Задача 1

Больная Н.45 лет доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в паховой области. Дважды был жидкий стул, газы не отходят. Заболела около 20 часов назад.

Температура тела 37,7 град., пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже паховой связки определяется опухолевидное образование 3*3 см, плотно-эластической консистенции, в брюшную полость не вправляется.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2. Объясните патогенез заболевания

3.Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо провести диф. диагноз

4.Составьте план ведения больной

5.Назовите осложнения основного заболевания, которые могут возникнуть при несвоевременном лечении.

Ответ:

1.Ущемленная бедренная грыжа справа

2. Сдавление органов в области ущемляющего кольца приводит к выраженному болевому синдрому, нарушению кровоснабжения и повышению проницаемости сосудистой стенки. Плазма крови пропотевает через стенку сосуда с образованием грыжевой воды желтого цвета, затем эритроциты выходят за пределы сосудистой стенки, грыжевая вода приобретает бурый цвет. В результате нарушения кровоснабжения ущемленных органов развивается паралитическая непроходимость, некроз, перфорация кишки и перитонит. Эти патогенетические механизмы приводят к тяжелой интоксикации, сепсису и летальному исходу.

3. Ущемленная паховая грыжа, паховый лимфаденит, перекрут кисты круглой связки матки.

4. Грыжесечение с пластикой по Бассини в экстренном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики (цефазолин), анальгетики, перевязки, физиолечение.

5. Осложнения ущемленной грыжи: перфорация кишки, перитонит, флегмона грыжевого мешка, сепсис.

Задача 2

Хирург оперирует пациента с ущемленной правосторонней паховой грыжей. При вскрытии грыжевого мешка в последнем оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Без дополнительной ревизии петли вправлены в брюшную полость. Через шесть часов после операции больного стали беспокоить разлитые боли в животе, вздутие, тошнота, рвота. При осмотре у пациента тахикардия до 100 ударов в минуту, язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика не вслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:

1. Назовите вид ущемления

2.Объясните причину осложнения

3. Перечислите основные этапы грыжесечения при ущемленных грыжах

4. Назовите признаки некроза кишки

5. Составьте план ведения больного

Ответ:

1.Ретроградное ущемление

2. Во время операции не была осмотрена промежуточная петля, которая располагалась в брюшной полости. Для предупреждения осложнений во время операции необходимо не только оценить жизнеспособность органов, которые располагаются в грыжевом мешке, но и провести ревизию близлежащих петель кишки, находящихся в брюшной полости.

3. Этапы операции : доступ, вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленных органов, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности органов, при жизнеспособности – погружение их в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. При некрозе кишки – широкая лапаротомия, резекция кишки, санация дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки, ушивание лапаротомной раны, затем пластика грыжевых ворот.

4.Признаки некроза кишки: тусклая сероза, отсутствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов брыжейки кишки.

5. План ведения : экстренная лапаротомия, резекция кишки, интубация тонкой кишки, санация , дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв : Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия.