1 Применение препарата при данных показаниях одобрено fda.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: макролид

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кларитромицин — высокоэффективный препарат для лечения и профилактики МАК-инфекции. Кларитромицин превосходит азитромицин при лечении бактериемии при МАК-инфекции; средняя продолжительность бактериемии на фоне лечения составляет 4,4 недели против >16 недель. Тем не менее, данное заключение является спорным, поскольку может зависеть от величин доз применяемых препаратов. Доказательства превосходства кларитромицина над азитро мицином для профилактики МАК-инфекции отсутствуют. Одновременно с рифабутином кларитромицин следует назначать с осторожностью в связи с уменьшением уровней кларитромицина. Это, возможно, объясняет отсутствие увеличения эффективности при применении рифабутина с кларитромицином по сравнению с применением только кларитромицина для профилактики МАК-инфекции.

ПРОТИВОБАКТЕРИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ.S. pneumoniae (20–30% штаммов S. Pneumoniae и 40% резистентных к пенициллину штаммов S. pneumoniae, выделенных в большинстве регионов США, резистентны к кларитромицину), чувствительные к эритромицину штаммы S. pyogenes, M. catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, M. avium,

T. gondii, C. trachomatis, U. urealyticum. Активность в отношении Н. influenzae часто оспаривается, хотя в условиях in vitro метаболиты проявляют большую активность по срав не нию с исходным веществом, и применение кларитромицина для лечения пневмонии, вызванной Н. influenzae, одобрено FDA. Существуют опасения в связи с увеличением распространенности

резистентных к макролидам штаммов S. Pneumoniae, хотя клинические исследования показывают, что противобактериальная активность препарата in vivo значительно выше, чем в экспериментах in vitro. Тем не менее, сообщалось о повышенной частоте вспышек пневмококковой бактериемии.

Фармакокинетика

• Биодоступность: 50–55%.

• Т1/2: 4–7 часов.

• Выведение: быстро метаболизируется в печени при первом прохождении до 14-гидрокси кларитромицина; выводится почками.

• Коррекция дозы при почечной недостаточности: при клиренсе креатинина <30 мл/мин назначают половину обычной дозы или увеличивают интервал между приемами препарата в 2 раза.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: расстройство ЖКТ — 4% (по сравнению с 17% при применении эритромицина); увеличение активности трансаминаз — 1%; головная боль — 2%; псевдомембранозный колит — редко.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Кларитромицин является одновременно субстратом и ингибитором изофермента 3A4 системы цитохрома P450. Он повышает уровни рифабутина на 56%, а рифабутин снижает уровни кларитромицина на 50%. Поэтому одновременно с рифабутином желательно назначать азитромицин. Кларитромицин не следует назначать одновременно с рифампином, производными алкалоидов спорыньи, карбамазепином (Тегретолом), цизапридом (Пропульсидом), пимозидом (Орапом). Повышение уровней пимозида и цизаприда может привести к развитию угрожающих жизни нарушений сердечного ритма. Одновременное применение кларитромицина с атазанавиром сопряжено с риском удлинения корригированного интервала QT, что также повышает риск развития опасных для жизни аритмий. (По этой причине следует либо назначать кларитромицин в половинной дозе, либо заменить кларитромицин на азитромицин, который не вступает в клинически значимые взаимодействия с этими лекарственными средствами.) Кларитромицин может повышать уровень субстратов изофермента 3A4 системы цитохрома P450 в сыворотке крови.

Таблица. Взаимодействие кларитромицина с ИП и ННИОТ

Препарат	Кларитромицин	ИП/ННИОТ	Режим дозирования
Индинавир (IDV)	↑ на 53%	↑ на 29%	Стандартные дозы; уменьшить дозу кларитромицина при почечной недостаточности
Ритонавир (RTV)	↑ на 77%	Нет данных	Уменьшить дозу кларитромицина на 50%, если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин
Саквинавир (SQV)	↑ на 45%	↑ на 177%	Стандартные дозы
Нелфинавир (NFV)	Нет данных	Нет данных	Нет данных
Лопинавир/ ритонавир (LPV/r)	↑на 77%	↑	Уменьшить дозу кларитромицина на 50%, если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин
Невирапин (NVP)	↓ на 30%	↑ на 26%	Стандартный; контролировать эффективность терапии или назначить азитромицин
Эфавиренз (EFV)	↓ на 39%	↑	По возможности не назначать одновременно; желательно назначить азитромицин
Делавирдин (DLV)	↑ на 100%	↑ на 44%	Уменьшить дозу при почечной недостаточности Желательно уменьшить дозу кларитроми- цина на 50%
Атазанавир (ATV)	↑ на 94%	↑ на 28%	Назначить кларитромицин в половинной дозе и наблюдать за изменениями на ЭКГ (удлинение интервала QTc) или назначить азитромицин (особенно при терминальной стадии почечной недостаточности)
Дарунавир (DRV)	↑на 57%	Не изменяется	Уменьшить дозу кларитромицина на 50%, если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин
Типранавир (TPV)	↑на 19%	↑ на 66%	Уменьшить дозу кларитромицина на 50%, если клиренс креатинина 30–60 мл/мин, и на 75% при клиренсе креатинина <30 мл/мин
Фосампренавир (FPV)	Не изменяется	↑ на 18%	Стандартные дозы одновременно с FPV, но желательно ↓ дозу при почечной недостаточности, если пациент получает FPV/r
Маравирок (MVC)	Предположительно не изменяется	Возможно ↑	Доза MVC 150 мг х2 р/сут
Этравирин (ETR)	↓ на 39%	↑ на 42%	Желательно назначать азитромицин

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Выявлен тератогенный эффект в экспериментах на крысах и мышах, но не на кроликах и обезьянах. Анализ более 100 случаев приема препарата в первом триместре беременности не выявил формирования врожденных пороков. Можно назначать для лечения МАК-инфекции при отсутствии других препаратов.

КЛИНДАМИЦИН (Clindamycin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Клеоцин (Pharmacia) или непатентованное

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ

• Клиндамицина гидрохлорид в капсулах: 75 мг — 1,90 долл., 150 мг — 3,74 долл., 300 мг— 7,60 долл.

• Клиндамицина фосфат с концентрацией 150 мг/мл во флаконах по 2, 4 и 6 мл: флаконы, содержащие 600 мг клиндамицина по 10,13 долл. за флакон, 900 мг — 13,26 долл. за флакон.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

• Пневмоцистная пневмония: клиндамицин 600–900 мг каждые 6–8 ч в/в или 300–450 мг каждые 6–8 ч внутрь + примахин 15–30 мг (из расчета на основание) в сутки.

• Токсоплазмоз: клиндамицин 600 мг в/в или внутрь каждые 6 ч + пириметамин 200 мг (нагрузочная доза), затем 50 мг (<60 кг) или 75 мг (>60 кг) в сутки внутрь + лейковорин 10–20 мг в сутки (дозу можно увеличить до 50 мг/сут).

• Другие инфекции: 600 мг в/в каждые 8 ч или 300–450 мг внутрь каждые 6–8 ч.

ПРОТИВОБАКТЕРИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ: к клиндамицину чувствительны большинство грамположительных кокков, за исключением энтерококков и некоторых внебольничных штаммов MRSA (резистентных к метициллину S. aureus). Большинство анаэробных бактерий чувствительны к клиндамицину, однако в руководстве IDSA по лечению абдоминального сеп-сиса клиндамицин не входит в число рекомендованных препаратов для лечения этого заболевания, поскольку возросла распространенность резистентных к нему штаммов B. Fragilis (20–30%).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Со стороны ЖКТ: диарея у 10–30% пациентов. Примерно у 6% пациентов развивается вызванная C. difficile диарея, которая может быть крайне тяжелой; у большинства пациентов диарея прекращается после отмены спровоцировавшего его антибактериального препарата ± назначения метронидазола (250 мг х4 раза в сутки или 500 мг х3 раза в сутки в течение 10 дней) или ванкомицина внутрь в течение 10 дней. Другие симптомы расстройства ЖКТ включают тошноту, рвоту, анорексию. Возможно появление сыпи, чаще генерализованной кореподобной; менее характерно появление уртикарной сыпи, зуда, синдрома Стивенса–Джонсона.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Лоперамид (Имодиум) или дифеноксилата гидрохлорид с атропина сульфатом (Ломотил) увеличивают риск возникновения вызванной C. difficile диареи (колита).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В.

КЛОТРИМАЗОЛ (Clotrimazole)

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Лотримин (Schering-Plough), Мицелекс (Bayer), Гине-Лотримин (Schering-Plough), FemCare (Schering) или непатентованное