Глава Четырнадцатая эскироль, его деятельность

1. Биографические данные об Эскироле. Доклад Эскироля о состоянии больниц. Патронаж в начале XIX века. Закон 30 июня 1838 г.

Дело, начатое Пинелем в Бисетре и Сальпетриере, далеко еще не было закончено: много оставалось довершить и в самом Париже, но особенно в провинциальных учреждениях, которых почти не коснулась волна столичных реформ. Человек большого ума и наблюдательности, а вместе с тем огромной энергии и практического закала, Эскироль выступает перед нами прежде всего как последователь Пинеля, борец за "новый быт" в психиатрии и, в частности, как главный инициатор законодательства о душевнобольном человеке. Его влияние в этом направлении распространяется далеко за пределы Франции. Неутомимый исследователь у постели больного, Эскироль, пользуясь схемами, предложенными Пинелем, не только закладывает истинный фундамент научно-клинической психиатрии, но и выступает в качестве первого клинического преподавателя – профессора психиатрии, в современном значении слова.

Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772-1840) родился в Тулузе. Здесь он окончил медицинский факультет. Дальнейшее усовершенствование в медицине он, подобно Пинелю, получил в Монпелье. На седьмом году революции Эскироль приезжает в Париж, сильно бедствует, слушает лекции знаменитого Корвизара, будущего лейб-медика Наполеона, и однажды, посетив Сальпетриер, знакомится с Пинелем. Этот день решает его судьбу. Видимо, Пинель скоро оценил по достоинству талантливого молодого врача. Он широко пользуется его помощью, подготовляя к печати свой "Медико-философский трактат" (1802). Ежедневное общение с Пинелем окончательно определяет научную физиономию Эскироля. И, конечно, не без советов учителя, заканчивает он в 1805 г. свою диссертацию "Аффекты, рассматриваемые как причины, симптомы и способы лечения душевного расстройства".

В это время Эскиролю 33 года, но его авторитет, как сподвижника Пинеля, как самостоятельного ученого и практического врача, уже стоит высоко. С 1817 г. Эскироль приступает к чтению курса клинической психиатрии, который он ведет до конца своей жизни. Его демонстрации больных, лекции и обходы скоро приобретают известность за пределами Франции. Сальпетриер становится европейским центром невропсихиатрической мысли, подобно тому как это было позднее, в самом конце века, во времена Шарко. Сюда приезжают в последующие годы многочисленные немецкие врачи: Пиниц, первый директор "Зонвенштейна" в Саксонии, Гайнср, провозвестник идей Пинеля в Германии, Дамеров, всю свою жизнь с благодарностью вспоминавший клинику Эскироля, Роллер, знаменитый основатель "Илленау", Блюмредер, Целлер и многие другие. В том же 1817 г. Эскироль представил парижской Академии наук свой замечательный доклад "О галлюцинациях у душевнобольных". Престарелый Пинель восторженно приветствует работу своего сотрудника и отмечает важность впервые подмеченного им различия между галлюцинациями и иллюзиями. В то же самое время Эскироль пытается распространить на всю Францию те практические достижения, которыми могли похвастаться главнейшие больницы Парижа. Он объезжает провинциальные города и в сентябре 1818 г. делает министерству доклад о своей поездке. Впечатления его были безотрадны.

"Я посетил эти приюты злосчастья, – сообщал он. – Несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подвергаются обращению, худшему, чем преступники, и живут в обстановке, достойной зверей. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая служит для них единственной защитой от сырости каменного пола. Я видел их отданными на произвол настоящих тюремщиков, в узких кельях, в зловонии, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись бы держать тех хищных животных, на содержание которых в столице государство не жалеет затрат. Вот, что я видел во Франции, и вот как содержатся душевнобольные почти повсеместно в Европе".

Доклад Эскироля получил большую огласку. Была созвана особая комиссия и во все департаменты полетели инструкции извлечь душевнобольных из тюрем и исправительных домов; были отпущены также средства на сооружение специальных больниц. Молодая парижская школа вступила в энергичную борьбу с укоренившимся мнением, будто все психозы неизлечимы. Это предубеждение господствовало даже и в медицинской среде. В силу этого врачебные визитации душевнобольных рассматривались как лишняя трата времени и энергии. Благодаря Эскиролю повсюду введены были обходы и запись историй болезни. Почти одновременно с этим в уме Эскироля возникла мысль о необходимости устройства колоний для душевнобольных и посемейного призрения хроников. В 1821 г. он совершает в обществе своего ученика Вуазена путешествие в Бельгию, в деревню Гель, единственное место в Европе, где когда-то стихийно возник этот способ ухода за душевнобольными, находившими приют в семьях земледельцев-крестьян. Эскироль решил посетить эту местность, куда еще не проникали никогда врачи и о которой не было опубликовано ничего, кроме отрывочных заметок и старинной легенды.

Легенда состояла в следующем. В конце VI века нашей эры, Димфна, дочь ирландского правителя, бежала от преследования своего отца, воспылавшего к ней страстью; на том самом месте, где теперь находится Гель, она была настигнута им и убита. Охваченный ужасом, убийца бежал, поселяне же похоронили девушку, после чего вскоре распространился слух, что на ее могиле исцеляются помешанные и люди припадочные, одержимые злым духом. Была воздвигнута часовня и к ней вскоре пристроены четыре комнаты, где помещались больные, приезжавшие издалека; за ними присматривали женщины, специально посвятившие себя этому делу. С течением времени такую же опытность в уходе за помешанными приобрели и другие жители селения. В часовне служили молебны; всем делом по уходу за больными распоряжалось местное духовенство. Выздоровление должно было почему-то наступать на девятый день; но так как оно нередко запаздывало, а между тем в Гель тем временем притекали все новые партии паломников, то последние, естественно, искали и находили приют у окрестных жителей. Таким образом, в местности все больше и больше скоплялось душевнобольных, уход за которыми сделался выгодным промыслом. Проходили десятилетия, столетия и в конце концов большинство жителей окрестных поселков превратилось в так называемых хозяев или кормильцев, а вся округа получила значение стихийно возникшего дешевого способа призрения душевнобольных, не нуждающихся в больничном лечении.

То, что застали здесь Эскироль и Вуазен, должно было их сильно разочаровать, если только путешественники хоть сколько-нибудь идеализировали понятие о патронаже, которым славился Гель. Но в то время, о котором идет речь, фламандские деревушки, где почиталась Димфна, еще не вступили в "эпоху Пинеля". Если больные были склонны к побегу, их сажали на цепь; если они буйствовали, их связывали как попало. "Вступив на территорию Геля, – рассказывал Эскироль – мы с сокрушением сердечным увидели одного беспокойного маньяка, который возбужденно метался около какой-то фермы и ноги его у щиколоток были окровавлены от оков. В каждом доме здесь можно видеть железные кольца у печей и кроватей для прикрепления цепей". Таков был патронаж в начале XIX века. Но доклад Эскироля на эту тему, прочитанный в Медицинской академии 22 января 1822 г., не оказал никакого влияния на положение дел в бельгийской деревне, где хозяйничало духовенство. Только через 20 с лишним лет (в 1845 г.) здесь начались реформы и введен был врачебный надзор.

Интерес Эскироля ко всему, что делалось в области больничной психиатрии в других странах, был поистине изумителен. Он знает, что в 1820 г. открывается новое заведение для умалишенных в Шлезвиге, где в то время работал молодой Иессен; в далеком Петербурге перестраивается психиатрическое отделение Обуховской больницы, и уже Эскироль пишет об этом заметку (1824). Из своих путешествий он привозит в Париж обширные дневники, которые служат канвой для подробных рассказов и обмена мнений с сотрудниками о различных планах устройства больниц. Его занимает вопрос, "увеличилось ли количество душевнобольных в настоящее время, сравнительно с тем, что было 40 лет тому назад", и перед ним уже обрисовываются основные задачи будущей психиатрической статистики. Странствуя по Италии, уже стариком, он неутомимо осматривает больницы. Интерес к методам преподавания приводит его в аудитории, где он скромно садится среди слушателей. На одной из лекций его узнают и приветствуют. Покидая Италию, он получает приглашение осмотреть новую больницу в Турине и находит в ней существенные недостатки; в результате – королевским приказом больница превращается в казарму, и немедленно закладывается новое учреждение по планам знаменитого французского психиатра. В 1825 г. Эскироль не без сожаления покидает Сальпетриер и переходит в Шарантон, на место умершего Руайе Коллара. Здесь под его руководством начинаются вскоре подготовительные работы к созданию первого в мире законодательного акта, охраняющего права и интересы душевнобольных. Это был "закон 30 июня 1838 г.", установивший важный принцип медицинского свидетельства, – документа, без которого ни один больной не может быть лишен свободы. Аналогичный закон был обнародован в Англии в 1845 г., а в Шотландии – в 1857 г. Закон 1838 г., в разработке которого принимал деятельное участие один из учеников Эскироля, Феррю, был крупным достижением французской психиатрии, прямым наследием ее революционной эпохи. Таков Эскироль, ученик и сотрудник "великого Пинеля", как он его называл. Энергичный преобразователь психиатрического дела, творец социально-правовой психиатрии, основатель психиатрической статистики, возвышающийся перед нами в огромном масштабе врача-общественника, Эскироль, однако, не менее велик, как клиницист. Мы сейчас рассмотрим эту сторону его деятельности.

Эскироль впервые ввел в науку понятие о ремиссиях и интермиссиях, указал на значение измерения веса больных для диагностики и прогностики. Он жил вместе с больными, и его художественные зарисовки психопатологических картин не утратили до сих пор своей свежести. Результат сорокалетней врачебной деятельности, плод большого ума и несравненного клинического таланта, – двухтомное сочинение Эскироля "О душевных болезнях" представляет собой тот незыблемый фундамент, на котором было воздвигнуто здание всей научной психиатрии последующих эпох. Вот наглядное изображение всего содержания обоих томов труда Эскироля:

I том:

1. О помешательстве.

2. О галлюцинациях.

3. Об иллюзиях.

4. О состояниях психического возбуждения.

5. О психических отклонениях у рожениц и кормящих.

6. Об эпилепсии.

7. Критическое окончание душевной болезни.

8. О липомании, или меланхолии.

9. О демономанин.

10. О самоубийстве.

II том:

11. О мономании:

    1. мономания эротическая,

    2. " " резонирующая или без бреда,

    3. " " мономания опьянения,

    4. " " поджога,

    5. " " убийства.

12. О мании.

13. О слабоумии:

    1. слабоумие острое,

    2. " " хроническое.

    3. " " старческое,

    4. " " осложненное параличом.

14. Об идиотизме:

    1. имбецильность,

    2. идиотизм в тесном смысле слова,

    3. идиотизм кретинов-альбиносов.

Уже в общей главе "О помешательстве" (De la folie) Эскироль говорит, что необходимо учитывать не только психические, но и соматические симптомы болезней. В этих словах – основной принцип психиатрии, как эмпирической науки, и целая программа для будущих наблюдений; мы увидим вскоре, что французская психиатрия не замедлила дать ему непосредственное приложение в описании прогрессивного паралича. По всей книге разбросано множество существенно важных теоретических и практических указаний. Для историка психиатрии интересны здесь первые намеки на депрессию при эпилепсии, когда больные, испытывая временами душевную боль, "пьют вино и ликеры", и на их специфическую раздражительность, доводящую их "до гнева и столкновения с первыми встречными"; далее страницы, посвященные самоубийству, в которых это патологическое и социальное явление навсегда вырывается из сферы религиозных поучений и моральных оценок. Приковывает также внимание описание психики рожениц, где открывается огромная тема для изысканий психопатолога, судебного психиатра, законодателя; все остальные главы этого великого труда (мы с сожалением должны отказаться от передачи их содержания) представляют не меньший интерес. Вся книга в ее целом и в настоящее время достойна внимательного изучения.

Эскироль делил душевные болезни на следующие пять классов: 1) липемания, 2) мания, 3) мономания, 4) слабоумие, 5) идиотизм. Это – слегка расширенная классификация Пинеля. Липемания соответствует меланхолии Пинеля, точнее – тому ее виду, который он называл tristimanie (от слова triste – печальный), так как он различал еще другой вид меланхолии – с экзальтацией. Эскироль определяет липеманию следующим образом: это мозговая болезнь, характеризующаяся частичным хроническим бредом без лихорадки; она поддерживается аффектами печали, бессилия, подавленности. Вот некоторые отрывки из описания соматического и психического статуса таких больных.

"Они худеют, бледнеют, у них сухая кожа и неподвижное выражение лица; в глазах грусть, тревога или страх... Движения больных однообразны и медленны; охотнее всего они остаются в неподвижности, одиночестве в бездействии; большею частью они сидят, а если они стоят, тогда их руки висят неподвижно по бокам тела; если больные ходят, то медленно, осторожно или же, наоборот, лихорадочно быстро взад и вперед.. Многие не имеют покоя днем и не спят ночью; некоторые не едят несколько дней под влиянием галлюцинаций и иллюзий, которые внушают им химерический страх, по причине которого они, хотя и голодны, но упорно отказываются от пищи... Нередко приходится наблюдать полную неподвижность тела, каменное выражение лица, упорное молчание; это есть страдание, ставшее безразличным ко всему, лишившееся слов и слез... Некоторые больные сознают свое состояние и понимают абсурдность страхов, которые их мучат; они говорят об этом со скорбью и даже с отчаянием. Однако преобладающее чувство, которым они одержимы, непрестанно возвращает их к одним и тем же мыслям, к одним и тем же заботам, к тому же бреду, и они не в состоянии иначе думать, иначе хотеть, иначе действовать. Не есть ли это сознательная липемания – lipemanie raisonante?"

Так же ярко изображает Эскироль картины маниакального состояния. Наиболее оригинальная сторона системы Эскироля – это его учение о мономаниях. При мономании бред ограничивается одним предметом или небольшим числом их.

"Больные исходят из ложного принципа, выводят из него логические заключения и приходят к совершенно правильным выводам, которые видоизменяют их привязанности и волевые акты; вне этого частичного бреда они чувствуют, рассуждают, действуют, как все люди; иллюзии, галлюцинации, неправильные ассоциации идей, ложные убеждения причудливого и странного характера лежат в основе этого бреда, который я склонен назвать интеллектуальной мономанией".

В других случаях

"мономаньяки не представляют никаких расстройств суждения, но зато их привязанности, их характер извращены; при помощи правдоподобных мотивов и ловко придуманных объяснений они оправдывают характер своих эмоций, странность и неприличие своего поведения; некоторые авторы называли это рассуждающей манией, но я склонен был бы предложить название: аффективная мономания".

При третьей форме

"поражена воля; больной, сошедший с правильного пути, испытывает влечение к таким актам, которые не диктуются ни разумом, ни чувством и которые осуждаются совестью; однако, воля больного не в состоянии одолеть такие стремления; получаются поступки невольные, инстинктивные, неодолимые; это мономания без бреда, или инстинктивная мономания".

Яркой иллюстрацией мономании может служить болезненное влечение к употреблению спиртных напитков. Эскироль не произносит слова "дипсомания", но описывает все ее признаки: внезапную перемену в характере человека, в его настроении, периодичность приступов, возвращение больного в нормальное состояние, когда приступ прошел.

В мономании убийства описываются случаи, когда у человека нет никаких мотивов, нет вражды, а между тем какая-то "слепая сила толкает его", и он сопротивляется, большею частью успешно. В других случаях "импульс появляется мгновенно, внезапно и оказывается более сильным, чем воля; убийство совершается без всякого мотива, без всякого расчета и, чаще всего, жертвами делаются близкие люди". В третьей категории случаев "люди, испытывающие желание убить, движимы химерическими мотивами и явно болезненными бредовыми идеями".

Слабоумие, есть поражение мозга с хроническим течением, с ослаблением интеллекта, с извращением чувств и воли. В одном из тех точных и ярких афоризмов, которые так были свойственны Эскиролю, он проводит различие между слабоумием и идиотизмом: слабоумный лишился имущества, которым он когда-то владел, идиот был от начала беден. Слабоумие может сочетаться с липеманией, манией, судорогой, скорбутом. Слабоумие, осложненное параличом – неизлечимо. "Я первый в 1805 г., – пишет Эскироль, – обратил внимание на это явление, и я констатировал неизлечимость помешательства, осложненного параличом".