Особенности течения ран и закрытых повреждений

В различные периоды лучевой болезни.

Во время первичных реакций и скрытого периода лучевой болезни течение раневого процесса клинически каких-либо особенностей не имеет. При морфологическом же исследовании установлено, что отечная жидкость в очаге повреждения содержит большое количество фибрина и микроорганизмов, но бедна клеточными элементами. Достаточно длительный скрытый период, например при легкой или средней степени тяжести лучевой болезни, даст возможность зажить ране без осложнений, в обычные сроки.

Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существеннее особенности в течение раневого процесса. Если у пострадавшего короткий скрытый период или ранение получено в период разгара лучевой болезни в пер­вой фазе раневого процесса воспалительная реакция подавлена; слабо выражен отёк, гиперемия краев раны, ограничена экссудация, отсутст­вует отторжение некротизированных тканей. Микроскопически отмечает­ся неполноценная в количественном отношении миграция лейкоцитов и макрофагов в рану. В окружающих тканях обнаруживаются большие скоп­ления микроорганизмов без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала, а также обширнее кровоизлияния. Наруше­ние тканевого барьера способствует проникновению микробов и продук­тов распада тканей за пределы раны. Длительность первой фазы ране­вого процесса увеличивается.

Во второй фаге наблюдается угнетение репаративных процессов. Происходит замедление роста грануляционной ткани, грануляции бледно-серого цвета, отечные, покрытые некротической пленкой, имеет место их повышенная кровоточивость. Обнаруживаются множественные кровоизлияния в края и дно раны. Первые признаки эпителизации задерживаются на 7-10 дней или эпителизация раны вообще отсутствует. Образуются обширные непрочные рубцы, которые часто изъязвляются.

Характерной особенностью ожоговых ран при КРП является образо­вание обширных и глубоких некрозов кожи, непропорциональных силе термического повреждения. Значительно задерживается отторжение ожогового струпа, что в последующем сказывается и на скорости окончательного заживления ран. В эпителиальном регенерате выявляются микроизъязвления, репаративные процессы зачастую завершаются образованием келоидного рубца.

Наряду с длительным извращённым процессом заживления ран при КРП, как правило, возникают тяжелые осложнения - гнойные затёки, генерализация раневой инфекции, вторичные кровотечения, раневое истощение.

Условия способствующие развитию и генерализации инфекции при КРП.

I) Усиление деструктивных процессов в коже, замедление оттор­жения некротизированных тканей, частые повторные кровоизлияния, избыточное накопление фибрина благоприятствует размножению микробов в ране.

2) Угнетение демаркационных процессов приводит к тому, что формирующийся вал между некротизированными и неповреждёнными участками развит недостаточно, а это повышает возможность проникновения патогонных бактерий в системный кровоток, генерализации инфекции.

Следует подчеркнуть, что сама рана при КРП является ее единственным источником инфицирования. Существенную роль в развитии инфекционных осложнений может играть постлучевая активация размно­жения и инвазии аутофлоры через слизистые оболочки органов дыха­ния и пищеварительного тракта.

3) Глубокое и продолжительное угнетение большинства показателей иммунореактивности организма. Уже в ранние сроки после КРП наблюдается деструкция лимфоидных органов, резко снижается число функционально активных иммунокомпетентных клеток и лейкоцитов периферической крови, прогрессивно снижается уровень основных классов сывороточных иммуноглобулинов, практически выключаются основные меха­низмы антителогенеза.

Степень выраженности вторичного иммунодефицита при комбинирован­ных поражениях во многом определяется этиотропным патогенным дейст­вием радиационного компонента и зависит от поглощенной дозы облуче­ния. Вместе с тем при КРП имеется ряд признаков, свидетельствующих о более выраженном угнетении системы иммунологической защиты по сравнению с таковым при изолированном облучении (содержание сывороточ­ных иммуноглобулинов, скорость восстановления лимфоидных органов и антителообразования, изменения неспецифических гуморальных факторов резистентности и д.т.).

4).Ограниченные возможности выполнения ранней радикальной некрэктомии с одновременном пластикой конного дефекта (особенно при глу­боких ожогах). Как правило, хирургическое вмешательство вынужденно откладывается на более поздний срок вплоть до момента ликвидации разгара лучевой болезни.

5) Существенное снижение терапевтической эффективности антибиотиков при увеличении тяжести радиационного компонента КРП, о чем свидетельствуют результаты экспериментальных наблюдений.

Ионизирующее облучение влияет на процесс регенерации костной ткани. Причем запаздывание процессов остеогенеза при КРП связано как с непосредственным влиянием излучения на костную ткань, так и опос­редованным - в результате изменений, развивающихся в пораженном радиацией организме.

Уже в скрытый период лучевой болезни наблюдается интенсивное рассасывание костных балок спонгиозы, которое продолжается и в последующие периоды, в области перелома появляются очаги остеонекроза. Отме­чается замедление всех основных периодов заживления перелома, кост­ная мозоль выглядит недостаточно зрелой из-за формирования хрящевой и фиброзной ткани вместо остеоидной.

Таким образом, для КРП характерна задержка начала консолидации переломов, медленное и несовершенное образование костной мозоли, наклонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Так, при дозах облучения, вызывавших острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация одиночных переломов задерживается в среднем в I,2-1,5 раза по сравнению с обычными, а множественных – в 1,5-2 раза; открытые и огнестрельные перело­мы срастается еще медленнее.

Диагностика КРП.

Основные задачи диагностики КРП заключаются в выявлении у пора­жённых вида и характера всех составляющих компонентов (радиационно­го, термического и механического), оценке их тяжести, а также определении предполагаемого взаимного влияния этих компонентов на течение и исход общего патологического процесса.

Диагностика радиационного компонента на передовых этапах оказания медицинской помощи основывается на данных анамнеза (нахождение в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или на заражён­ной продуктами ядерного взрыва местности), клинических признаков горничной реакции на облучение в признаках несоответствия тяжести общего состояния пострадавших относительно легким не лучевым травмам.

На этапе врачебной помощи факт радиационного поражения основыва­ется на клинических проявлениях: возникновение тошноты и рвоты (при дозах облучения свыше 3 Гр), гипо- и адинамии, кишечных н неврологи­ческих расстройствах (при дозах облучения 6-10 Гр и более).

На этапе квалифицированной помощи подозрение на лучевое поражение у раненых или обожженных подтверждается или отвергается, помимо клиники по данный индивидуальной дозиметрии. Показатели дозиметра в Греях принимается в качестве предварительной оценки степени луче­вого поранения. Поражение также считается комбинированным радиацион­ным, если по данный радиометрии устанавливается факт загрязнения одежды, повязок, поверхности ран или ожогов, т.е. в тех случаях, ког­да на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела мощность дозы состав­ляет более 50 кР/час.

На этапе специализированной помощи и в медицинских учреждениях тыла страны проводят окончательную диагностику степеней тяжести лу­чевого поранения при КРП с помощью динамической оценки клинической картины и показателей лабораторного обследования пострадавших.

Диагностику вида и степени тяжести не лучевых компонентов КРП на всех этапах осуществляют по данным анамнеза, оценке общего состояния и результатов объективного обследования характера местных поврежде­ний.