МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини

завідувач кафедри

______проф. Мостовой Ю.М.

«_____» __________2008 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №	1
Змістовий модуль №
Тема заняття	Інструментальні методи обстеження серцево-судинної системи
Курс	3
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складені відповідно до освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки фахівців, затверджених Наказом МОН України від 16.05 2003 року № 239 та експериментально – навчального плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ЕСТS) і затвердженої наказом МОЗ України від 31.01.2005 року № 52.

Вінниця – 2008

1. Актуальність теми

На сучасному етапі розвитку медицини велика роль відводиться додатковим інструментальним методам обстеження. Кількість інструментальних методів зростає із зростанням науково-технічного прогресу у світі. Студенти повинні чітко усвідомлювати діагностичні можливості, покази, протипокази та роль в сучасній медицині.

2. Конкретні цілі:

2.1. Студент повинен знати:

• Анатомо- фізіологічні дані серцево-судинної системи

• Основні методи клінічного обстеження

• Особливості збору анамнезу при патології серцево-судинної системи

• Основні методи обстеження хворих, покази, протипокази, діагностичні можливості.

• Основні нормативні показники сучасних інструментальних методів обстеження.

2.2. Методично правильно проводити розпитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюванням серцево-судинної системи

2.3. Вміти узагальнювати результати фізикального обстеження.

2.4. Вміти оцінити результати інструментальних методів обстеження.

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навички
Анатомія	Анатомічна будова серцево-судинної системи
Нормальна фізіологія	Серцево-судинна система внормі
Патологічна фізіологія	Результати фізіологічних методів дослідження у разі патології серцево-судинної системи
Пропедевтика внутрішньої медицини	Знання особливостей збору анамнезу у хворих із патологією серцево-судинної системи, огляд ділянки серця, пальпація, перкусія, аускультація вимірювання АТ, ЧСС, ЧД

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Теоретичні питання до заняття

• Методи діагностики ішемічної хвороби серця

• Покази до проведення проб з дозованим фізичним навантаженням

• Протипокази до проведення проб з дозованим фізичним навантаженням

• Оцінка результатів проб з дозованим фізичним навантаженням

• Ехокардіографія. Основні питання.

• Добове моніторування ЕКГ. Діагностична цінність. Показання. Оцінка даних дослідження.

• Добове моніторування АТ. Показання протипоказання, оцінка даних.

• Коронаровентрикулографія. Діагностична цінність.

4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. На основі аналізу скарг і даних анамнезу, фізикального обстеження хворого визначити основні симптоми і синдроми даної патології, поставити попередній діагноз.

2. Скласти програму додаткових методів дослідження, які підтвердять попередній діагноз.

3. Вирішення ситуаційних задач.

5. Зміст теми

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЇ КОРОНАРОГРАФІЇ

1. Стабільна стенокардія II – IV функціональнх класів.

2. Високий ризик розвитку коронарних ускладнень за даними клінічного та неінвазивного обстеження, в том числі при безсимптомному перебігу ІХС.

3. Стенокардія, що не піддається медикаментозній корекції або зберігається після ангіопластики, АКШ або тромболізису.

4. Стан після реанімаційних заходів з приводу фібриляції шлуночків або асистолії.

5. Неможливість визначити ризик розвитку ускладнень коронарного атеросклерозу за допомогою неінвазивних методів.

6. Неможливість диференційованої діагностики ІХС та інших серцево-судинних захворювань (кардіоміопатія, вади серця з наявністю ангінозного болю та інші.) за домогою неінвазивних методів.

При технічній можливості коронарографію слід проводити всім пацієнтам з ІХС, так як цей метод найбільш інформативний відносно характера враження коронарних артерій та дає можливість визначити тактику лікування та прогноз життя хворих з коронарною недостатністю.

ВІДНОСНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ

• Гостре порушення мозкового кровообігу давністю менше 1 міс.

• Прогресуюча ниркова недостатність.

• Шлунково-кишкова кровотеча.

• Виражена анемія.

• Важка неконтрольована артеріальна гіпертензія.

• Підвищена чутливість до йодвмісних препаратів та контрастних речовин.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ

Першим етапом будь-якого внутрішньосудинного втручання або ді­агностичного дослідження являється судинний доступ. Для дослідження артерій серця необхідно артеріальний доступ. Як пра­вило, для проведення коронарографії та коронарної ангіопластики використовують один з двох видів артеріального доступа: брахіальний або стегновий. У більшості випадків для діагностики рекомендується використовувати пункцію стегнової артерії та установку інтрод’юсера 6 - 7 F, для коронарного стентування – 7 – 8 F. Стегновий доступ зручний як для пункції периферичної, так і для катетеризації гирла коронарної артерії. Брахіальний доступ (з пункцією плечової або ліктьової артерії) використовують значно рідше, переважно при неможливості пункції стегнової артерії. Основними анатомічними орієнтирами для визначення місця пункції є симфіз та пахова зв’язка. Складові частини су­динно-нервового пучка в області пахової зв’язки розміщені в такому порядку: найбільш латерально прохо­дить стегновий нерв, медіальніше – загальна стегнова артерія та найбільш меді­ально – стегнова вена. Після анесте­зії шкіри та периваскулярного простора 50 мл 0,5% розчина новокаїна визначають місце пункції. Воно розміщено на 2 см нище лінії, яка проходить між симфізом та переднім гребенем подвздошной кістки, та визначається наявністю пульсації загальної стегнової артерії в цій області.

Пункцію виконують голкою Сельдингера у вказаному напрямку (Мал.1) під кутом 45° до поверхні шкіри. Після ведення голки мандрен достають, а голку підтягують до момента появи арте­ріальної крові, що має пульсуючу струю. Якщо голка знаходиться в просвіті артерії, че­рез неї проводять спеціальний провідник та залежно від його довжини адекватно вставляють в просвіт артерії. Далі голку видаляють, а по встановленому провіднику в просвіт судини проводять інтрод’юсер на бужі. На останньому етапі провідник та буж забирають із встановленого в просвіті артерії интрод’юсера. Інтрод’юсер промивають гепаринізованим фізіологічним розчином (5000 ЕД гепарина на 1000 мл фізіологічного розчина). Перед початком проведення коронарографії внутрішньоартеріально (че­рез інтрод’юсер) водять гепарин в дозі 5000 ЕД. ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ КОРОНАРОГРАФІЇ

Атеросклеротичне враження коронарних артерій, що виявляється в процесі коронарографії, оцінюють виходячи із загальних, кількісних та якісних характеристик, а також особливостей локалізації цих вражень в коронарному руслі.

Загальні ангіографічгі характеристики атеросклеротичних пошкоджень коронарних артерій:

1. Кількість вражених коронарних артерій;.

2. Локалізація враження по сегментам коронарної артерії.

3. Тип кровопостачання серця та стан колатерального кровотоку.

Кількісні характеристики стенозів:

• довжина стеноза;

• процентне вираження ступеню звуження просвіту (або діаметру стеноза) в місті максимального звуження в межах аналізуємого стенозу;

• площа поперечного перерізу просвіту в місті максимального звуження в межах аналізуємого стенозу.

Якісні характеристики стенозів:

• тип стеноза за класифікацією Ambrose (1985);

• ознаки руйнування атеросклеротичної бляшки та тромбоутворення в зоні аналізуємого стеноза (Levin,1987; Cowley, 1989; Соколов Ю.Н., 1994);

• визначення індекса изъязвленности за методикою Wilson, 1986.

Типи стенозів за класифікацією Ambrose (1985):

• Концентричні стенози.

• Ексцентричні стенози I типу (широка основа та гладенький контур).

• Ексцентричні стенози II типу (нерівний контур, вузька основа та нависаючі краї стеноза).

• Стенози з множинними нерівностями. Концентричні та ексцентричні стенози I типу (неускладненні).

• Ексцентричні стенози II типу та стенози з множиними нерівностями (ускладнені), т. т. Мають ознаки руйнування атеросклеротичної бляшки або тромбоутворення.

Ангіографічні ознаки руйнування атеросклеротичної бляшки

(Levin, 1987; Cowley, 1989; Соколов Ю.Н., 1994):

• Нерівний контур стенозу.

• Важко диференційований «размитого виду» контур стеноза.

• Негомогене контрастування просвіту в зоні стеноза.

• Наявність ніші в зоні стеноза (симптом «мінус тканина»), що свідчить про изъязвлении або наявності глибокої тріщини в об­ласті бляшки.

Ангіографічні ознаки тромбоутворення в зоні стенозу

(Levin, 1987; Cowley, 1989; Соколов Ю.Н., 1994):

• Окреме, розміщене на стенозі або безпосередньо поряд з ним (проксимальне або дистальне), внутрішньопросвітне вип’ячування (симптом «плюс тканина»), що визначається в декількох проекціях.

• Нависаючі над стінкою судини края стеноза, які утворюють із стінкою прямий либо гострий кут.

Визначення індекса некротичності за методикою Wilson (1986)

Бляшка с ознаками изъязвления має вид двох звужень просвіту з розміщеною між ними нішою. Ін­декс некротичності визначають за відношенням ширини просвіту в зоні меншого з двох звужень до максимальної ширини просвету в зоні ніші. Індекс некротичності зворотно пропорційний сте­пеню изъязвления бляшки. Індекс изъязвленности менше 0,78, свідчить про нестабільному стенозі, а більше 0,83 – про стабільний стеноз.

Ангіографічні ознаки гострої тромботичної оклюзії

(Cowley, 1989; Соколов Ю.Н., 1994):

• Раптовий обрив просвіту (без плавного переходу до оклю­зії) з перпендикулярним або випуклим в сторону проксимального відділа артерії краєм.

• Затримка коронарної судини в передоклюзійній ділянці.

• Відсутність адекватного колатерального кровотока.

Ангіографічні ознаки хронічної оклюзії

(Cowley, 1989; Соколов Ю.Н., 1994):

• Поступове звуження просвіту до повної оклюзії (конусоп­одібна оклюзія).

• Коронарна судина не затримується в передоклюзійній ділянці.

• Добрий колатеральний кровоток.

Ангіографічна класифікація колатерального кровотока

Колатеральний кровотік залежить від анатомічних особливостей хворого та важкості враження та визначається наступним чином:

Степень 0 – відсутність колатерального кровотока в бокових гілках;

Степень 1 – слабке контрастування дистального русла за враженим сегментом.

Степень 2 – дистальна частина (за враженим сегментом) контрастується слабке проксимальної (перед враженим сегмен­том) та заповнюється повільніше.

Степень 3 – дистальна частина (за враженим сегментом) контрастується так само, як проксимальна (перед враженим сег­ментом) та заповнюється швидко.

Визначення рівня перфузії артері, що зумовилаї інфаркт

за шкалою T1MI

TIMI-0 (відсутність перфузії) – повна відсутність коронарної судини за зоною обструкції;

TIMI-1 (мінімальна перфузія) – коронарна судина проходить за зону обструкції, але не контрастує дистальне русло: на ангіограмі визначається крайнє повільне вивільнення проксимального відділа артерії від коронарної судини;

TIMI-2 (часткова перфузія) – коронарна судина проходить за зону обструкції та достатньо добре контрастує дистальне русло, проте проходже­ння коронарної судини в дистальний відділ артерії та вивільнення від коронарної судини проксималь­ного відділа проходить повільніше, ніж в нестенозованій судині;

TIMI-3 (повна перфузія) – коронарна судина проходить за зону обструкції швидко та добре контрастує дистальне русло: артерія, що зумовила інфаркт звільняється від нього так саме швидко, як нестенозовані судини.

Добове моніторування ЕКГ

Звичайна ЕКГ, знята на одноканальному електрокардіографі (не менше 4 серцевих циклів у кожному відведенні), включає приблизно 50 комплексів РQRSТ, а тривалість реєстрації ЕКГ рідко перевищує одну хвилину. При добовому моніторуванні запис ЕКГ здійснюється безперервно протягом 1440 хвилин, для аналізу отримують близько 100000 комплексів QRS. Таким чином, тривалість спостереження за серцевою діяльністю при добовому моніторуванні ЕКГ майже в 1500 разів більша, ніж при реєстрації звичайної ЕКГ.

На відміну від звичайної поверхневої ЕКГ, тривале моніторування ЕКГ дозволяє:

• оцінити зв'язок аритмій та клінічної симптоматики, у тому числі синкопальних станів;

• виявити минущі порушення серцевого ритму в пацієнтів з відповідними клінічними симптомами;

• зареєструвати моменти виникнення та припинення пароксизмів, що сприяє визначенню механізмів виникнення аритмій і проведенню диференціальної діагностики;

• здійснити кількісну та якісну оцінку аритмій, важливу для стратифікації ризику;

• встановити залежність виникнення аритмій від недостат­ності коронарного кровопостачання;

• кількісно оцінювати ефективність та безпеку медикаментозного лікування аритмій;

• оцінити функціонування імплантованих пристроїв: електрокардіостимуляторів та кардіовертерів- дефібриляторів.

ПОКАЗАННЯ

ДЛЯ ВИКОНАННЯ ДОБОВОГО МОНІТОРУВАННЯ ЕКГ.

Основні показання для здійснення холтерівського моніторування ЕКГ:

Мета обстеження	Абсолютні показання	Відносні показання
Оцінка симптомів, що можуть бути пов’язані з порушенням серцевого ритму та провідності	Наявність у пацієнта синкопе, пресинкопе або епізодів запаморочення нез’ясованої етіології; Скарги на рецидивуюче серцебиття, причина якого не зрозуміла.	1. Періодична задишка, болі у грудях або слабкість, причина яких не відома; 2. Неврологічна патологія при підозрі на пароксизмальну форму фібриляції або тріпотіння передсердь; 3. Наявність у пацієнта синкопе, пресинкопе або епізодів запаморочення, з’ясованої етіології, яке незважаючи на лікування, зберігається симптоматика
Стратифікація ризику в пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії	Немає	1. Після перенесеного інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією лівого шлуночка; 2. Хронічна серцева недостатність; 3. Ідіопатична гіпертрофічна кардіоміопатія.
Оцінка ефективності лікування аритмій	Оцінка реакції на антиритмічне лікування у осіб, у кого вихідна частота аритмій добре відтворюється	Діагностика аритмогенної дії антиаритмічних засобів у пацієнтів з високим ступенем ризику
Оцінка функції імплантованих пристоїв	Часті симптоми синкопе, пресинкопе, серцебиття. Оцінка ймовірної несправності компонентів пристрою або порушення його функціонування. Оцінка відповідді на супутню медикаментозну терапію з імплантованим кардіовертер-дефібрилятор.	Оцінка функції електрокадіостимулятора або імплантованого кардіовектордефібрилятора, як альтернатива телеметричного моніторування 2.Оцінка частоти суправентрикулярних екстрасистол у хворих з імплантованим кардіовектордефібрилятором
Діагностика ішемії міокарда	Підозра на варіантну стенокардію	1. Скарги на болі за грудиною, коли неможливо виконати навантажувальну пробу; 2. Перед судинними хірургічними втручаннями, коли неможливо виконати навантажувальну пробу; 3. Діагностовано ІХС та атиповий больовий синдром у грудях.

Добове моніторування ЕКГ широко використовується також у педіатричній практиці. Абсолютні показання для моніторування ЕКГ у дітей:

1. синкопе, передсинкопе або запаморочення у пацієнтів з діагностованими серцевими захворюваннями, раніше документованою аритмією або імплантованим ЕКС;

2. синкопе або передсинкопе, асоційовані з навантаженням, коли причину не вдається встановити іншими методами;

3. обстеження пацієнтів з гіпертрофічною та дилятаційною кардіоміопатією;

4. оцінка можливого або документованого синдрому подовженого інтервалу QТ;

5. серцебиття після хірургічного втручання з метою корекції вродженого захворювання серця та з істотними залишковими порушеннями гемодинаміки;

6. оцінка ефективності антиаритмічного засобу в період швидкого соматичного росту;

7. безсимптомна вроджена повна АВ блокада, без електрокардіостимулятора.

Відносні показання для моніторування ЕКГ у дітей:

1. синкопе, передсинкопе або стійке серцебиття за відсутності логічного пояснення і коли немає очевидних ознак захворювання серця;

2. оцінка ритму серця після початку антиаритмічної терапії, зокрема, за наявності ознак підвищеної небезпеки аритмо-генної дії;

3. оцінка серцевого ритму після епізоду АВ блокади, асоційованого з хірургічним втручанням на серці або катетерною абляцією;

4. оцінка функції відповіді елекгрокардюстимулятора на зміни ЧСС у симптомних пацієнтів;

5. оцінка безсимптомних пацієнтів після раніше пернесеного хірургічного втручання з метою корекції вродженого захворювання серця, особливо за наявності важких або залишкових порушень гемодинаміки, або значної частоти виникнення пізніх післяопераційних аритмій;

6. оцінка стану пацієнта віком менше 3 років, який раніше переніс тахіаритмію, для встановлення наявності рецидивів аритмій;

7. підозра на безперервну передсердну тахікардію;

8. наявність ектопічних шлуночкових комплексів на ЕКГ або під час навантажувальної проби.

Найбільш поширене показання для добового моніторування ЕКГ - наявність симптомів, які часто виникають при аритміях. До цих симптомів зараховують відчуття серцебиття, запаморочення, синкопальні стани, а також періодичне виникнення диском­форту у грудній клітці, задухи, раптової слабості. Метод добового моніторування ЕКГ може мати вирішальне значення у діагностиці порушень автоматизму, збудливості і провідності серця. Він дає змогу визначити загальну кількість надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол та оцінити їх розподіл за певними періодами доби. У випадках, коли на звичайній ЕКГ фіксуються лише поодинокі екстрасистоли, під час добового моніторування ЕКГ нерідко виявляють епізоди групових і/або алоритмічних екстрасистол, короткі епізоди шлуночкової тахікардії та ранні екстрасистоли типу "R на Т". Уточнення градації порушень серцевого ритму принципово важливе для визначення ступеня агресивності ведення хворих. Тривалий запис ЕКГ під час добового моніторування нерідко дозволяє також з'ясувати електрофізіологічні механізми арит­мії, у багатьох випадках — відрізнити автоматичні та реципрокні тахікардії.

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)