Задача 10

В приёмное отделение больницы скорой помощи доставлен больной 52 лет; жалуется на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. В анамнезе – шесть лет назад перенёс острый вирусный гепатит. Периодически злоупотребляет алкоголем. Подобных кровотечений раньше не было.

Объективно: больной вял, адинамичен, пониженного питания, кожный покров бледный, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст., пульс 102 в минуту, слабого наполнения, сердце – тоны глухие. Живот умеренно увеличен в объёме, симметричен, участвует в акте дыхания, отмечается округлое выпячивание в области пупка до 3 см в диаметре, расширены подкожные вены передней брюшной стенки. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет, печеночная тупость сохранена, определяется притупление в отлогих местах живота. Шума плеска нет. Пупочное кольцо расширено до 2 см, выпячивание в области пупка мягкой консистенции, свободно вправляется в брюшную полость, при прекращении давления появляется вновь.

Анализ крови – эритроциты 2,9х10¹²/л, Гемоглобин 60 г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л, СОЭ 32 мм/час.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при желудочном кровотечении.

3. Назначьте дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Укажите последовательность действий и необходимый инвентарь при рецидиве кровотечения.

5. Напишите лист назначений данному пациенту, при условии, что кровотечение остановилось.

6. Объясните механизм развития данного состояния больного.

Ответ:

1. Цирроз печени вирусной этиологии. Синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода тяжёлой степени. Асцит. Пупочная грыжа.

2. Язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейсса, опухоль желудка, эрозивный гастрит.

3. Фиброгастродуоденоскопия – для уточнения патологического субстрата и характера кровотечения. УЗИ брюшной полости – оценка изменений печени, количества свободной жидкости.

4. При рецидиве кровотечения из варикозно-расширенных вен показана установка зонда Блейкмора-Сенгстакена. Для этого необходимы: собственно зонд Блейкмора-Сенгстакена, шприц 20 мл, два зажима, вазелиновое масло, перчатки, удлинительная трубка, сосуд для сбора желудочного отделяемого, бинт и лейкопластырь для фиксации зонда.

5. Голод, строгий постельный режим, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, ɛ-аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 1% - 200 мл, дицинон 12,5% - 4 мл, глюкоза 5% - 1000 мл. Эр.масса – 750 мл, свежезамороженная плазма 500 мл. Дицинон 12,5% - 2 мл в/м х 3 раза в день, викасол 1% - 3 мл в/м 1 раз в день.

6. При циррозе печени развисается синдром портальной гипертензии с включением в кровоток потокавльных анастомозов: 1. Вены нижней трети пищевода (левая желудочная вена – пищеводные вены – непарная и полунепарная вены). 2. Прямая кишка (верхняя прямокишечная вена – средняя и нижняя прямокишечные вены). 3. «Голова медузы» (параумбиликальные вены – нижняя надчревная вена). 4. Вены мезоперитонеальных отделов толстой кишки – поясничные вены. Аррозия слизистой над варикознорасширенными венами в нижней 1/3 пищевода приводит к профузному пищеводно-желудочному кровотечению.