Эпидуральная анестезия при хроническом болевом синдроме у онкологических больных

Для борьбы с болевым синдромом при инкурабелышх онкологических заболеваниях используют эпидуральную химическую денервацию.

Методика эпидуральной химической денервации.

1. Катетеризация эпидурального пространства.

2. После введения пробной дозы местного анестетика определяют границы кожной анестезии.

3. Через 30 минут после введения обычной дозы местного анестетика эпидурально вводят (медленно¹) 1—2 мл 96° спирта.

Исчезновение или значительное уменьшение болей происходит на 5—7 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъекцию спирта повторяют Обычно достаточно 2—3 введений спирта.

Глава V спинномозговая анестезий

Показаниями к проведению спинномозговой анестезии йвляются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других методов анестезии.

Относительными противопоказаниями могут быть деком-пенсированные пороки сердца, септическое состояние, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда.

Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой анестезии относят воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, гиповолемию, тяжелую анемию, невосполненные кровопотери, психические заболевания, искривление позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергию к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление.

Больные, которым предполагается проведение спинномозговой анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы т. к. гемодинами-ческие Эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при проведении спинномозговой анестезии.

Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательными являются психогенная подготовка больных, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30—40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально. За 30 минут до спинномозговой пункции подкожно вводят 2 мл 20% раствора кофеина. До-38

статочно эффективно превентивное назначение дигидроэрго-тамина в два приема по 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора), который повышает тонус венозных сосудов и увеличивает венозный возврат к сердцу.

Техника спинномозговой анестезии

Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой головой к груди. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают эфиром и спиртом. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесенные в подпаутинное пространство, вызывают асептический арахноидит.

После обезболивания области пункции 0,25—0,5% раствором новокаина толстой иглой прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии проводится строго по средней линии между остистыми отростками позвонков под небольшим углом (не более 15—20°) в соответствии с наклоном остистых отростков При прохождении иглой связочного аппарата ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга. После чего извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм прокалывая внутренний листо»к К моменту прокола внутреннего листка срез иглы должен быть направлен продольно волокнам оболочки (игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их). Истечение ликвора из иглы — абсолютный признак ее точной локализации в субарахноидальном пространстве

Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами Во-первых, возможно не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой мозговой оболочки спинного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1—2 мм вперед. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твердую мозговую оболочку, дошло до тела позвонка При этом обычно ранится венозная сеть и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1—2 мм назад и выпускают 1—2 мл спинномозговой жидкости до очищения ее от примеси крови Возможно срез иглы, находящейся в подпзутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси.

Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появляется, пункцию спинномозгового канала следует произвести в соседнем межпозвонковом промежутке

При необходимости проведения длительной анестезии через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство вводят микроспинальный катетер, затем игла удаляется В качестве местного анестетика для спинномозговой анестезии используются гипербарические растворы лидокаина или бу-пивакаина Анестезию начинают с введения 1 мл раствора местного анестетика, повторное введение осуществляют по 0,5 мл раствора.

Пункцию спинномозгового канала необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестези-ями, острой болью, мышечными подергиваниями или резкими движениями нижних конечностей Правильно проведенная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного

Следует отметить, что в последнее время высокая и средняя спинномозговая анестезия используется редко Для бло кады сегментов спинного мозга выше уровня Tiz пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже Li, вводят гипербарический раствор местного анестетика, больного поворачивают на спину и головной конец операци онного стола опускают на 10° После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное по-чожение

Традиционно растворы местных анестетиков для спинно мозговой анестезии в зависимости от плотности подраздепя ют на гипербарические, изобарические и гипобаричсгкие (табл. 13)

Однако следует помнить, что субарахноидальное введение высококонцентрированных гипербарическпх растворов может представлять большую опасность развития тяжеяых неврологических осложнений, связанных с повреждением нервных корешков в результате дтитеяьной экспозиции гпперосмо лярного раствора

В последние годы все шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, вкчючающая введение наряду с местными анесгетиками наркотических аналгетиков и центральных ачреномиметиков (табл 14) Наиболее рациональные их сочетания представлены на таблице 15

Спинномозговая анестезия развивается в следующей последовательности Сначала исчезает чувство боли, затем температурная и таксильная чувствительность В последнюю очередь исчезают мышечные и висцеральные ощущения. Все виды чувствительности восстанавливаются в обратном порядке, за исключением температурной, которая восстанавливается значительно позднее

Таблица 13. Характеристика местных анестетиков используемых для спинномозговой анестезии

Анестетики	Концентрация	Дозировка	Длительность действия (ч )
Гипербарические растворы
Лидокаин	2% на 8% растворе глюкозы	60 мг (1,2 мл)	0,75—1,5
Вупивакаин	0,75% на 8% раст воре глюкозы	9 мг (1,2 мл)	2,0—4,0
Тетракаин Изобарические растворы	0,75% на 8% растворе глюкозы	12 мг (2,4 мл)	2,0—3,0
Лидокаин Бупивакаин Тетракаин Гипобарические растворы	2% водный раствор 0,5% водный раствор 0,5% водный раствор	60 мг (3,0 мл) 15 мг (3,0 мп) 15 мг (3,0 мп)	1 0—20 2,0—4,0 3,0—5,0
Тетракаин	0,1% водный раствор	10 мг (10 мл)	3,0—5,0

Таблица 14. Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии

Препарат	Дозировка
Морфин	0,1—0,2 мг
Фентанил	50—100 мкг
Петидин	1 мг/кг
Клофелин	50—100 мкг

Таблица 15. Рациональные комбинации препаратов для спинномозговой анестезин

Комбинация препаратов 2% раствор* лидокаина, 4—5 мл Фентанил 50 мкг	Длительность операции до 90 мин.	Длительность послеоперационной аналгезии 60—70 мин.
2% раствор* лидокаина, 4 — 5 мл Клофелин 75 мкг	до 180 мин.	4 — 5 часов
2% раствор* лидокаина, 4—5 мл Фентанил 50 мкг Клофелин 75 — 100 мкг	до 180 мин.	6—6,5 часов
0,5°/° раствор карбостезина, 3—4 мл
Фентанил 100 мкг Клофелин 100 мкг	до 240 мин.	7 — 7,5 часов
3% раствор цитанеста, 1,8 мл	1 до 180 мин	4 — 5 часов

* — используются водные растворы метных анестетиков.

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артери-олы и венулы, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (на 5—20%) и сердечный выброс (на 10— 30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено снижением частоты сердечных сокращений, уменьшением венозного возврата и сократимости миокарда. Артериальное давление снижается на 15—30%. У больных с гипертонической болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным артериальным давлением или с гипер- или нормоволемией

Спинномозговая анестезия не оказывает клинически зна чимого влияния на дыхательный объем, частоту дыхания минутную вентиляцию, парциональное давление ССЬ в выдыхаемом воздухе, РаССЬ и РаО. Потребность в кислороде сокращается на 10%, продукция СО уменьшается на 20% за счет снижения активности метаболических процессов в мышцах