24)Наследственно-дегенеративные заболевания с преимущественным поражением подкорковых ядер

Болезнь Гентингтона – наследственная хорея, от греч. choreia – танец.

Хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание, аутосомно-доминантное; 5-10 на 100 000

Патоморфология: атрофия извилин, преимущественно лобных долей, расширение боковых желудочков, атрофия хвостатого ядра и скорлупы.

Нейрохимия: дефицит ацетилхолина, преобладание катехоламинов

Клиника: непроизвольные хореиформные движения + развитие деменции

Начало – чаще в 35-40 лет, при «ювенильной» форме до 20 лет, лишь у 5% до 14 лет, иногда с 3-х.

Первые симптомы: непроизвольные движения, гримасы, жестикуляции, гиперактивность, неспособность длительно поддерживать одну позу, фиксировать взор на одном предмете;

Позже: - м.б. пароксизмы ( у детей – 50%, чаще абсансы, редко- миоклонические); непроизвольные движения обычно симметричны, локализованы в туловище, проксимальных отделах конечностей (раскачивание, броски, пританцовывание, прихрамывание); ригидность; окуломоторная апраксия (нарушение разглядывания)

затруднены: - речь, с множеством сопутствующих движений (шмыганье носом, причмокивнания губами, цоканье языком, гримасы, вздохи), - письмо, - еда, - ходьба.

Психические нарушения: - снижение критики, внимания, памяти, контроля за движениями, аффектами (импульсивные действия и аффективные вспышки).

Больные становятся раздражительными, упрямыми, апатичными. Развивается глубокая деменция. Могут наблюдаться психотические состояния с возбуждением, бредом, галлюцинациями, не исключены асоциальные поступки.

Течение: медленно прогрессирующее с нарастанием акинетико-ригидных и психических нарушений, кахексии, утратой возможности активного передвижения, самообслуживания. Смерть может наступить из-за аспирации, вследствие нарастающей дисфагии.

Гепато-лентикулярная дегенерация, б-нь Вильсона-Коновалова

Прогрессирующее заболевание с одновременным поражением подкорковых узлов и печени.

Аутосомно-рецессивное наследование. Аномальный ген – в 13-й хромосоме.

Распространенность: 1 : 50 000- 1: 100 000 (США). Дефицит синтеза церулоплазмина – белка синтезирующегося в печени, связывающего медь.

Патогенез: накопление меди и аммиака нарушает дыхание клеток.

Патоморфология: изменения в полосатом теле, хвостатом ядре, зубчатом ядре мозжечка, в коре больших полушарий. Некрозы, микропсевдокисты, образование гигантских глиальных клеток, сморщивание и гибель нейронов. Развивается атрофический цирроз печени.

Клиника: мышечная ригидность, гиперкинезы (дрожание, хореоатетоз, миоклония). Дрожание с большой амплитудой частотой 100-150 колебаний в минуту наблюдается при выполнении произвольных движений. охватывает руки, ноги, голову, иногда – глазные яблоки, мягкое небо, надгортанник, голосовые связки, диафрагму. В покое и во сне – отсутствует.

Амимия, дизартрия, нарушение походки.

Снижение интеллекта, внимания, памяти.

Кольцо Кайзера-Флейшера – зеленовато-бурый ободок по краям роговицы (отложения пигмента, содержащего медь).

Кожа туловища, лица приобретает коричневый оттенок.

Формы:

Брюшная – начало в 3-5 лет с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, возможно – до появления неврологических симптомов.

Ригидная – начало в 7-15 лет. Ригидность мышц, развитие контрактур и обездвиженности, неритмичные гиперкинезы атетоидного, торсионно-дистонического типа. «Кукольная походка» с «про-ретро-латеро-пульсией». Застывание в необычной позе при выполнении активного движения.

Дрожательно-ригидная – основная форма, начало в юношеском возрасте - повышение мышечного тонуса по пластическому типу сочетается с дрожанием, больше – в руках. Симптомы нарастают медленно, нередки ремиссии.

Дрожательная – начало в 20-35 лет, с преобладанием дрожания и относительно доброкачественным течением.

Экстрапирамидно-корковая – раннее снижение интеллекта, пирамидных

моно и гемипарезов, афазии, эпилептических припадков общего или джексоновского типа.

Лечение: препараты, усиливающие выделение меди из организма (купренил и др.)

25) Наследственно-дегенеративные заболевания с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии). Лейкоэнцефалиты (рассеянный склероз)

Лейкодистрофии – прогрессирующие заболевания с демиелинизацией в периферических нервах, белом веществе спинного и головного мозга.

Дефектные миелиновые молекулы нестойки, подвержены разрушениям. Лейколистрофии различают по конечным продуктам распада миелина.

Наследование – аутосомно-рецессивное. аутосомно-доминанное, Х-сцепленное.

Метахроматическая лейкодистрофия

Распространенность: 3 : 100 000

Аномальный ген 22q13.31 Описано множество мутаций, что определяет клинический полиморфизм.

Патоморфология диффузная демиелинизация (гибель олигодендроглии) с накоплением метахроматически окрашенных (изменение цвета красителя) гранул вне и внутри глии, нейронах и макрофагах.

Диагноз: определение уровня арилсульфатазы-А в амниотической жидкости, лейкоцитах, фибробластах

- на глазном дне с-м «вишневой косточки»; - очаги повышенного сигнала на МРТ в белом веществе

Клиника При инфантильной форме

• начало в 1-2 года;

1-я стадия (длится до 15 мес)

• необъяснимые подъемы температуры или боль в животе.

• к 2-м годам – нарушение координации, атаксия, косоглазие

2-я стадия (длится 6 мес)

• исчезает речь, развивается спастика, тремор, иногда – атетоз;

• грубое нарушение интеллекта;

• судороги;

• атрофия зрительных нервов;

3-я стадия (терминальная)

• децеребрационная ригидность, вегетативное состояние

Больные обычно не доживают до 6-7 лет.

Клиника При ювенильной форме

• начало у детей старше 5 лет и у взрослых;

- обычно сначала диагностируются «психооргнический синдром», судоржные припадки, «шизофрения»

• позже присоединяются речевые и двигательные нарушения, мозжечковые расстройства.

Продолжительность жизни – 6-20 лет от момента начала.

При взрослой форме

• начало после 15 лет

• нарушения характера, поведения, признаки различных психических заболеваний

Глобоидно-клеточная лейкодистрофия, б-нь Краббе

Аномальный ген 14q23.3-32. Известно более 40 мутаций, определяющих клинический полиморфизм.

Патоморфология: наряду с диффузной демиелинизацией больших полушарий (относительно сохранны-короткие ассоциативные волокна), мозжечка, спинного мозга выявляются в огромном количестве гигантские многоядерные глобоидные клетки. Участки демиелинизации периферических нервов.

Клиника При классической детской форме

• начало острое в 3-4 года;

1-я стадия

• беспокойство, крик, тонические спазмы в ответ на звук, свет, прикосновение;

• развитие прогрессирующей ригидности мышц;

2-я стадия

- судороги, формирование опистотонуса;

• атрофия зрительных нервов, гиперакузия;

3-я стадия (терминальная)

• угнетение, бульбарные симптомы

Диагноз

• клиника;

• КТ, МРТ;

• высокий уровень белка в СМЖ;

26)Наследственно-дегенеративные заболевания с преимущественным поражением серого вещества

Липидозы - болезни накопления липидов, обусловленные недостаточностью лизосомальных ферментов

Ганглиозидозы относятся к лизосомальным болезням, связанным с аномалией генов, регулирующих расщепление липидов в лизосомах.

Ганглиозиды (сейчас их известно 10) входят в состав клеточных мембран. Ганглиозиды участвуют в межнейронных взаимодействиях, реализации действия нейротрансмиттеров. Они также присутствуют в мембранах клеток внутренних органов. Старые молекулы в норме расщепляются в лизосомах,

при ганглиозидозах – накапливаются в цитоплазме нейронов, клетках печени, селезенки.

Патоморфология: увеличение мозга с диффузной атрофией затылочных долей и мозжечка, микроскопически – генерализованный распад нейронов особенно в коре больших полушарий и мозжечка, дегенерация клеток сопровождается их «баллонообразным» вздутием; отмечается гипо- и емиелинизация. Изменяются также клетки сетчатки.

Болезнь Тея-Сакса

(GM2- ганглиозидоз), амавротическая идиотия

Аутосомно-рецессивное заболевание с высокой пенетрантностью гена 5q11.2-13.3. Наиболее часто – среди евреев восточно-европейской ветви. Описано около 80 мутаций, определяющих клиническое многообразие заболевания.

Ранняя детская форма

Клиника

• начало в 4-6 месяцев

• ребенок теряет приобретенный моторный контроль,

• теряет интерес к окружающему,

• перестает фиксировать взгляд на предметах, на источниках света (развивается слепота)

• чрезмерно реагирует на касания и звуки (если не развилась глухота),

• появляются тонические судороги,

• псевдобульбарные расстройства (с дисфагией),

• вегетативно-эндокринные нарушения,

• Развивается картина децеребрационной ригидности.

Дети -умирают к концу 2-го года жизни.

Диагноз:

КТ, МРТ – изменения в таламусе и хвостатом ядре, скорлупе (КТ- снижение сигнала, МРТ – повышение сигнала) ан. крови – в лейкоцитах специфические липидные включения. На глазном дне – синдром «вишневой косточки». В США и странах Европы проводится обязательный массовый скрининг для восточноевропейской популяции евреев при планировании семьи.

Болезнь Альцгеймера (1907)

— дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, расстройством памяти и изменением поведения. Самое раннее начало заболевания зафиксировано в 28 лет, но обычно оно проявляется после 40–50 лет. У людей с синдромом Дауна – встречается намного чаще и начинается

на десятки лет раньше.

Распространенность В США болезнью Альцгеймера страдают примерно 1,5 млн. человек. Из общего числа в 1,3 млн. человек, находящихся в США в домах престарелых, 30% - с болезнью Альцгеймера.

Патогенез: отложение в тканях мозга амилоидного белка, вызывающего дегенерацию нейронов; нарушение холинэргической синаптической передачи. Наследственность играет роль в 79% случаев, в остальных - внешние воздействия.

Нейроморфология

Церебральная атрофия, дегенерация и утрата нейронов, глиоз, амилоидная ангиопатия, сенильные бляшки и альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл.

Клиническая картина

1. Дебют может длиться от нескольких месяцев, до 2-4 лет,

- постепенное нарастание расстройств памяти. Возможны варианты начала болезни с бредом ревности, ущерба.

2. Начальный период характеризуется утратой спонтанности в психике.

- на фоне снижения памяти возникают стереотипные реакции,

3. Развернутый период - агнозия , афазия и апраксия .

- не понимают обращенной речи и не может назвать предметы. В некоторых случаях развивается логорея - поток малопонятной из-за аграматизмов речи.

• нарушены письмо и чтение (не узнают буквы, не могут их сложить в слова)

• зрительная агнозия в виде невозможности узнать форму, предмет, лицо - пространственная агнозия не позволяет больным адаптироваться в новом пространстве, не могут сложить целое представление о картинке,

• апраксия- невозможность к совершению произвольных движений и распад приобретенных ранее навыков ( стояние, сидение, владение столовыми предметами, ходьба).

4. Конечная стадия характеризуется глубоким общим слабоумием. Из двигательных актов остаются примитивные рефлексы-сосательные, жевательные, глотательные.

Диагностика

1. Клиника

2. КТ, МРТ - расширение субарахноидальных пространств, значительное расширение боковых желудочков.

3. ЭЭГ - полиморфная, медленная, гипервольтажная активность.

4. Биохимическое исследование ликвора