезе соматизированного расстройства.

Соматизированное расстройство (МКБ): наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симтомов, которые обычно имеют место на протяжениии ряда лет. Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

А) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабильных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

Б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органических причины их симптомов и отказ следовать их советам;

В) некоторая часть нарушения социального и семейного фунцкционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Программа :

1. Клиническая беседа.

2. ММPI.

3. Анализ анамнеза жизни и анамнеза болезни на предмет наличия связи между психологическими факторами и обострением или появлением симптомов.

4. Оценка соматического статуса больного (наличие тяжелого соматического заболевания, вызывающего тревогу).

ТЕРАПИЯ

4. Из материала структурного интервью следует, что пациент страдает от чувства пустоты и одиночества, от хронических неудач в установлении прочных и долговременных дружеских отношений. Он использует любую возможность, чтобы справиться с этими тягостными переживаниями, например, может звонить малознакомым людям, завязывает случайные знакомства и сексуальные связи. Пациент часто не может совладать с гневом и яростью. В таком состоянии может переедать или гоняет ночью на автомобиле в нетрезвом состоянии, игнорируя правила дорожного движения. Он не может понять, в чем причина его страдания – обвиняет то себя, то других. Каков клинический – по МКБ-10 и структурный – по Отто Кернбергу диагноз следует из этих жалоб?

Диагноз. У пациента – Пограничная личностная организация по Кернбергу и Пограничное расстройство личности (ПРЛ) по ДСМ-4. По МКБ-10: Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Категория «Расстройства личности» – часто (в основном) бывшие Психопатии. Важно не путать! «Пограничное» может относиться к структурной характеристике, а психических структур всего 3: невротическая, пограничная и психотическая. А может относиться к личностному расстройству. Пациент из примера подходит к обоим случаям. Критерии ПРЛ по DSM-4 (по ДСМ они и составляли задачу, судя по всему ):

ДСМ-4: Пограничное расстройство личности. К признакам ПРЛ относятся выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Должно присутствовать минимум 5 из 9 следующих критериев:

1. склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым

2. склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;

3. расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;

4. импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание).

5. рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;

6. аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);

7. постоянно испытываемое чувство опустошенности;

8. неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);

9. преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы

В МКБ-10 это Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Для постановки диагноза личность должна отличаться: ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения; минимальной способностью планирования; вспышками интенсивного гневливого аффекта (часто приводящими к насилию, либо «поведенческим взрывам»), легко провоцирующимся, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют. В него включаются: агрессивная личность, пограничное расстройство, пограничная личность, возбудимая личность

Дифференциальная диагностика. В ДСМ-4 существуют 3 кластера расстройств личности. Кластер А: индивиды этой группы производят впечатление необычных (странных) и эксцентричных. Входят: Параноидное, Шизоидное и Шизотипическое расстройства личности. Кластер Б: Индивиды этого кластера производят впечатление драматичных, эмоциональных и неустойчивых. Входят: Антисоциальное, Пограничное, Гистрионное и Нарциссическое. Кластер С: Эти индивиды производят впечатление тревожных и опасающихся. Входят: Избегающее, Зависимое и Обсессивно-Компульсивное расстройства личности. Пограничное - это расстройство Кластера Б в ДСМ-4. Отличительная черта антисоциального расстройства – пренебрежение правилами и правами других. Отличительная черта нарциссического – грандиозное Я, потребность в восхищении, отсутствие эмпатии. Отличительная черта гистрионных – эмоциональность и поиск внимания.

Стуктурное интервью по Кернбергу. Отто Кернберг (1928 р.) – родился в Вене, в 1939 г семья бежала в Чили, сейчас психоаналитик, профессор психиатрии в Корнельском Колледже в Нью Йорке. Знаменит работами по пограничникам и нарциссизму.

Кратко – основное из статьи «Структурное интервью»¹. Структурное интервью малоэффективно при психозах и орган расстройствах. Оно эффективно при разграничении невротического от пограничного и пограничного от психотического. Сам Кернберг пишет, что малоопытным клиницистам стоит начинать со стандартного опроса. Опытные могут уже проводить структурное интервью.

Рисунок показывает цикличное движение интервью (в противовес логическим деревьям, которые тоже часто строят для постановки диагноза, у кого есть ДСМ, там в конце эти деревья приведены; тут цикличная схема, клиницист возвращается по кругу к этим вопросам)

Начальная стадия интервью: оценивается наличие или отсутствие тестирования реальности.

Средняя фаза: оценка идентичности – диффузная или целостная. Здесь же оценивается описание значимых других – описывает ли их пациент как целостных людей, или образы диффузны и противоречивы.

Пограничную организацию от психотической отличает наличие тестирования реальности.

Пограничную организацию от невротической отличает наличие диффузной идентичности, у невротичной – интегрированная Я-концепция и целостные образы других.

Пограничную от нарциссической личности отличает то, что у нарциссической Я-концепция целостная, но с чертами патологического величия. Также Кернберг пишет:

«Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.»

Защиты невротические: вытеснение, замещение, рационализация, интеллектуализация.

Защиты пограничников: могут быть примитивные механизмы защиты: проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество и обесценивание.

36. Выслушав жалобы больной на преследующий её страх высоты, психолог предлагает ей в подобных ситуациях «заставить себя бояться ещё сильней». На каком логическом механизме основана эта тактика? Предложите ей объяснение, приведите примеры.

Тактика – парадоксальная интенция Франкла. Виктор Франкл (1905-1997) – родился в Вене, психиатр, психотерапевт, был узником концлагеря, где погибла почти вся его семья, после освобождения стал основателем логотерапии (экзистенциальное направление). Ключевая мысль логотерапии (дословно: терапия смыслом) - человек мучается от отсутствия смысла жизни.

Кратко: Парадоксальная интенция и дерефлексия. Своими словами: это тактика работы с невротиками. Они много рефлексируют, стараются избежать своих страхов и очень стремятся к своим желаниям. Это приводит к обратному результату – страхи становятся реальностью, а осуществлению желания мешают страстные попытки его воплотить. Следовательно, Франкл предлагает сделать всё наоборот и не рефлексировать.

Дальше подробнее выдержки из труда самого Франкла с примерами:

«Страдающий сексуальным неврозом стремится к удовольствию и именно поэтому терпит фиаско. Он ведёт охоту за наслаждением, но наслаждение - побочный эффект, за которым нельзя "гоняться", ибо оно всегда должно быть следствием и не может быть объектом намерений. Охотясь за счастьем, можно только спугнуть его, борясь за наслаждение, можно его просто не заметить. К форсированной интенции добиться сексуального наслаждения присоединяется форсированная рефлексия в процессе сексуального акта. Однако излишек внимания оказывает не менее патогенное действие, чем излишек целеустремлённости.

…страх делает реальностью то, чего он боится, усиленное желание делает невозможным то, на что оно направлено. Этим и пользуется логотерапия, пытаясь подвести пациента к парадоксальному желанию или осуществлению именно того, чего он так боится.

…При невротическом страхе перед страхом, свойственном неврозу страха, и при невротическом страхе перед навязчивостью, свойственном неврозу навязчивых состояний, мы имеем дело со страхом перед чем-то ненормальным, тогда как форсированное стремление к мужской потенции или женскому оргазму, с которыми мы встречаемся в случаях сексуального невроза, представляет собой не страх перед чем-то ненормальным, а преувеличенное желание чего-то нормального. Но что было бы, если бы мы связали желание с чем-то ненормальным и, таким образом, "расстроили бы планы невроза"? Что было бы, если бы мы побудили и подвели пациента с фобией к попытке пожелать того, чего он боится (и это хотя бы на мгновение удалось)? Если я, как человек с нарушенной потенцией, подчёркнуто "хочу" совершить коитус, то есть усиленно на него нацелен, и, тем самым, делаю этот коитус невозможным, что будет, если я, как страдающий агарофобией, также "подчёркнуто" захочу потерять сознание? Если нашим пациентам удаётся сформировать у себя парадоксальное намерение в отношении того, чего они боятся, то подобное психотерапевтическое мероприятие оказывает на пациентов с фобиями удивительно благотворное влияние. В тот самый момент, как пациент научается "заменять" страх парадоксальным намерением, он лишает свой страх движущей силы.»

Примеры:

1. «случай одного молодого коллеги, страдавшего сильной гидрофобией. Изначально у него наблюдалась значительная вегетативная лабильность. Однажды он протянул руку своему начальнику и заметил, что стал сильно потеть. На следующий раз в аналогичной ситуации он уже ожидал усиленного потоотделения, и страх ожидания значительно усилил выделение пота страха через поры. Мы порекомендовали своему "гидрофобному" коллеге при соответствующих обстоятельствах, когда его охватит ужас в ожидании усиленного потоотделения, предпринять именно то, с чем он когда-то столкнулся - начать "усиленно потеть". "До сих пор из меня выделялся всего лишь литр пота, - сказал он себе (как впоследствии потом рассказывал нам), - теперь же из меня должно выделиться десять литров!" И каков результат? После четырех лет страдания фобией он смог совершенно избавиться от неё в течение одной недели при помощи рекомендованного нами способа, и для этого оказалось достаточно всего лишь одного сеанса!»

2. Однажды к нам обратился молодой хирург. Каждый раз, когда заведующий входил в операционную, молодой человек боялся, что начнёт дрожать во время операции. Впоследствии этого опасения оказалось достаточно, чтобы, действительно, заставить молодого врача дрожать. В конце концов, хирург мог подавить свою треморофобию и спровоцированный ею тремор только тем, что перед каждой операцией напивался. Этот случай послужил началом терапевтической цепной реакции.Спустя несколько недель после того, как я рассказал об истории данного больного и использованном мною методе лечения на одной из своих клинических лекций, мне пришло письмо от одной слушательницы, студентки медицинского факультета, сообщавшей о следующем факте. Она страдала треморофобией, дававшей о себе знать всякий раз, когда профессор по анатомии входил в секционную - и тогда, действительно, эта юная коллега начинала дрожать. Услышав в моей лекции о случае с хирургом, она попыталась самостоятельно провести с самой собой точно такую же терапию. И вот теперь каждый раз, когда профессор приходил в секционную, чтобы поприсутствовать на занятиях, девушка говорила себе: "Да-да, теперь, наконец-то, мне есть, перед кем дрожать, и он должен увидеть, как хорошо я умею это делать!" Благодаря этому, как она мне написала, ей удалось избавиться и от треморофобии, и от самого тремора.

3. «Очевидно сходство Парадоксальной интенции Франкла с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии. Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления, не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой «жетонов», где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение. 9-летний мальчик регулярно, каждую ночь, мочился в постель. Родители и били сына, и стыдили его, и уговаривали, и игнорировали — все было безуспешно, становилось только хуже. Человек, к которому они обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь, когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить «на чашку шоколада» — настолько он был уверен, что скоро разбогатеет. К моменту следующей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как можно больше денег, однако, к сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все «было в порядке».»²

Если спросят какие ещё тактики вы знаете - Ещё методы терапии страха: систематическая десенсибилизация и наводнение (Первичко упоминала)

«Психотерапевтическая техника систематической десенсибилизации (Wolpe J., 1969), постепенно формирующая своего рода "иммунитет" к тем ситуациям, в которых возникает эмоция страха, является достаточно распространенным методом психотерапии страха. Для эффективного применения техники систематической десенсибилизации требуется подробно расспросить человека о тех ситуациях, в которых он испытывает чувство страха, построить иерархию этих ситуаций в зависимости от выраженности страха в каждой из них. В дальнейшем необходимо обучить пациента методики прогрессирующей мышечной релаксации и на фоне мышечного расслабления в безопасной обстановке последовательно вызывать в воображении те ситуации, которые сопровождаются чувством страха. [Движение по иерархии: от наименьших страхов к самым серьёзным.] Более экстремальной психотерапевтической техникой лечения страха является техника имплозии или "наводнения", суть которой заключается в "наводнении" воображения пациента ситуацией страха, без предварительной мышечной релаксации. При использовании этой техники пациента просят представить наиболее пугающее событие его жизни. Перечень этих событий выявляется с помощью специальных шкал».³

10. Обращаясь к психотерапевту, пациент ждёт, что терапевт поможет ему «стать полностью другим человеком», «коренным образом переменить себя и свою жизнь». При этом пациент характеризует себя как «абсолютно слабого и безвольного», а психотерапевта воспринимает как «всесильного и всемогущего, способного вмиг изменить себя самого и всю свою жизнь». Каков будет первый этап сотрудничества пациента и терапевта? На содействие изменениям чего будет направлена терапия на этом этапе и без чего она, вероятнее всего, будет не эффективной.

Сначала – что важно на начальном этапе? Заключить договор, определить рамки, структурировать работу, зафиксировать результаты, которые пациент ставит (по Соколовой).

В данном примере начинать надо с диагностики. Пациент склонен к идеализации Другого и обесцениваю себя. Это подозрение на пограничную структуру и пограничную личность..

Пограничную организацию от психотической отличает наличие тестирования реальности.

Пограничную организацию от невротической отличает наличие диффузной идентичности, у невротичной – интегрированная Я-концепция и целостные образы других.

Пограничную от нарциссической личности отличает то, что у нарциссической Я-концепция целостная, но с чертами патологического величия.

По Соколовой: Внутренний диалог по типу «слабого и неполноценного я» и «сильного, большого Другого». «Слабое я» в силу страха покинутости стремится соответствовать стандартам «сильного Я», подстраиваться под них. Фактически голос «сильного человека» осуществляет постоянное насилие, замещая чувства слабого «рациональными установками».

Здесь можно упомянуть: Маргарет Малер, Концепция сепарации-индивидуации:

Сепарация или разделение – процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Индивидуация – усилия ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию своих индивидуальных характеристик, восприятию самого себя как отличающегося от всех других людей.

1. Аутистическая фаза (3-4недели), не диффиренцирует Я и не-Я, другой безличен, необходим для снижения внутреннего напряжения.

2. Фаза нормального симбиоза (2-6мес) – это предобъектная фаза, целостный и конкретно-индивидуальный образ матери отсутствует, он соединен с разлитой чувственностью младенца и матери. Постепенно в число нужд младенца начинают включаться интерактивные элементы общения (улыбка, звук голоса и т.д.)

3. Фаза сепарации-индивидуации:

А.- 6-10мес.: подфаза дифференциации – способность к перцептивному различению и усложнению дистантной сенсорики

Б.- 10-11 – 1,5года: подфаза практикования – открытия благодаря локомоторным движениям, активное освоение пространства.

В.-18мес-30 мес: подфаза сближения или воссоединения – добавляется овладение языком, речью, что расширяет возможности жизненного пространства. Постепенно включаются третьи лица. Ребенок то убегает с криком «Я сам!», то бежит в объятья. Важно, чтобы мать его принимала. Неудачи этой подфазы чреваты пограничными расстройствами. *т.к. нет базы для интегрированного (т.е. включающего и позитивное, и негативное) образа Я и Другого.

Г.- подфаза либидинальной константности объекта: подготовлена всеми предыдущими стадиями, образование внутреннего стабильного и позитивного образа самого себя и образа матери в их отдельности. Достигнута интеграция позитивных и негативных материнских интроектов, т.е. в значительной степени преодолено примитивное расщепление. Если неудача в интеграции – может сохраниться противоречивый паттерн, либо идеализирующий, либо порицающий, отвергающий.

Что делать терапевту? 1. Четко обозначить рамки и их соблюдать. (Это необходимо для «рабочего альянса» по Гринсону, «рабочий альянс» - терапевтический альянс между нормальной частью пациента (Наблюдающим Эго пациента) и анализирующей частью терапевта; формируется в первые 3-6 мес работы). У этих пациентов страх покинутости – терапевт должен быть надежен.

2. Не вступать в альянс с идеализирующей частью пациента. Не принимать подарков, предложений помощи и т.п.

3. Содействовать интеграции образа Я и Другого, делая эти образы более реалистичными и целостными.

4. Использовать следующую форму обращения к пациенту: «С тем чтобы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть вы… (расскажите о… поразмышляйте над… поделитесь своими чувствами, опишите свои телесные ощущения и т.д.)» (Соколова, стр. 352). Это помогает дать пациенту понять, что терапевт не всезнающий, всевидящий, а живой человек, который просто пытается понять.

24. Два психолога проводят психокоррекционный сеанс с мамой и дочерью 15 лет. Мать высказывает множество жалоб на поведение дочери. Дочь в разговор не вступает, демонстративно стучит ногой. Какова оптимальная стратегия работы психологов-консультантов?

Оптимальная стратегия – по Спиваковской – Стереоскопическое эмпатическое слушание.

1. Сначала один психолог эмпатически слушает мать, другой – дочь. Сидят психологи каждый напротив своего клиента.

2. Второй этап – клиенты лицом друг к другу, психологи – за своими клиентами. Прояснение коммуникаций. Психологи должны:

а) понять истинные послания клиентов и

б) сформулировать их понятным для клиентов языком.

После перевода психолог уточняет правильно ли он понял клиента. Важно, чтобы клиент согласился (для Спиваковской), иначе она им деньги вернет. 

Если не по Спиваковской – диагностика тут нужна. Критерии не заданы, нужно смотреть, что за мама, что за дочь. Может аутистичная, не разговаривает вон. А может истеричная, т.к. демонстративная. Находятся ли они в симбиозе, или достаточно отделены друг от друга. Где отец и т.п. Одним словом, проводить вводное первичное интервью с целью диагностики и выявления возможностей психотерапевтической работы.

13. В консультацию обратились молодые супруги с жалобами на сложности в отношениях. Буквально с первых слов между ними разгорелась перепалка. Что в этом случае следует сделать психологу? Как наиболее эффективно построить процесс консультации?

Честно – не понимаю, что они хотят услышать в данном случае.

По Спиваковской – эмпатическое слушание надо предпринять. Сначала психолог осуществляет «отодвигание», затем «концентрация» на проблемах клиентов. Прояснение коммуникаций. «Я чувствую вашу боль» сказать.

Не по Спиваковской – диагностика. Из-за чего перепалка? Кто-то ревнует? Не идет в консерваторию? В чем конфликт? Следовательно, надо провести первичное интервью с целью выявления конфликта.

По Соколовой – есть глава о системной семейной психотерапии (стр. 265, 267-270).

1. Надо посмотреть, совпадает ли содержание и установка посланий (тогда они конгруэнтны).

2. Как расставляются пунктуации в их общении.

3. Каково невербальное общение.

4. Обмен информацией симметричен или комплиментарен.

По Соколовой – можно предложить совместный тест Роршаха. Посмотреть, как они будут его проходить, прежде всего в метакоммуникативном аспекте.

АНОМАЛЬНОЕ (И СПЕЦ ПСИХОЛОГИЯ)

22. (27). В психологическую консультацию обратилась мама по поводу энуреза у ее ребенка. Известно, что энурез усиливается в группе продленного дня и в пионерском лагере. Сформулируйте гипотезы о возможных причинах этого явления и предложите план дальнейшей психологической работы с ребенком.(22)

Немного об энурезе из DSM 3:

• Критерии функционального энуреза по DSM 3:

1. Повторяющиеся мочеиспускания в течение дня или ночи в постель или в одежду, либо произвольные, либо непроизвольные.

2. По меньшей мере, два события в месяц для детей в возрасте от 5 до: лет, и, по меньшей мере, одно событие в месяц для более старших детей.

3. Хронологический возраст, по меньшей мере, 5 лет, а умственный, по меньшей мере, 4 года.

4. Не связано с физическим заболеванием, таким как диабет, инфекция мочевых путей или расстройство в виде припадков.

   • Первичный тип: нарушению не предшествовал период нарушения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся, по меньшей мере, один год.

   • Вторичный тип: нарушению предшествовал период нарушения регуляции мочевого пузыря, продолжающийся, по меньшей мере, один год.

В 80% случаев энурез является первичным , и такие дети не могут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в течении года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он проявляется намного позже, следует искать органический фактор.

• Дифф. диагноз:

Необходимо исключить возможные органические причины, т.к. органические факторы обнаруживаются у детей, у которых имеет место и дневной и ночной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают: 1) нарушения мочеполовой системы; 2) другие органические расстройства, которые могут обуславливать полиурию и энурез (н-р диабет);

3) расстройства сознания и сна; 4)побочные эффекты лечения антипсихотическими препаратами.

По DSM 3 предлагаются следующие варианты лечения:

Поведенческая терапия классическое обуславливание по звонку и специальным аппаратом. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение одинаково показано детям и с наличием психических нарушений и без них. Также применяется тренировка мочевого пузыря - похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования.

Психотерапия - в исследованиях с хорошим контролем показано, что сама по себе психотерапия при энурезе неэффективна. Однако психотерапия может оказать хороший эффект в отношении эмоциональных и семейных проблем.

Т.о.

1. Беседуем с мамой, уточняем с какого возраста отмечается энурез, какого типа (первичный/вторичный, дневной/ночной).

2. Исключаем органические причины энуреза (негативный диагноз).

3. В пользу психогенной природы энуреза говорит тот факт, что энурез усиливается во время продолжительных периодов нахождения вне дома.

4. Требуется беседа с ребенком, разбор ситуации с родителями, позже психотерапия с родителями и ребенком.

Можно еще что-нибудь наплести про небезопасную привязанность, поскольку энурез усиливается в ситуации разлуки с матерью (см. еще отрывок из Сухаревой)

23 Хронически неуспевающий школьник направлен на обследование к психологу для решения вопроса о переводе во вспомогательную школу. Однако, результаты теста Векслера не показали снижения интеллекта. Сформулируйте возможные гипотезы и предложите план психологического исследования. (НЕ ОЧЕНЬ УВЕРЕНА!!!!!!)

Значит как такового снижения интеллекта, то есть уровня доступных обобщений, нет. В принципе, это может быть на уровне несильного ЗПР. Тогда надо исследовать устойчивость аффективной сферы, наличие типичных для многих случаев ЗПР нейродинамических симптомов: память, внимание.

Еще вариант: дисгармоничное развитие, то есть психопатии, акцентуации. Например, это зависимый тип личности. Может, в его коллективе принято не высовываться, он и комформирует под эти нормы, а вне этой ситуации продемонстрировал реальные знания. Или неустойчивый тип: интеллект есть, но четкой направленности на академические достижения, жизненные профессиональные планы нет (про таких говорят: умный, но стараться не хочет). Тут надо исследовать эмоционально-личностную сферу: проективные тесты.

Примечание: мне кажется, СДВГ тут не подходит, так как они бы и Векслера вряд ли хорошо бы сделали, или во всяком случае, типичные проявления были бы заметны… Или нет? Ну, тогда это тоже вариант… Тогда на нейродинамику, на устойчивость внимания методики.

Добавлено: По поводу ЗПР, дети с ЗПР церебрально-органического генеза обычно демонстрируют низкие или граничащие с УО показатели по Векслеру, то это скорей всего не наш вариант. В нашем варианте возможно ЗПР конституционального генеза или при соматогенной ЗПР (но не уверена, т.к. нигде не написано про их интеллект). Возможно все-таки СДВГ. У Ахутиной написано, что у гиперактивных детей проблем с обучением может не быть, более того среди них часто встречаются талантливые дети. Обучение в школе осложняют проблемы с произвольным вниманием. Слабая произвольная организация и невысокая мотивация приводят к неуспехам в учебе и нарушениям поведения.

Можно еще сказать про синдром Аспергера(аутизм), т.к. там обычно интеллект сохранен.