Задача n 109

Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, лока­лизующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.

Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 ме­сяцев назад. Стул периодически обесцвечен.

Ребенок от 1 беременности; срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 9 месяцев.

Мать страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец - хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - калькулезный холецистит.

Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота, болезненность. Положительные пузырные симптомы. По другим органам без изменений.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, Эр – 4,0 х 10¹²; ЦП – 0,9; Лейк – 9,2 х 10⁹/л ; п/я – 5%; с/я – 45%; э – 4%; м – 6%; СОЭ – 16 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-жёлтый, прозрачная; рН-5,5, плотность 1081; белок – нет; сахар – нет; эпителий плоский - небольшое количество; Эр – нет; слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л; альбумины – 56 %, глобулины: альфа₁ – 5 %, альфа₂ – 9%, бета – 13%, гамма – 17%; АЛТ – 24 Ед/л, АСТ – 28 Ед/л, ЩФ – 277 Ед/л (норма 70 – 140), амилаза 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3,5 ед, билирубин общ.- 12 мкмоль/л, связанный – нет.

Копрограмма: цвет тёмно-коричневый, оформленный, рН – 7,5; мышечные волокна – в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный – много, йодофильная флора – значительное количество, растительная клетчатка непереваримая – немного, слизь – много, Л – 1-2 в п/зр.

УЗИ печени: Паренхима печени не изменена. Воротная вена обычного диаметра. Стенка желчного пузыря утолщена, в просвете желчного пузыря визуализируется эхогенное включение округлой формы до 0,5 см в диаметре.

Задание:

1. О патологии каких отделов желудочно-кишечного тракта можно думать?

2. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

3. Какие дополнительные данные анамнеза требуются?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

5. Оцените биохимические показатели крови.

6. Для поражения каких отделов ЖКТ характерны указанные изменения в копрограмме?

7. Составьте общий план лечения.

8. Какие Вы знаете ферментные препараты и как следует назначить их данному ребёнку?

9. Какие методы литолитической терапии Вы знаете?

10. Нуждается ли ребёнок в физиотерапевтическом лечении и каком?

Задача n 110

Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в послед­ний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение последних 6 месяцев отмечается энкопрез.

Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу «Синдрома повышен­ной нервно-рефлекторной возбудимости». В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии.

Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат -13 лет, здоров.

Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигмовидная кишка рас­ширена, уплотнена, каловые камни.По другим органам без изменений.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,0х10¹²/л; Ц.п. - 0,89, Лейк -6,2 х 10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 47%, э - 4%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1018; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Эр - нет; слизь - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, альбумины -56%, глобулины: альфа₁ - 5%, альфа₂ - 9%, бета - 13%, гамма - 17%; АЛТ - 24 Ед/л, АСТ - 28 Ед/л, ЩФ - 137 Ед/л (норма 70-140), амилаза -54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3,5 ед, билирубин общ. -12 мкмоль/л, из них связ. - нет.

Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН - 7,5; мы­шечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный - много; йодофильная флора - значительное количество; рас­тительная клетчатка непереваримая - немного; слизь - много; Л -1-2 в п/з.

Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная - значи­тельно удлинена, расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипото­нична, при осмотре выделение небольшой порции бария из ануса. Опо­рожнение из кишки неполное, рисунок слизистой толстой кишки перестро­ен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.

Задание

1. О какой патологии можно думать?

3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

4. В данном случае энкопрез носит первичный или вторичный характер?

5. Оцените физическое развитие.

6. Оцените лабораторные показатели.

7. Оцените результаты ирригографии.

8. Составьте общий план лечения.

9. Какие Вы знаете прокинетики и следует ли назначать их ребенку?

3. Приведите классификацию слабительных средств и назначьте одно из них.