15. Экзистенциальный анализ в. Франкла. Основные психотерапевтические техники

Основные техники, которые использовались при психотерапевтической работе:

1. «Сократовский диалог» — постановка вопросов и ведение беседы та¬ким образом, чтобы клиент неминуемо приходил к определенному позитив¬ному выводу относительно смысла своего существования.

2. «Дерефлексия» - смещение фокуса внимания клиента с осмысления собственных переживаний и затруднений на переживания и состояние дру¬гого человека; при этом несколько меняется смысл проживаемой ситуации.

3. «Парадоксальная интенция» - клиент должен «захотеть», чтобы осуществилось то, чего он боится, при этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано в шутливой форме.

Сферы приложения логотерапии

Специфическая - для лечения ноогенных неврозов, связанных с утра¬той смысла жизни. В этом случае эффективно применение техники «сокра¬товского диалога», который призван подтолкнуть клиента к осознанию смысла своего существования. Большое значение играет личность самого те¬рапевта (важно, чтобы он не навязывал «смыслы»).

Неспецифическая - для терапии различных заболеваний (неврозы, ал¬коголизм, ситуативные депрессивные реакции, ПТСР и др.).

16. Поведенческая психотерапия. Теоретические основы и технические приемы.

Одно из ведущих направлений современной психотерапии. В качестве предшественников поведенческой психотерапии обычно рассматриваются ме¬тоды психотерапии, основанные на принципах научения, построенных на схе¬ме «стимул-реакция», которые появились во втором десятилетии нашего века.

Сам термин «поведенческая психотерапия» стал использоваться с 1953 г., а 60-е гг. стали периодом становления и развития поведенческой психотерапии

как самостоятельного направления, в развитие которого огромный вклад вне- ели J. Wolpe, R. S. Lazarus, D. Shapiro, H. J. Eysenck, L. Krasner. В настоящий момент поведенческая психотерапия включает не только технические приемы, основанные на классическом и операртном обусловливании, но и использова¬ние принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психоло¬гии, согласно которым поведение определяется внешне наблюдаемыми харак¬теристиками и включает эмоционально-субъективные, мотивационно-аффек- тивные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.

Достоинством поведенческой психотерапии является относительно быстрое достижение эффекта психотерапевтического воздействия.

Цель поведенческой психотерапии - формирование и укрепление спо¬собности к действиям, приобретение техник, позволяющих повысить само¬контроль (С. М. Franks, G. Т. Wilson).

Основные принципы поведенческой психотерапии, по Дж. Фрей- димену и Р. Фрейгеру (1994):

1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т. е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения и уменьшению или исключению нежелательных спосо¬бов реагирования;

2) не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности;

3) позитивное терапевтическое отношение - необходимое, но недоста¬точное условие эффективной психотерапии;

4) жалобы клиента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы;

5) клиент и психотерапевт договариваются о специфических целях те¬рапии, понимаемых таким образом, что и пациент и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.

В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) на¬правлена на управление поведением человека, на переучивание, редукцию

или устранение симптома и приближение поведения к определенным адап¬тивным формам поведения — на замену страха, тревоги, беспокойства релак¬сацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения за счет применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рас¬смотренных нами ранее теорий научения, сформулированных бихевиориз¬мом.

В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредст¬венно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как пси¬хотерапевтом, так и пациентом процессом. Психотерапевт поведенческого направления рассматривает все проблемы как педагогические по своей при¬роде, и поэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведен¬ческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным фор¬мам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном слу¬чае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспи¬тательный, образовательный) характер и могут быть определены как отно¬шения типа «учитель - ученик». Психотерапия представляет собой откры¬тый, систематичный процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с чет¬ким определением цели (установлением специфической поведенческой ре¬акции - симптома, который должен быть модифицирован), разъяснением за¬дач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт и что — пациент. После каждого психотерапевтическо¬го сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контро¬лирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в органи¬зации эффективного процесса научения.

Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осущест¬вляется на основании ранее рассмотренных схем, связанных с общими тео¬риями научения, сформулированными бихевиоризмом. Методически пове¬денческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиорист¬ской схемы «стимул - промежуточные переменные — реакция». Каждая шко¬ла поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воз¬действие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы.

В рамках поведенческой психотерапии можно выделить три ее основ¬ных вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя ти¬пами научения: 1) направление, методически основанное на классической парадигме; 2) направление, методически основанное на оперантной пара¬дигме; 3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.

Методы, основанные на классической парадигме Павлова, на класси¬ческом обусловливании, используют схему «стимул - реакция» и системати¬ческую десенсибилизацию или другие приемы редукции симптома. Приме¬ром такого методического подхода может служить метод классической сис¬тематической десенсибилизации Вольпе, направленный на редукцию или полное устранение симптома путем замены его релаксацией.

Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, используют схему «реакция - стимулы» и различные виды подкрепления. Примером та¬кого методического подхода может служить так называемая жетонная сис¬тема, некоторые виды тренинга.

Методы, основанные на парадигме социального научения, используют схему «стимул - промежуточные переменные - реакция». Здесь используют¬ся разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых явля¬ется изменение многочисленных психологических параметров, рассматри¬ваемых как промежуточные переменные. В зависимости от того, какие пси¬хологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (установки, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса, или

когниции, как в когнитивной психотерапии Бека), и определяются психоте¬рапевтические мишени. Таким образом, все существующие методы поведен¬ческой психотерапии непосредственно связаны с определенными теориями научения.

В клинической практике бихевиоризм — теоретическая основа пове¬денческой психотерапии, оказавщая существенное влияние на развитие та¬кого направления, как терапия средой.

4.1. Теоретическая база метода Поведенческое направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитив¬ных, эмоциональных и поведёнческих структур. Поведенческая психотера¬пия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психо¬терапии от внешнего к внутреннему научению: от методов, направленных на ' изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых пове¬денческих реакций (основанных преимущественно на классическом и опе- рантном обусловливании) до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Поведенческая психотерапия относит различные виды научения (обу¬словливания) к краеугольным основам своей теории. Первый опыт примене¬ния поведенческой терапии, описанный пионерами этого направления И. П. Павловым и Б. Скиннером, был связан с классическим и оперантным обусловливанием.

Иван Петрович Павлов родился в 1849 г. в Рязанской губернии в семье священника. Под влиянием трудов Сеченова начал специализироваться по физиологии. Окончил университет в 1875 г. и сразу поступил на 3-й курс Медико-хирургической академии. Во время обучения руководил небольшой

Ш

лабораторией в клинике Боткина. Научные труды И. П. Павлова стали осно¬вополагающими в физиологии высшей нервной деятельности, явились науч¬ной базой бихевиоризма. В 1904 г. ему была присуждена Нобелевская пре¬мия за исследования в области физиологии. Умер И. П. Павлов в 1936 г. от пневмонии в возрасте 87 лет.

Основные труды И. П. Павлова: «Лекции о работе главных пищевари¬тельных желез» (1897), «Двадцатилетний опыт объективного изучения выс¬шей нервной деятельности (поведения) животных» (1924), «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1926-1927), «Павловские среды» (1949), изданные в 3 томах (стенограммы заседаний коллектива сотрудников физиологических лабораторий, руководимых Павловым).

Беррес Фредерик Скиннер родился в 1904 г. в Саскеханне, штат Пен¬сильвания, в семье адвоката. Учиться начал в Колледже Гамильтона, полу¬чил степень бакалавра по английской литературе. Вскоре прекратил литера¬турные изыскания и изучал в Гарварде психологию. На формирование его научных взглядов оказали влияние труды И. П. Павлова, Дж. Уотсона, Б. Рассела и др. Степень доктора получил в 1931 г. В 1936 г. начал препода¬вательскую деятельность в Миннесотском университете, где за девять лет приобрел репутацию одного из ведущих экспериментальных психологов своего времени. Затем три года возглавлял кафедру психологии Университе¬та штата Индиана, после чего возвратился в Гарвард. Был удостоен многих престижных наград, таких, как премия Американской психологической ас¬социации «За выдающиеся научные заслуги», право чтения Джеймсовских лекций в Гарварде, президентская медаль за научные достижения. Умер Б. Скиннер в 1990 г. в возрасте 86 лет.

Основные труды Б. Скиннера: «Поведение организмов» (1938), роман «Уолден 2» (1948), «Наука и человеческое поведение» (1953), «Техника обу¬чения» (1968), «О бихевиоризме» (1974), «Размышления о бихевиоризме и обществе» (1978).

Теоретической основой поведенческой психотерапии является психо¬логи* бихевиоризма.

Бихевиоризм. Это направление в психологии сформировалось в нача¬ле XX в. Основоположником бихевиоризма является Дж. Уотсон, который ввел этот термин и опубликовал его первую программу. Значительное влия¬ние на формирование бихевиоризма оказали также эксперименты £. Торн¬дайка, заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Пав¬лова и В. М. Бехтерева.

Методологическими предпосылками бихевиоризма явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описы¬вать только феномены, доступные непосредственному наблюдению. С точки зрения представителей бихевиоризма психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей па¬раметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать и, следовательно, изучать так же, как это принято в естест¬венных науках. Ортодоксальный бихевиоризм, по сути, отождествляет пси¬хику и поведение. Поведение понимается при этом как совокупность реак¬ций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых сти¬мулов. Человек рассматривается как носитель определенных форм поведе¬ния, формирующихся по принципу «стимул - реакция». При этом поведшие человека, так же, как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул - реакция» (S-R), что рассматривается в качестве основной едини¬цы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками орто¬доксального бихевиоризма игнорировались как непосредственно не наблю-даемые.

Таким образом, радикальный бихевиоризм ограничивался схемой «стимул - реакция». Однако в дальнейшем бихевиоризм обращается и к опо¬средующим процессам. Появляется понятие промежуточных переменных- процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул - ре- акция» за счет введения промежуточных (интервенирующих, медиаторных) переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с име¬нами Е.Толмена и К. Халла. Основная формула бихевиоризма трансформи¬руется в формулу «стимул - промежуточные переменные — реакция» (S-r-s- R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые пе¬ременные, а реакции - как зависимые. Промежуточные переменные - это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действую¬щих между стимулами и ответным поведением. В настоящее время понятие промежуточных переменных понимается широко и включает сложный ком¬плекс разнообразных психологических феноменов. В качестве промежуточ¬ных переменных рассматриваются внимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения и даже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной из основных задач психологии «поведения».

Теории научения, разработанные бихевиоризмом, послужили основой для развития конкретных методических подходов поведенческой психотера¬пии.

Научение. Научение — это процесс и результат приобретения индивиду¬ального опыта, знаний, умений и навыков. Научение рассматривается как по¬явление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей, иными словами, научение является систематической модифи¬кацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии (а также важного фактора лечебного действия в других психоте-рапевтических системах, в частности в групповой психотерапии).

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиниче¬ское использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевио-

ризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и научения по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и соци¬альное научение.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание тесно связано с именем С. П. Павлова, который внес существенный вклад в теорию классических условных рефлексов, ставшую основой для развития поведен¬ческой психотерапии. Классическое, или павловское, обусловливание пока¬зывало, что формирование условной реакции подчиняется важнейшему тре¬бованию: совпадению во времени индифферентного и безусловного раздра¬жителей. Классическое обусловливание заключено в формуле: «стимул - ре¬акция».

Основная схема условного рефлекса - S - R, где S - стимул, R - реак¬ция (поведение). В классической павловской схеме реакции возникают толь¬ко в ответ на воздействие какого-либо стимула, безусловного или условного раздражителя. Павлов впервые ответил на вопрос, каким образом нейтраль¬ный стимул может вызват ь ту же реакцию, что и безусловный рефлекс, ко-торый протекает автоматически, на врожденной основе и не зависит от предшествующего опыта индивида. Или, иными словами, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. Формирование условно¬го рефлекса происходит в условиях: а) смежности, совпадения по времени индифферентного и безусловного раздражителей, с некоторым опережением индифферентного раздражителя, б) повторения, многократного сочетания индифферентного и безусловного раздражителей.

Можно назвать еще три феномена, связанных с именем И. П. Павлова и используемых в поведенческой психотерапии. Первый - это генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и стимулы, похожие на условный. Второй — различение стимулов или сти- мульная дискриминация Благодаря этому процессу люди научаются разли¬чать похожие стимулы. Третий - это угасание. Угасание - постепенное ис¬

чезновение условной реакции в результате устранения связи между услов¬ным и безусловным стимулами. Угасание связано с тем, что условный сти¬мул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул хотя бы иногда не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться.

Оперантное обусловливание. Теория инструментального, или опе- рантного, обусловливания связана с именами Е. Торндайка и Б. Скиннера. Б. Скиннер - один из виднейших представителей бихевиоризма - показал, что воздействие окружающей среды определяет поведение человека, он рассматривает в качестве главного фактора формирования человеческого поведения культуру, содержание которой выражается в определенном на¬боре комплексов подкреплений. Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к дости¬жению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводя¬щее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное под¬крепление).

С их помощью можно создавать и модифицировать человеческое по¬ведение в нужном направлении. На таком понимании основаны методы мо¬дификации поведения, которые используются не только в психотерапевтиче¬ской практике, но и в практике, например, воспитательных воздействий.

Термины «инструментальное научение» и «оперантное обусловлива¬ние» означают, что реакция организма, которая формируется по методу проб и ошибок, является инструментом для получения поощрения и предполагает оперирование со средой, то есть поведение есть функция его последствий. Согласно принципу оперантного обусловливания поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. В соответствии со схемой оперантного обусловливания экспериментатор, наблюдая поведение, фикси¬рует случайные проявления желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее.

Таким образом, стимул следует после поведенческой реакции, исполь¬зуется прямое подкрепление через поощрение и наказание. Результатом та¬кого научения является оперантное научение, или оперант. В таком случае подкрепляется не стимул, а реакция организма, именно она вызывает под¬крепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение ти¬па R. Оперантное, или инструментальное, поведение (поведение типа R) -это поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением.

Б. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что респондентное поведение вызвано стимулом, кото¬рый предшествует поведению, а оперантное поведение - стимулом, следую¬щим за поведением. Иными словами, в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, а в оперантном - следует за ней.

Необходимо обратить внимание на соотношение таких понятий, как позитивное и негативное подкрепление и наказание, различать наказание и негативное подкрепление. Позитивное или негативное подкрепление усили¬вает поведение (поэтому иногда используется просто термин «подкрепле¬ние», предполагающий, что целью воздействия является усиление реакции вне зависимости от того, каким будет подкрепление - позитивным или нега¬тивным), наказание - ослабляет. Позитивное подкрепление основано на предъявлении стимулов (наград), которые усиливают поведенческую реак¬цию. Негативное подкрепление заключается в усилении поведения за счет удаления негативных стимулов. Наказание также подразделяют на позитив-ное и негативное: первое основано на лишении индивида позитивного сти¬мула, второе - на предъявлении негативного (аверсивного) стимула.

Таким образом, всякое подкрепление (и позитивное, и негативное) усиливает частоту поведенческой реакции, усиливает поведение, а всякое наказание (и позитивное, и негативное), напротив, уменьшает частоту пове¬денческой реакции, ослабляет поведение.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула оперантного условного рефлекса Б. Скиннер предложил обозначать первый как Sd - дискриминантный стимул, а второй - как Sr, респондентный сти¬мул. Дискриминантный стимул (Sd-стимул) по времени предшествует опре¬деленной поведенческой реакции, респондентный стимул (Sr-стимул), под¬крепляющий определенную поведенческую реакцию, следует за ней.

Таблица 1

Сравнительные характеристики классического и оперантного обусловливания

I Классическое обусловливание S - R Оперантное обусловливание R - S

1Научение типа S Научение типа R

Классическая парадигма Павлова Оперантная парадигма Скиннера

Реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула Желательная реакция может появиться спон¬танно

Стимул предшествует реакции Стимул следует за поведенческой реакцией

Подкрепление связано со стимулом Подкрепление связано с реакцией

Респондентное поведение- поведение, вызванное определенным стимулом, предшествующим поведению Оперантное поведение - поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением

Социальное научение. Этот тип научения основан на представлениях, согласно которым человек обучается новому поведению не только на осно¬вании собственного, прямого опыта (как при классическом и оперантном обусловливании), но и на основании опыта других, на основании наблюде¬ния за другими людьми, то есть за счет процессов моделирования. Поэтому этот тип научения также называют моделированием, или научением по мо¬делям. Научение по моделям предполагает научение посредством наблюде¬ния и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано, прежде всего, с именем американского психолога А. Бандуры, представителя медиаторного подхода (А. Бандура называл свою теорию медиаторно-сти- мульной ассоциативной теорией).

Научение по моделям оказывает следующее действие: а) наблюдатель видит новое поведение, которого ранее не было в его репертуаре;

б) поведение модели усиливает или ослабляет соответствующее пове¬дение наблюдателя;

в) поведение модели имеет функцию воспроизведения, то есть может быть усвоено наблюдателем.

С точки зрения А. Бандуры, сложное социальное поведение формиру¬ется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюде¬ние модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегча¬ет реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. А. Бандура выделяет три основные регуляторные системы функционирования индивида: 1) предшествующие стимулы (в ча¬стности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом);

2) обратную связь (главным образом, в форме подкреплений последствий поведения); 3) когнитивные процессы (человек представляет внешние влия¬ния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.

Если снова обратиться к основной формуле бихевиоризма S-r-s-R (где r-s- промежуточные переменные), то очевидно, что здесь решающая роль в процессе научения принадлежит не подкреплению стимула или реакции орга¬низма, а воздействию на промежуточные (медиаторные) переменные. Иными словами, научение в данном случае направлено на изменение более глубоких, закрытых психологических образований. Конкретные воздействия в рамках медиаторного подхода концентрируются на тех или иных психологических феноменах (промежуточных переменных) в зависимости от того, какие пси¬хологические процессы рассматриваются в качестве медиаторных (побуди¬тельные, когнитивные и пр.). В настоящее время большую популярность и распространение приобрели когнитивные подходы, где в качестве промежу¬точных переменных рассматриваются когнитивные процессы; сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные процессы (например, мысль). В качестве примера таких подходов можно указать взгляды А. Бека и А. Эллиса.

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г, А. Бандуры и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративных подходов. А. Бандура представил в них теоре- тические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевид¬ной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Дж. Вольпе как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных про¬цессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к спе¬цифическим направлениям терапии, таким, как скрытое моделирование, тре¬нинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере де¬сять методов психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (А. Бек, А. Эллис, Д. Мейхенбаум).

4.2. Общие принципы поведенческой психотерапии

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как прохо¬дило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуа¬лизирован для каждого пациента и семьи.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. От¬клонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ре¬бенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования по¬ведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обу¬чающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая пси¬хотерапия использует достижения, методы и техники классического (услов¬но-рефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделиро¬вание поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.

6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.

7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах на¬блюдаемого улучшения поведения.

Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей зада¬чей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрес¬сии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациен¬та позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, дос¬тижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.

4.3. Концепция патологии (концепция невроза)

Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и по¬веденческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не нау¬чился, а личность - это опыт, который человек приобрел в течение жизни.

Невроз при этом не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения. Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как не¬адаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате непра¬вильного научения. Так, Вольпе определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального орга¬низма. Айзенк и Рахман рассматривают невротическое поведение как усво¬енные образцы поведения, являющиеся в силу каких-либо причин неадап-тивными. Адаптация с точки зрения бихевиоризма является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, и является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направле¬ния являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправиль¬ную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Эта неадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного» науче¬ния. Примером такого «неправильного» научения может быть взаимодейст¬вие родителей с ребенком, на которого родители обращают внимание, берут на руки только тогда, когда он что-то делает не так, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», не¬адаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется зна¬чимая потребность).

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

4.4. Схемы проведения психотерапевтического сеанса Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной ди¬агностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (об¬легчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, уста¬новки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); вре¬менные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внеш¬ние).

Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, роле¬вой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топогра¬фическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные призна¬ки. Необходима тонкая дифференцировка.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установ¬ки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в на¬стоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом се¬ансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие при¬знаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало при¬

менимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и коли¬чественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограничен¬ное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» - оп¬ределение мотивации клиента. Для усиления мотивации к лечению руково¬дствуются следующими принципами:

— совместное определение целей и задач психотерапии, важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;

- составление позитивного плана действий, его достижимость для ка¬ждого клиента, тщательное планирование этапов;

— проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его про¬блеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

- усилению мотивации и ответственности за свой результат способст¬вуют «повестка дня» занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется за¬писать план или повторить его, используя приемы положительного подкреп¬ления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осу¬ществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формирова¬нию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благо¬даря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотера¬певта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказы¬ваться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда

психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным вклю¬чить в «повестку дня».

По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональ¬ное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер са¬мостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление зна¬ний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из ма¬териала последнего.

Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадек¬ватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагиру¬ет на внешние события, часто сопровождаемые тревогой, агрессией или де¬прессией.

Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения по¬веденческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

4.5. Основные технические приемы поведенческой психотерапии Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопро¬филактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и метода, усиливающие поведение (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Техники редукции поведения

Название метода Описание

1 2

Угашение Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим

поведением

Смена стимула Изменение дискриминационного стимула (удаление или изме¬нение запускающего поведение предшествующего стимула)

1 2

Наказание Предоставление мягкого аверсивного стимула (aversio - от-вращение), следующего после неадекватного поведения

Выключение позитивного подкрепления(тайм-аут) Отсрочка положительного подкрепления на короткое время] после неадекватного поведения

Сверхкоррекция Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату

Дифференцированное

положительное

подкрепление Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируе¬мым

Постепенная подготовка к аверсивному стимулу (десенсибилизация) Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации

Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция Представление в воображении избегаемого объекта и проти-воположного по вызываемой эмоции

Моделирование Демонстрация поведения для копирования

Ролевая игра Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, кон¬фликта с альтернативными вариантами

Таблица 3

Техники, усиливающие поведение

1 Название метода Описание

Позитивное

подкрепление Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением

Негативное

подкрепление Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением

Планируемое

игнорирование Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера по¬ведения

Жетонная система Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штра¬фуется

Моделирование Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого пове-дения и проигрывание роли in vivo

Тренинг уверенного поведения Уверенность обладает противообусловливающим характером неуверенному поведению

Когнитивные методы Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

Наиболее широко распространенными приемами поведенческой тера¬пии являются следующие.

1. Систематическая (поэтапная) десенсибилизация Вольпе Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ос¬лабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, кли¬ент не может быть тревожен й расслаблен одновременно. Два ответа несо-

вместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное примене¬ние двух несовместимых сигналов.

В основе - принцип реципрокности (взаимоисключения) эмоций. Если поместить человека в состояние релаксации, а затем подвергнуть стрессово¬му воздействию, то реакции страха не будет. Предварительно проводится ранжирование стрессогенных ситуаций. Величина шага должна быть не¬большой. Затем, после погружения клиента в состояние релаксации, предъ¬являются стимулы с низкой стрессогенной нагрузкой. Стрессогенность сти¬мулов должна нарастать постепенно. Стимулы поэтапно десенсибилизиру¬ются, переходя к все более сильным. Десенсибилизация может быть имаги- нальная или реальная. Если у клиента во время сеанса появляются признаки страха или напряжения, его просят открыть глаза и снова погружают в со¬стояние релаксации.

Исторически метол десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенче¬ской психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротиче¬ское поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Вооб¬ражение в состоянии релаксации не является исключением из этого положе¬ния. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время дейст¬вуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происхо¬дит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная икгенция, методика вызванного гнева. В настоящее время они употребляют¬ся редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использова¬нии этих приемов имеются отработанные алгоритмы.

1. Техника наводнения (имплозии) Стампфла Длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению. Клиент находится в состоянии наводнения страхом до тех пор, пока страх не уменьшится (1-1,5 ч). Клиент не должен засыпать и думать о постороннем. Число сеансов - от 3 до 10. Очень важ¬но при применении этой техники учитывать адаптивные возможности клиента.

2. Техника аверсии

Аверсия - наказание за неадаптивную реакцию, Реакция, связанная с позитивными эмоциями, начинает ассоциироваться с негативными пережи¬ваниями.

3. Техника рассеивания (иммерсии)

Повторение стрессогенного стимула приводит к уменьшению реакции на него (транслируются слайды со стрессогенным событием).

4. Техника формирования коммуникативных навыков А. 11. Гольд¬штейна

В технике структурной научающей психотерапии предполагается, что освоение конкретных навыков позволит решить многие проблемы. Собирается группа с общими интересами, демонстрируется модель ус¬пешного освоения навыка, предпринимается попытка повторить, дается обратная связь.

5. Моделирование поведения — технический прием, легко примени¬мый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще на¬зывают обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой пси¬хотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая клиен¬там приобрести навыки адаптации в социальной среде.

6. Парадоксальная интенция

Суть техники состоит в том, что клиент должен намереваться сделать именно то, чего он боится или избегает. Намерение формулируется в иро¬ничной форме. За счет этого негативные переживания ослабевают.

7. Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяже¬сти и т. д. При ответе на подобные вопросы у клиента иногда спонтанно воз¬никает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспек¬тиву. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1— 10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном кон¬тексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психоте¬рапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в ви¬де домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается так¬же эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите) путем прове¬дения замеров в начале и в конце цикла занятий.

9. «Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать про¬блему в цель. Например, «я раздражителен» - проблема, хочу быть «спокой¬ным, контролировать себя» - цель; «я очень внушаемый» - проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» - цель.

Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Критерия¬ми этого могут быть следующие характеристики:

- формулирование цели только в положительных (позитивных) терми¬нах (чего я хочу, а не чего я не хочу);

- точное знание достигнутого результата на уровне сенсорных ощу¬щений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);

- ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);

- улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего со¬стояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);

- обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких - нет);

- экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).

Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); стоящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.

Следующие вопросы помогают идентифицировать цель.

Чего я хочу добиться? — Результат.

Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсор¬ном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) - Признаки.

Когда мне это необходимо (нежелательно)? — Условия.

Чего мне недостает, чтобы достичь цели? - Средства.

Что мешало мне достичь цели раньше? - Ограничения.

Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? - Последствия.

Стоит ли цель моих усилий? - Ценность.

Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. Test-operate-test-exit- про- бую-действую-пробую-выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.

Первый шаг - проработка цели: необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).

Второй шаг - четко и ясно осознать свидетельства достижения, при¬знаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внут¬ренними.

Третий шаг - отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).

Четвертый шаг - коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

10. Техника «Шаги прогресса»

Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают оп¬ределенные периоды времени, первая ступень - «завтра», вторая ступень - «через неделю», далее - «через месяц», следующая - «через год», наконец, «через три года».

Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы.

Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак зав¬тра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем перио¬дам, через неделю и т. д.)

Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повто¬ряется по всем периодам и т. д.)

Запланированные поощрения: как я награжу себя за то, что достиг оп¬ределенного прогресса?

Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изме¬нения.

Четкий план действий очень полезен для человека, выполняющего из¬менения:

- потому что возможные проблемы и трудности могут быть определе¬ны заранее и могут быть нейтрализованы;

- четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизо¬вать усилия для изменений.

Хороший план действий имеет следующие характеристики.

1. Четкость задач.

План должен быть четким - например, сокращение сигарет до опреде¬ленного количества или изменение привычек в еде строго определенным об¬разом.

2. Измеримость результатов.

Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтро¬лировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повы¬сить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.

3. Соглашение между людьми, которые работают над этими измене¬ниями.

Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устрем¬лениям.

4. Реализм.

Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществи¬мое. Вера в то, что это возможно, - необходимая преамбула серьезной по¬пытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться и они дали ощутимый результат.

5. Временная шкала.

Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изме¬нений отслеживание прогресса — все это необходимо и самому человеку, и

специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать, проис¬ходит ли он.

11. Техника «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающаяся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основана на концеп¬ции скрытого моделирования.

Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят дать понять психотерапев¬ту. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!» Клиент обычно отме¬чает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «Стоп!», во-ображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко по¬дышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепле¬ния служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуа¬ра клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положитель¬ные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляв мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп!», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релак¬сацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогресси¬рующая мышечная релаксация, по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.

12. Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на опе- рантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведен- ческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы тео¬рии научения для изменения поведения клиента, то можно полагать, что и сам пациент в сосгоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и При¬нятия ответственности за результат. Клиент развивает новые стратегии сов¬ладения с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репер¬туаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контро-лировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге —регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (само- описания), самоподкрепления.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность иссле¬довать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись по¬зволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самона-блюдение позволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Самооце- ночный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувст¬вовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. За¬ключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.