Кровотечения и кровопотеря

I. В ВОВ гибель из поле боя от кровотечения составляла около 50% всех умерших. 85,9% из них были раненые в конечности.

Кровотечением называется истечение крови из кровеносных сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности.

КЛАССИФИКАЦИЯ кровотечений:

• по времени появления: первичные и вторичные (ранние и поздние);

• по источнику кровотечения: артериальные, артерио-венозные, венозные, капилярные (паренхиматозные);

• наружные, внутренние (внутриполостные, внутритканевые).

А)артериальное кровотечение характеризуется фонтанирующим истечением крови из раны, кровь алого цвета, рана в проекции сосудистого пучка.

б) венозное кровотечение характеризуется геморрагией медленной не пульсирующей тёмной кровью, относительно медленно заполняющей рану.

в)артериовенозное кровотечение быстро заполняет кровью рану. Цвет крови красный. При прижатии тканей выше ранения - кровь становится темной и кровотечение не останавливается.

г) при капиллярном кровотечении поврежденного сосуда не видно, кровоточит вся раневая поверхность равномерно, как «губка».

Ранние вторичные возникают на 3-5 сутки и обусловлены, отхождением тромба, соскальзыванием лигатуры, грубыми манипуляциями с поврежденной конечностью.

Поздние вторичные проявляются на 10-15 сутки и чаще всего возникают в гнойной ране в период распространения инфекции или от пролежня сосудистой стенки или слепых ранениях.

Предвестники поздних вторичных кровотечений: увеличение гематомы вблизи нагноившейся раны в период распространения инфекции и токсико-разорбтивная лихорадка, появление отделяемого из раны с примесью крови или наличие сгустков крови в ране.

Симптомы острой кровопотери зависят от скорости истечения крови. Быстрая кровопотеря 1/3 объема крови угрожает жизни, а потеря 0,5 объема - смертельны. Установлена зависимость индивидуальной чувствительности к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют возраст пострадавшего, скорость истечения крови общее состояние организма.

Клиника острой кровопотери: бледность и сухость кожных покровов и слизистых, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошнота, рвота. Частый пульс, слабого наполнения, снижение А/Д и ЦВД, потеря сознания, не произвольное отделение мочи и кала с последующим наступление смерти.

Для определения величины кровопотери используют:

• гемодинамические показатели (уровень А/Д, «шоковый индекс»);

• концентрационные показатели крови (гемотокрит, гемоглобин, относительная плотность крови);

• измерение ОЦК.

Определение кровопотери в зависимости от А/Д:

А/Д максимальное	Объем кровопотери
Выше 100	До 500 мл.
90-100	До 1 л.
80-90	До 1,5 л.
70-80	До 2 л.
Ниже 70	Более 2 л.

Индекс шока – это отношение величины пульса к уровню А/Д максимального. Если индекс менее 1 (пульс – 70, А/Д –110) – состояние раненого не вызывает опасения.

Индекс шока 1,0 (пульс 110, А/Д 110) – состояние раненого угрожающее, шок ср. степени, кровопотеря = 20-30% ОЦК.

Индекс шока более 1,0 ( пульс 110, А/Д 80) – шок угрожающий, кровопотеря = 30-50% ОЦК.

Для определения плотности крови необходимо иметь набор склянок с раствором медного купороса плотностью от 1040 до 1060. Испытуемая кровь должна быть с консервантом. Вводить по каплям. При совпадении плотности крови и раствора капля зависает в толще столбика жидкости на 5-6 секунд.

Плотность крови	Гемогло-бин г/л	Гематокрит	Кровопотеря мл.
1057-1054	65-62	0,44-0,40	До 500
1053-1050	61-50	0,38-0,32	1000
1049-1044	53-38	0,30-0,22	1500
Меньше 1044	Ниже 38	Меньше 0,22	Свыше 1500

Определение кровопотери по ОЦК производится только в БПХГ ГБФ.

2. Способы временной остановки кровотечения.

1-я мед.помощь:

• пальцевое прижатие поврежденного сосуда;

• форсированное сгибание конечности на валике;

• давящая повязка;

• наложение жгута (правила его наложения).

1-я врачебная помощь:

• снятие и контроль наложенных жгутов;

• наложение кровоостанавливающего зажима;

• лигирование сосуда;

• прошивание сосуда выше повреждения.

С МПП начинает проводиться трансфузионная терапия. Нуждающихся в этом мероприятии на МПП 0,5 - 3% от всех пострадавших (5-15 раненых в сутки.) Показания к гемотрансфузии: шок, кровопотеря, ожоговая болезнь при надежно остановленном наружном кровотечении. Средняя доза - 500 мл. В экстренных случаях переливают кровь О(1) группы. Переливают в/в капельно или струйно. Перед переливанием обязательны пробы на индивидуальную совместимость и биопроба.

1.Индивидуальная проба: 2-3 кап. сыворотки пострадавшего + каплю в 10 раз меньше крови из ампулы. Перемешивают. Отсутствие агглютинации ч/з 5-10 мин. - позволяет перелить эту кровь пострадавшему.

2.Биологическая проба: 3-х кратное введение по 15 мл. крови струйно с интервалом 3 мин. При отсутствии реакции на переливание позволяет перелить всю оставшуюся кровь.

Перед переливанием крови необходимо убедиться в пригодности крови во флаконе для переливания.

Основным способом остановки кровотечения на этапе квалифицированной помощи является лигирование сосуда в ране или на протяжении, временное протезирование сосуда с помощью временного шунта из части одноразовой системы для переливания крови, наложение сосудистого шва при краевых (касательных ранениях сосудов).

На ОМедБ потребность в крови на 100 раненых рассчитывается по формуле Беркутова А.Н.

Показания к переливанию те же, что и на МПП. Средняя доза для переливания 750 мл. одно группной крови. Перед переливанием проводят следующие пробы:

1. Пригодность крови во флаконе;

2. Группа крови пострадавшего и в ампуле;

3. Индивидуальная совместимость;

4. Индивидуальная совместимость по резус-фактору (на водяной бане);

5. Био. проба.

Реакции на переливание.

Легкая посттрансфузионная реакция: общее недомогание, повышение температуры тела, кратковременный озноб.

Сильная реакция: тошнота, рвота, головная боль, продолжительный сильный озноб, высокая температура тела 38-39С, отек век, уртикарная сыпь.

Помощь: антигистаминные препараты парентерально, обогреть грелками, дать сердечные средства, седативные.

ОСЛОЖНЕНИЯ

I. Механические: остр.расширение сердца, воздушная эмболия, тромбоз, нарушения кровообращения в конечностях после в/артериальных инфузий. !

II. Оcложнения реактивного характера:

- посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови: а) па группе; б) по резус-принадлежности. ]

- посттрансфузионный шок после переливания совместимой по группе и резусу крови, но инфицированной или гемолизированной или перегретой крови.

- анафилактический шок; я

- цитратный шок;

- посттрансфузионная пирогенная реакция;

- синдром массивных переливаний крови. III. Перенесение инфекционных заболеваний (гепатит, малярия, СПИД).

ПОМОЩЬ при трансфузионном шоке:

-введение одногрупной свежей крови 500 мл.-1 л.

-в/в 1%- - 1-2 мл. промедола;

-0,06%-1,0 коргликона на 40% глюкозы в/в;

-25-30 мг пипольфена в/в; и

-10%-10,0 хлорида кальция;

-2,4%-10,0 эуфиллина;

-реополиглюкин-400,0-800,0; гемодез 400,0; р-р Ринтгер-Локка-1,2л;

-5%-150,0-200,0 соды;

-гидрокартизон 100-250 мг.

-сердечные, ингаляции кислорода, паранефральная блокада; согревание больного, теплое питье, контроль диуреза, гемодиализ, плазмоферез.

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Наименование	Состав	Способ применения		Показания
А)солевые растворы
Изотонический раствор хлорида натрия	8,5 хлорида натрия + 1л. воды	В/в 500мл.-1л.	Обезвоживание, интоксикация, кровопотеря, (перед переливанием крови)
Раствор глюкозы	50,0 глюкозы 1000,0 воды	В/в капельно 40-60 кап/мин	То-же + истощение
Раствор Рингера-Локка	Натр.хлор 9,0; калий хлор 0,2; кальция хлор 0,2 сода 0,2; глюкоза 1,0 вода до 1 л.	-//- при шоке на 500,0 + 0,5%-1,0 эфедрина	Шок, обезвоживание,умеренная кровопотеря, ожог, интоксикация.
Б)коллоидные растворы
- белковые:
Плазма	Сухую растворить в любом солевом растворе 1:3,1:5	В/в капельно или струйно		Ожог, умеренная кровопотеря, гипопротеиэмия любого происхождения.
5% альбумин	Альбумин 25,0 вода 500,0	В/в капельно – 250,0-1,5л.		Ожог, шок, кровопотеря, гипопротеинэмия.
Раствор гидролизина	Неполный кислотн.гидролизат белков крови крупного рогатого скота + глюкоза	В/в капельно 25-30 кап/мин – 450,0		Шок, умеренная кровопотеря, гипопротеинэмия, истощение, ожог, интоксикация.
Гидролизат казеина	Кислотный гидролизат белка молока казеина	В/в капельно 400,0-800,0		Гидропротеинэмия, ср-во парентерального питания
желатиноль	8% коллоидный раствор частично расщеплённого пищевого желатина в изотоническом р-ре поваренной соли.	В/в капельно 450,0-900,0		Шок, острая кровопотеря.
- углеводы (синтетические, коллоидные плазмозаменители)
Полиглюкин Реополиглюкин Реоглюман	6% раствор средне молекулярная фракция частично гидролизованного декстрана в 0,85% натрия хлорида	В/в капельно или струйно 400,0-800,0		Шок, кровопотеря, ожог, интоксикация.
Гемодез	Водно-солевой р-р содержащий 6% р-р низко молекулярного поливинилпирамидона	В/в капельно или струйно 200,0-400,0		Плазмо-кровопотеря, шок, интоксикация
Полидез	3% р-р поливинилового низко молекулярного спирта	В/в капельно или струйно 250,0-500,0		Травматический и ожоговый шок, кровопотеря (в сочетании с переливанием крови)