Псевдотуберкулез.
Псевдотуберкульоз - гостре інфекційне захворювання, характеризується вираженим поліморфізмом клінічних проявів з переважанням токсико – алергічного синдрому, скарлатиноподібної висипки, ураженням шлунково – кишкового тракту, суглобів, печінки, зачасту рецидивующим, затяжним перебігом.
Етіологія. Збудником псевдотуберкульозу є грамнегативна паличка (Іегsіnіа рsеudotuberculosis). Особливістю збудника є його здатність до росту за низьких температур (1—4 °С). Виділяють 6 сероварів, але частіше зустрічаються І, III та IV серовари. Збуднику притаманні інвазивні властивості, завдяки чому він легко проникає крізь природні бар'єри.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є дикі і домашні тварини (60 видів ссавців та 29 типів птахів). Основний резервуар інфекції мишоподібні гризуни, які інфікують харчові продукти та воду та довгий час у них зберігаються.
Роль людини як джерела інфекції не встановлена. Інфікування відбувається харчовим шляхом (салат, фрукти, молочні продукти, вода тощо). Максимумом захворювання реєструється у лютому-березні (широке вживання овочів та фруктів, які зберігаються в овочесховищах, де вони інфікуються гризунами).
Патогенез. Збудник псевдотуберкульозу потрапляє в кишечник через рот (фаза зараження) і відбувається його інвазія в слизові оболонки (ентеральна фаза), виникають запальні зміни в слизовій оболонці та її лімфатичному апараті (фаза регіонарної інфекції). Із лімфатичного апарату ШКТ ієрсинії та продукти їх життєдіяльності потрапляють у кров (фаза генералізації інфекції). У патогенезі хвороби важливе значення мають інфекційний, токсичний та алергічний компонент (висип, артралгії, нодозна еритема).
Особливістю Імунітету є дуже повільне накопичення специфічних антитіл (нерідко тільки після рецидивів), що зумовлюється недостатнім антигенним подразненням. Імунітет достатньо стійкий, повторні захворювання зустрічаються рідко.
Клініка. Інкубаційний період 3—19 днів (у середньому 6—8 діб). Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38—40"С. Клінічні прояви поліморфні: головний біль, біль у суглобах(артралгії, артрити), м'язах, млявість, порушення сну, незначні катаральні прояви, біль під час ковтання, іноді запаморочення, нудота, блювання, біль у животі. У деяких хворих з'являються пронос. Типовим є одутлість та гіперемія обличчя, гіперемія кон'юнктив та ін'єкція судин склер. Слизова оболонка ротової порожнини гіперемійована, набрякла, язик спочатку вкритий товстим сірувато-білим нальотом, з 3—-4-го набуває яскраво-червоного кольору з набряклими сосочками (малиновий язик). Збільшуються розміри печінки та селезінки. Типовим симптомом є дрібно-крапчастий висип на гіперемійованому фоні шкіри зі згущенням висипу у природніх складках та крупний висип навколо суглобів. Частіше уражуються променевозап'ясткові, міжфалангові, колінні та гомілково-стопні суглоби Обличчя, кисті та стопи гіперемійовані (рожево-синюшні) та набряклі (симптоми капюшона, рукавичок та шкарпеток). Іноді висип супроводжується свербежем шкіри. Висип зберігається подовж 3—7 діб (іноді кілька годин) з наступним лущенням - на 7—12-й день.
Характерне ураження ШКТ - апетит знижений, нудота, блювання, біль у животі, розлад випорожнень, виявляється позитивний симптом Падалки, мезаденит та апендицит. Часто збільшуються печінка та селезінка, відзначається жовтяниця шкіри та склер. З боку серцево-судинної системи відмічається брадикардія (рідше тахікардія), глухість серцевих тонів, іноді систолічний шум на верхівці серця, аритмія, артеріальний тиск знижений, виявляються на порушення ЕКГ.
Можливий біль у поперековій ділянці (позитивний симптом Пас-тернацького), зниження діурезу, альбумінурія, мікрогематурія, циліндрурія та піурія ("інфекційно-токсична нирка").
У крові лейкоцитоз із нейтрофільозом та ядерним зсувом уліво, еозинофілія та прискорена ШОЕ.
Класифікація. Розрізняють типові та атипові форми. Типова: скарлатиноподібна, абдомінальна, артралгічна, жовтянична, комбінована, генералізована (септична).
Скарлатиноподібна форма зустрічається найчастіше, характеризується інтоксикацією, скарлатиноподібним висипом, ураження ШКТ, незначним збільшенням печінки та селезінки, тривалою гарячкою.
Артралгічна форма. Ведучим симптомом є ураження суглобів по типу поліартриту (біль, набряклість суглобів, обмеження руху), тривала гарячка, інтоксикація, можуть бути ураження інших органів.
Абдомінальна форма характеризується клінічними проявами апендициту, мезаденіту, термінального ілеїту, панкреатиту, нудотою, блюванням, болем у животі, порушенням випорожнень, тривалою гарячкою.
Жовтянична форма характеризується ураженням печінки, жовтяничним забарвленням шкіри та склер, значною інтоксикацією, тривалою гарячкою, темною сечею, знебарвленим калом, білірубінемією, незначним підвищенням активності АлАТ та АсАТ у крові.
При генералізованій формі спостерігаються підвищення температури до 39—40 °С, тривала гарячка, екзантема, ураження ШКТ, суглобів, печінки, серцево-судинної системи, можливий розвиток менінгіту та менінгоенцефаліту і висів збудника зі спинномозкової рідини.
Іноді зустрічається тифоподібний та мононуклеозоподібний варіанти псевдотуберкульозу.
За тяжкістю типові форми бувають легкі, середньотяжкі і тяжкі.
Легкої форми: інтоксикація незначна, температура тіла 38—38,5 "С, незначний висип, збільшення печінки, легкий артрит.
Середньотяжка форма характеризується значною інтоксикацією, температура тіла вища ніж 38,5 °С, нудота, блювання, рясний висип, значні зміни з боку внутрішніх органів та систем.
Тяжка форма: значне підвищення температури тіла, постійна нудота, повторне блювання, запаморочення, дуже рясний висип, часто з геморагічним компонентом, симптоми ураження печінки, суглобів, ШКТ, серцево-судинної системи, в крові гіперлейкоцитоз, значний ядерний зсув уліво, висока ШОЕ.
Атипові форми: катаральна, стерта та субклінічна діагностуються в осередку інфекції, характеризується наявністю антитіл у сироватці.
Перебіг псевдотуберкульозу довготривалий (до 1—1,5 міс), можливі загострення та рецидиви (від одного до трьох). У таких випадках хвороба триває до 2—3 міс.
Діагностика і диференціальна діагностика. Діагностика псевдотуберкульозу основана на клінічних та лабораторних даних. Бактеріологічні дослідження: засів крові та змивів із ротогорла (на 1-му тижні), мокротиння, фекалій, сечі (протягом клінічних проявів хвороби) для виділення ієрсиній. Із серологічних методів використовують реакцію аглютинації, РСК, РПГА та РТГА. Кров досліджується на початку хвороби і на 2—3-му тижні. Діагностичним вважається титр 1:200 (за РПГА) та його зростання в динаміці хвороби.
Псевдотуберкульоз необхідно диференціювати зі скарлатиною, кором, ентеровірусною екзантемою, вірусним гепатитом В, сепсисом, тифоподібними захворюваннями. На відміну від скарлатини для псевдотуберкульозу типові тривала і хвилеподібна гарячка, відсутність регіонарного лімфаденіту, наявність застійної гіперемії кистей і стоп, жовтяниця, біль у животі, збільшення печінки та селезінки, поліартрит, можливий поліморфізм висипу.
Кір відрізняється від псевдотуберкульозу наявністю катаральних явищ з плямами Бєльського—Філатова, етапністю висипу плямисто-папульозного типу з наступною пігментацією, лейкопенією з лімфоцитозом у крові.
Жовтяничний варіант псевдотуберкульозу відрізняє від вірусного гепатиту В тривала гарячка з симптомами інтоксикації: висип на шкірі, тривалість інтоксикації та температури, лейкоцитоз з нейтрофільозом в крові, а також більш низькі показники АЛТ і АСТ порівняно з вірусним гепатитом, для якого особливо типовим с синдром цитолізу.
При сепсисі гарячка має значні коливання протягом доби, виражене потовиділення, висип частіше геморагічний або алергічний, перебіг хвороби ациклічний.
При ентеровірусних захворюваннях висип часто поєднується з катаральними явищами та герпетичним висипом на слизовій оболонці ротогорла, відмічаються значний біль у м'язах та за ходом нервів, головний біль і менінгеальні ознаки, зміни в крові практично відсутні.
Лікування. Рекомендується постільний режим до 1—4 тиж (до нормалізації температури та зникнення симптомів інтоксикації). Повноцінна дієта з відповідним обмеженням деяких продуктів при ураженні печінки та травного тракту.
Етіотропна терапія. Збудник найбільш чутливий до левоміцетину, гентаміцину сульфату, тетрацикліну та канаміцину, фторхінолонів. Курс терміном від 7 до 14 днів. Патогенетична -дезінтоксикаційна терапія: внутрішньовенне уведення глюкозо-сольових розчинів, глюкокортикоїдів. Посиндромна терапія: при поліартриті – нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, диклофінак, вольтарен, ібупрофен), при ураженні серцево-судинної системи — корглюкон, кордіамін, геморагічному синдромі — гепарин, амінокапронова кислота. Для стимуляції імуногенезу - метилурацил, пентоксил, аскорбінову кислоту, полівітаміни
Профілактика. важливим є боротьба з гризунами, належне збереження овочів, фруктів та інших продуктів харчування, а також на їх виготовлення та реалізація. В осередку інфекції забезпечують спостереження протягом 3 тиж, забороняється вживання сирих овочів без термічної обробки. У контактних проводять бактеріологічне дослідження фекалій.
Специфічну профілактику не розроблено.
Лабораторна діагностика:
1. Клінічний аналіз крові ( при бактеріальних інфекціях- лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули крові вліво, прискорене ШОЕ; Звернути увагу на еозинофілію. При вірусних – лейкопенія, лимфоцитоз).
2. Бак. дослідження мазків зі слизових оболонок зіву, нашарувань на мигдаликах, носових ходів.
3. Бактеріологічні дослідження(для діагностики псевдотуберкульозу ): засів крові та змивів із ротогорла (на 1-му тижні), мокротиння, фекалій, сечі (протягом клінічних проявів хвороби) для виділення ієрсиній.
4. Серологічні методи: використовують реакцію аглютинації (РА), РСК, РПГА та РТГА. Кров досліджується на початку хвороби і на 2- 3-му тижні. Діагностичним вважається титр 1:200 (за РПГА) та його зростання в динаміці хвороби. Особливо достименним для встановлення діагнозу вважається визначення антитіл класу IgM в реакції ІФА.
Змістовий модуль 12.
ДИТЯЧІ КРАПЕЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ.
Тема № 1.
Скарлатина та псевдотуберкульоз.
САМОСТІЙНА АУДИТОРНА РОБОТА СТУДЕНТІВ.
1. Ціль самостійної аудиторної роботи студента: на підставі знань етіології, епідеміології, патогенезу, клінічних проявів хвороби у дорослих навчитися діагностувати скарлатину та псевдотуберкульоз у дітей у віковому аспекті, освоїти основні принципи терапії і профілактики.
2. Зміст самостійної аудиторної роботи студента: курація дитини хворої на скарлатину та псевдотуберкульоз