Последовательность оценки аускультации сердца

I. Оценка тонов сердца

1. Ритмичность

2. ЧСС

4. Характеристика сердечных тонов (основных и дополнительных):

а) громкость ( ясные, приглушены, глухие)

б) соотношение тонов во всех точках (неизменен, ослаблен, усилен).

в) расщепление или раздвоение сердечных тонов

г) появление дополнительных тонов – трехчленный ритм

II При описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:

1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);

2. область максимального выслушивания шума;

3. проведение шума;

4. тембр, громкость шума;

5. формы шума.

2.5 Исследование артериального пульса и его характеристика

Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, осуществляющиеся синхронно с систолой сердца.

Ощупывать артериальный пульс можно на любой артерии, но как правило исследование проводят на лучевой артерии на обеих руках, так как это позволяет оценить свойство симметричности артериального пульса. При отсутствии разницы в свойствах пульса переходят к исследованию только на одной руке. Определяют частоту, ритмичность, равномерность пульсовых волн, скорость нарастания пульсовой волны, наполнение, напряжение, симметричность на правой и левой лучевых артериях.

Частота пульса менее 60 ударов в 1 мин свидетельствует о брадикардии, более 90 в 1 мин – о тахикардии. Число сирдечных сокращений от 60 до 90 в 1 мин считается нормальным.

Ритмичность пульса определяется по паузам между пульсовыми волнами. Аритмичный пульс регистрируется при экстрасистолии или мерцательной аритмии. При аритмии следует определять дефицит пульса (рulsus dificiens) - разницу между ЧСС и количеством пульсовых волн за один и тот же промежуток времени. При дефиците пульса число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений

Скорость нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления в артериальной системе во время систолы и диастолы. Например, при недостаточности клапанов аорты во время систолы в аорту выбрасывается много крови, а во время диастолы – в связи с возвратом крови в левый желудочек (регургитацией крови) так же быстро падает, пульсовая волна на лучевой артерии быстро и высоко нарастает и так же быстро глубоко снижается. Возникает скорый и высокий пульс, pulsus celer et altus. Противоположная ситуация медленного нарастания и невысокой пульсовой волны возникает при аортальном стенозе – малый и медленный пульс, pulsus parvus et tardus.

Напряжение пульса зависит от систолического давления в сосудах.

Наполнение – зависит от величины ударного объема. Различают большой пульс (pulsus magnus) – при увеличении ударного объема, сопровождающийся большой амплитудой пульсовых колебаний. Наблюдается при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты. Малый пульс (pusus parvus) – возникает при сужении устья аорты. Резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях – pulsus filiformis при резком снижении АД.(шок, коллапс).

Равномерность пульсовых волн нарушается при изменении сердечного выброса от систолы к систоле. При ритмичном пульсе правильное чередование больших и малых пульсовых волн называется альтернирующим пульсом и свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Неравномерный пульс является облигатным признаком тахисистолической формы мерцательной аритмии. При экстрасистолии неравномерностью пульсовых волн характеризуются внеочередные сердечные сокращения.

Симметричность пульса оценивается по величине пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях. Если на одной руке величина может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о несимметричном или различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или при сдавлении сосудов с одной стороны (при дилятации левого предсердия, опухолях, аневризме и др.). При митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, на левой лучевой артерии снижается и наполнение пульса и скорость распространения пульсовой волны. Это симптом получил название симптома Попова-Савельева.