Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования. Укажите, какие изменения Вы ожидаете получить.

3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

4. Каковы принципы лечения данного заболевания?

5. Каков прогноз данного заболевания?

6. При каких заболеваниях у детей могут отмечаться жалобы на боли в груди?

7. Каков механизм боли в области сердца в данном случае?

8. Чем определяется тяжесть заболевания?

9. Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке?

10. Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?

Задача N 57

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюда­лась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери-гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные, красный дермографизм. Пальпи­руются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, ды­хание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая -по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в по­ложении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Перифериче­ская пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,6хЮ¹²/л, Лейк - 5,1хЮ⁹/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа] - 4%, альфа₂ - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серо-мукоид - 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение элек­трической оси сердца.

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больную?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболе­вания?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

6. Наметьте план лечения больной.

7. Показаны ли больной гипотензивные препараты?

8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?

9. Каков прогноз данного заболевания?

10. Каков механизм клинических симптомов при данном заболева­нии?

Задача № 58

Девочка 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета девочка отдыхала летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились.

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении состояние средней тяжести. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Нb - 100 г/л. Эр - 4,2х10¹²/л, Тромб - 90х10⁹/л, Лейк – 1,5 х 10⁹/л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,3 3‰, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфа₁ - 5%, альфа₂ - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), СРБ+++, LE-клетки +, АЛТ - 132 Ед/л, АСТ - 95 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460.

Клиренс по креатинину - 80 мл/мин.

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими?

4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения?

5. Каково одно из самых грозных проявлений данного заболевания, и есть ли его признаки у больного?

6. Проведите анализ гемограммы данного больного.

7. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

8. Назовите принципы лечения данного заболевания.

9. Что является патофизиологической основой заболевания?

10. Почему отмечается анемический синдром и снижение числа лейкоцитов?

58. Системная красная волчанка, острое течение, поражение кожи в виде «бабочки» , лимфаденит, полиартрит, нефрит. Активная стадия , 3 степень активности. Группа здоровья 4.

Задача № 59

Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомога­ние, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навяз­чивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихо­радил, но температура снижалась после приема жаропонижающих препаратов.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нор­мально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильно­го телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, гиперемированные, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелю­стные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, увеличенные до 2-ого размера, эластичные, безболезненные. Перкуторно: по всем полям оп­ределяется ясный легочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рас­сеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преиму­щественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хри­пы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца напряжены, ритмичные, уме­ренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 8,4x10%, п/я - 2%, с - 25%, э - 3%, л - 63%, м - 6%, б -1%, СОЭ - 14 мм/час.

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Необходимо ли в данном случае рентгенологическое исследование?

1. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.

4. Перечислите показания к проведению пробы Манту.

5. Какие физикальные признаки бронхообструктивного синдрома Вы знаете?

6. Какие препараты применяются для этиотропного лечения ОРВИ?

7. Какую помощь можно оказать данному ребенку в лечении кашля?

8. Разработайте план противоэпидемических мероприятий

9. Каковы методы профилактики данного заболевания?

Задача 60

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 месяца из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.

Семейный анамнез: у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров.

Ребенок в 3 месяца перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились вялость, бледность кожных покровов, частый малопродуктивный влажный кашель, тахипноэ, смешанная одышка.

При осмотре на 3-й день состояние тяжелое. Вялый, периодически беспокойный. Повышенного питания, масса 7400 г. Бледность кожных покровов. Увеличение затылочной, шейной группы лимфоузлов. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 64 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жесткое, по всем полям масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на всех фазах дыхательного цикла. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 160 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л. Эр - 4,3х10²/л, Лейк – 6,2х10⁹/л, п/я - 1%, с - 30%, э – 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ -15 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных теней нет. Отмечается повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.

Задание

1. Ваш диагноз?

2. Этиология заболевания?

3. Назовите характерные клинические признаки заболевания.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Можно ли ребенка лечить на дому?

6. Принципы лечения?

7. Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном состоянии?

8. Какие препараты для ингаляционной терапии показаны данному ребенку?

9. Показано назначение антибиотиков?

10. Прогноз?

Задача 61

Мальчик 3 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на сильный, частый влажный кашель.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 2,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез: у матери ребенка - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры в пределах 37,2 С-38 С, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Ребенок отмечал затруднения дыхания, мама отмечает периодические дистантные хрипы у ребенка после физической нагрузки и во сне. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, сухость кожных покровов, участки экскориаций на локтевых сгибах. Ринорея. Дистантные влажные хрипы на выдохе. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими коробочный перкуторный звук по всем полям. Аускультативно: жесткое дыхание, проводится, рассеянные сухие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы больше на выдохе. ЧД - 24 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер дуги.

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 5,1х10¹²/л, Лейк - 4,9х10⁹/л, п/я - 2%, с - 43%, э - 8%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Какова этиология заболевания, перечислите предрасполагающие факторы

у данного больного.

3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз.

4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?

5. Какие препараты необходимо назначить для лечения респираторных нарушений?

6. На каком этапе необходимо подключать физиотерапевтические методы лечения?

7. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

8. Каковы принципы гипоаллергенной диеты?

9. Какое значение для прогноза заболевания имеет курение родителей?

10. Каков прогноз?

Задача № 62

Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, 6 дней назад, отмечался подъ­ем температуры до 39,0°С первые 4 дня, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорож­денности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусствен­ном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает полива­лентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Сли­зистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД -32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления пер­куторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притуп­ления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца напряжены, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1, 5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Лейк - 18,6х 10⁹/л, п/я - 10%, с -57%, э - 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

Задание

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

4. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

5. Какие предшествующие заболевания способствовали развитию данной формы заболевания?

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Назначьте антибактериальную терапию данному больному.

8. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

9. Какие виды физиотерапии показаны в различные периоды забо­левания?

10. Каков прогноз?

Задача N 63

Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел 4 дня назад, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С, не снижалась при даче жаропонижающих препаратов. Мама отме­тила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку, одышку с затруднением вдоха. Последнюю ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на затормо­женность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешан­ного характера с инспираторным компонентом, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок ле­жал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности ниж­него края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей по­верхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Аускультативно: Дыхание жесткое, ослабление дыхания в боковых и задних отделах справа. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания соста­вило 2:1.

Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8х10¹²/л, Лейк - 16,2x 10⁹ /л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ -22 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачно­сти легочных полей слева.