- •Глава I. Понятие о нейрофизиологических механизмах боли 3
- •Глава II. Клиническая фармакология средств, используемых для регионарной анестезии и аналгезии 6
- •Глава III. Эпидуральная анестезия и аналгезия 11
- •Глава IV. Лечебное применение эпидуральной аналгезии 20
- •Глава V спинномозговая анестезий 24
- •Глава VI. Осложнения регионарной анестезии 28
- •Введение
- •Глава I. Понятие о нейрофизиологических механизмах боли
- •Глава II. Клиническая фармакология средств, используемых для регионарной анестезии и аналгезии Краткая характеристика местных анестетиков
- •Местные анестетики эфирного типа
- •Местные анестетики амидного типа
- •Наркотические аналгетики
- •Адренергические средства
- •Глава III. Эпидуральная анестезия и аналгезия Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии
- •Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
- •Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
- •Идентификация эпидурального пространства
- •Дозировка местных анестетиков для эпидуральной анестезии.
- •Особенности применения некоторых местных анестетиков для эпидуральной анестезии.
- •Глава IV. Лечебное применение эпидуральной аналгезии
- •Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе.
- •Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда.
- •Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом,
- •Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных с облитерирующим эндартериитом.
- •Эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде.
- •Эпидуральная анестезия при хроническом болевом синдроме у онкологических больных
- •Глава V спинномозговая анестезий
- •Техника спинномозговой анестезии
- •Глава VI. Осложнения регионарной анестезии
- •Осложнения эпидуральной анестезии.
Глава I. Понятие о нейрофизиологических механизмах боли
В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.
Теория специфических болевых рецепторов (М. Фрей, 1894) — имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствитель-ность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.
Теория интенсивности А. Гольдшейдера (1894) — боль возникает вследствие избыточной (главенствующим является интенсивность воздействия) активации всех типов рецепторов.
Основными проводниками кожной и.висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-б и безмие-линовые С-волокна (табл. 1.).
Таблица 1. Типы нервных волокон
Тип
|
Диаметр волокна (мкм)
|
Скорость проведения импульса (м/с)
|
А-а
|
13—22
|
70—120
|
А-р
|
8—13
|
40—70
|
a-y
|
4—8
|
15—40
|
А-б
|
1—4
|
5—15
|
В
|
1 — 3
|
3—14
|
С
|
0,2—1
|
0,2—2
|
Кратковременная активация С-волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С-волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.
С импульсной активностью в А-б — волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (локальный ожог, прикосновение к горячему предмету).
Следует подчеркнуть, что А-б и С-волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовыми и тепловыми) и механическими (прикосновения, небольшое сдавливание) воздействиями.
После входа в спинной мозг А-б и С-волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дорсальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (1 слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноцицептивными стимулами или раздражениями А-б и С-волокон. Вторая группа (IV, V и частично VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны жела-тинозных нейронов оканчиваются в 1, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга. ]
Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синапти-ческого воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории «входных ворот» Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегмен-тарном уровне на основе центрального взаимодействия быстро-проводящей миелиновой (неноцицептивной) ц медленнопрово-дящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах гпинного мозга
В желатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены как на наружной, так и на внутренней поверхности клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены на таблице 2. –
Таблица 2. Характеристика опиатиых рецепторов
.Рецептор Эффекты ц (мю) Супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания, миоз, ипотермия, брадикардня, эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры. б (дельта) Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцинации, мидриаз, тошнота. Аналгезия отсутствует. * 'к а' Спинальная аналгезия, дисфория, седатация, миоз, уменьшение аппетита. Рецепторы активируются при геморрагическом шоке. а (сигма) Спинальная аналгезия, стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецептары активируются при септическом и геморрагическом шоке.
|
В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов, причем альфа-2 адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально с использованием интратекальных микроинъекций адренолити-ков, имеющих разное сродство к альфа-1 и альфа-2 адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через альфа-2 адренорецепторы. Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего «эталонного» препарата — клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксоном и устраняется адреноблокаторами альфа-2 рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Все это позволило апробировать интратекальное введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причем на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al., 1986).
Выявление аналитического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиат-ной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является
Самостоятельной системой регуляции боли, независимо от опи-одергических и других нейромедиаторных механизмов
Изучение эффектов совместного применения адренопози-тивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адре-но- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем ре-цепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма (Ю. Д. Игнатов и др., 1994).
Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемни-сковых проекций.
Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстропроводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передается по неоспиноталамическому тракту и частично по системе дорсалатераль-ных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролате-ральный отдел таламуса достигает соматосенсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.
Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передается по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептив-ной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференцированную по качеству и локализации боль и ее висцеромоторные и эмоционально-аффективные проявления.