30

Тема: семиотика и синдромология заболеваний толстого и тонкого кишечника

Основные вопросы темы:

1. Назовите основные жалобы при заболеваниях кишечника, объясните их происхождение.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

• Расстройства стула (поносы, запоры, тенезмы)

• Метеоризм

• Боли в животе

• Кишечные кровотечения

РАССТРОЙСТВА СТУЛА.

Расстройства стула – изменения частоты акта дефекации и/или нарушения физико-химических свойств каловых масс. Учащение акта дефекации или однократное опорожнение кишечника с выделением обильных жидких каловых масс – диарея (понос), длительная, более 48 часов задержка кала в кишечнике – запор.

Плотные каловые массы типичны для запоров, жидкие - для диареи. Кал может содержать непереваренные кусочки пищи. При большом содержании жира: серый, блестящий, мазевидный; светлый пенистый (вследствие содержания газов) без примеси слизи и крови: при бродильной диспепсии; жидкий темно-коричневый с острым гнилостным запахом: гнилостной диспепсии; черный неоформленный мазевидный кал (вследствие присутствия в нем сернистого железа, метгемоглобина и гематина): у больных с пищеводными, желудочными или высокими кишечными кровотечениями ("мелена").

Тонкий кишечник: характерна связь диареи с приемом пищи, наличие в испражнениях непереваренных кусочков пищи. Больные с хроническим энтеритом отмечают бурные позывы к дефекации вскоре (30-40 мин) после еды. Испражнения обильные (полифекалия), имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желтого цвета, содержат кусочки непереваренной пищи. Возникновение диареи связано с гастроинтестинальным рефлексом, когда заполнение желудка пищей вызывает резкое усиление моторики тонкого кишечника.

Толстый кишечник: характерно чередование запоров и поносов. Поносы, возникающие у ряда больных сразу после еды, объясняются гастроцекальным рефлексом. Кал содержит примесь слизи. Больные ощущают недостаточное опорожнение кишечника после акта дефекации.

Дистальный отдел толстой кишки: появляются тенезмы - частые позывы на дефекацию, с выделением небольших количеств кала и газов. Возможны ложные позывы на дефекацию, при этом каловых масс почти нет, выделяется лишь небольшое количество газов и слизи (так называемый "ректальный плевок").

МЕТЕОРИЗМ

Метеоризм – ощущение пучения, вздутия, тягостного распирания живота. Развивается вследствие усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки и крахмала, легко подвергающихся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др.) Наиболее выражен во второй половине дня на высоте кишечного пищеварения. Часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиением, иногда пароксизмальной тахикардией (кишечно-кардиальный рефлекс).

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Боли в животе при заболеваниях кишечника не являются ведущим симптомом за исключением острой хирургической патологии, но наблюдаются довольно часто.

Локализация .При поражении тонкого кишечника: вокруг пупка, при хронических колитах - в боковых отделах живота и подвздошной области. Острые боли в левой нижней части живота появляются при кишечной непроходимости, при воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в промежности, особенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак).

Характер. Тупые, ноющие, иногда схваткообразные (спастического типа), распирающие.

Ноющие боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Носят постоянный характер, усиливаются при напряжении от кашля или при тряской езде, не уменьшаются после дефекации.

При нарушении моторики кишечника: приступообразный характер, чаще локализуются вокруг пупка, уменьшаются или исчезают после отхождения газов, дефекации, применение тепла и спазмолитиков.

Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, являются:

• отсутствие строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей связан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободочной кишки при поступлении пищи в желудок;

• тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения кишечника;

• облегчение болей после дефекации или отхождения газов.

КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кишечные кровотечения чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др. Мелена (черный "дегтеобразный" кал) указывает на кровотечение из пищевода, желудка или верхних отделов тонких кишок. Наличие алой крови свидетельствует о кровотечении их нижних отделов кишечника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ

Тошнота, отрыжка воздухом, металлический привкус во рту (при нарушении моторики кишечника).

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Сужение круга интересов, мнительность, канцерофобия, раздражительность, эмоциональная слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение памяти, головные боли, головокружение имеют ложное происхождение. В их возникновении играют роль нарушение высших вегетативных регуляторных процессов, эндогенная интоксикация, нарушение всасывания микроэлементов, витаминов, белка, жиров и углеводов.

2. Особенности анамнеза болезни и жизни.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начало болезни: острое начало с повышением температуры, присоединение тенезмов, слизи и крови в кале – острая дизентерия. Постепенное начало, без резкой боли, повышения температуры, учащения стула с примесью крови – острый недизентерийного энтероколита.

Характер течения болезни: рецедивирующее течение с ремиссиями различной продолжительности – хронический энтерит, постдизентерийный колит; при колитах алиментарной этиологии болезнь протекает монотонно.

Причины обострений: при хроническом энтерите, колите – нерегулярное питание, употребление грубой, острой, раздражающей, недоброкачественной, однообразной пищи с высоким содержанием крахмала, либо жиров, либо углеводов.

Изменение характера болей, характера течения заболевания свидетельствует о присоединении осложнений.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Уточнить факторы, способствующие развитию заболевания:

• характер питания (нерегулярный прием пищи, однообразное, преимущественно углеводистое или белковое питание, обедненное витаминами и растительной клетчаткой; частое употребление трудно переваримой и острой пищи, злоупотребление алкоголем).

• длительное употребление лекарственных средств, повреждающих кишечник (салицилаты и др. нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, антибиотики.);

• пищевая аллергия;

• ионизирующее облучение

Перенесенные заболевания: острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез. пищевые токсикоинфекции); паразитарные или глистные инвазии; дисбактериоз кишечника, различные заболевания органов пищеварения (желудка, печени, поджелудочой железы, желчного пузыря)

Профессиональнй анамнез: интоксикация промышленными ядами.

3. Методика и порядок проведения пальпации живота.

Различают 2 вида пальпации: поверхностную ориентировочную пальпацию живота и методическую глубокую скользящую пальпацию по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско.

Правила пальпации:

1. Больной занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками.

2. Голова пациента должна лежать низко, высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее пальпации.

3. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки.

4. Врач должен располагаться справа от больного.

5. Руки врача должны быть теплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация позволяет выявить:

1. Локальное и общее напряжение мышц брюшного пресса, в том числе участки повышенной резистентности передней брюшной стенки.

2. Локальную и общую болезненность.

3. Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца.

4. Значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и т.д.

Ладонь правой руки врач плашмя кладет на живот и производит легкий нажим на брюшную стенку кончиками 2,3,4,5 пальцев, определяя степень напряжения передней брюшной стенки. Пальпацию начинают в левой подвздошной области, затем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень напряжения мышц. Далее руку переносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа. Прощупывают всю переднюю стенку живота, включая эпигастральную и подреберные области. Затем определяют степень расхождения мышц и наличие грыж. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии ниже мечевидного отростка и просят пациента поднять голову. Если имеется расхождение, руки как бы проваливаются вглубь живота.

Симптом Щеткина – Блюмберга: полусогнутые пальцы правой кисти постепенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боль или они должны быть неинтенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с перитонитом вызывает резкую боль.

При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Методическая глубокая скользящая пальпация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.

На примере глубокой пальпации сигмовидной кишки:

I момент пальпации: установка рук врача. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

Запомните:

Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации).

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх.

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка — вниз.

Пальпация слепой кишки:

I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движение по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторные представления о слепой кишке.

При напряжении мышц передней брюшной стенки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Образцовым: большим пальцем и областью тенара левой кисти надавливают в области пупка, чем достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной ободочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже желудка.

Существует три метода предварительного определения нижней границы желудка.

1) Метод перкуссии: перкуторное определение нижней границы желудка основано на различии оттенков тимпанического звука, выявляемого над кишечником и желудком, что на практике нередко встречает большие затруднения. Перкутируют нижнюю границу желудка, постепенно перемещая палец-плессиметр снизу вверх до отчетливого изменения характера тимпанического звука.

2) Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрикции: стетофонендоскоп ставят в области наиболее вероятного расположения желудка (обычно в эпигастрии чуть слева от передней срединной линии), а пальцами правой руки наносят тихие перкуторные удары по брюшной стенке, вначале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно удаляясь от него вниз. Пока перкуторные удары наносятся над проекцией желудка, в стетофонендоскоп можно выслушать относительно громкий тон. Когда перкутируют вне зоны проекции желудка, звук резко ослабевает или исчезает.

Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружности стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по коже все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шорох резко ослабевает или исчезает.

Пальпация желудка. Большую кривизну желудка прощупывают после предварительного определение его нижней границы.

I момент пальпации: согнутые пальцы правой руки устанавливают вертикально по передней срединной линии на уровне найденной ранее нижней границы желудка.

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха погружают пальцы вглубь живота, стремясь достичь задней брюшной стенки (хотя это удается далеко не всегда).

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по желудку вниз; большая кривизна при этом прощупывается в виде плотноватого безболезненного гладкого порожка.

Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть левее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка.

Пальпация привратника.

I момент пальпации: полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции привратника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°).

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота.

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по привратнику книзу.

Обычно привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо помнить, так как привратник, находящийся в расслабленном состоянии, прощупать несравненно труднее. Во время пальпации привратника часто определяется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).

Отделы кишечника и желудка	Частота про­щупывания органа	Характеристика органов
Сигмовидная кишка.	более 90%	Гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около. 2,5—3,0 см. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка.	80%	Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером 3 — 5 см. Поверхность ее гладкая, при ее пальпации, как правило, выявляется урчание.
Поперечная ободочная кишка	60-70%	Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Нормальные размеры кишки - 5 — 6 см.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.	45-50%	Кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4 — 6 см, без урчания.
Большая кривизна желудка.	45-50%	Мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный.
Привратник	20-25%	Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 — 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется. Во время пальпации часто определяется своеобразный писк ("мышиный писк" по В.П. Образцову).

Признаки, выявляемые при глубокой пальпации	Клиническая трактовка
Значительная болезненность кишечника в сочетании с уплотнением стенок и повышением резистентности кишки.	Воспалительный процесс в кишке, особенно в серозной оболочке (перивисцериты).
Ограничение подвижности кишки при пальпации.	Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой в результате перенесенного воспаления кишки с поражением ее серозной оболочки (перивисцсрита). Опухоль кишки с развитием спаек.
Уменьшение диаметра кишки обычно в сочетании с плотной консистенцией и болезненностью.	Спазм гладкой мускулатуры кишки, обычно на фоне ее воспаления.
Увеличение диаметра кишки в сочетании с мягкой консистенцией и снижением напряжения стенок.	Атония кишки.
Увеличение диаметра кишки в сочетании с мягкой консистенцией и напряженностью стенок.	Большое количество газов в кишке, нередко на фоне ее атонии.
Значительная неоднородная плотность, бугристость.	Застой каловых масс (запоры) и образование каловых камней. Опухоль кишки.
Очень громкое урчание и плеск при пальпации.	Переполнение кишки жидким содержимым (жидкими каловыми массами, кровью) и газами; в большинстве случаев является важным объективным признаком энтерита, сопровождающегося поносом.
Значительное опущение нижней границы желудка.	Гастроптоз. Расширение и атония желудка, в том числе при стенозе привратника.
Болезненность при пальпации желудка.	Любой патологический процесс в желудке (язва, гастрит, новообразование), особенно в сочетании с поражением серозной оболочки желудка (перигастрит).
Поздний шум плеска при пальпации тела желудка (через 6-8 часов после еды).	Задержка эвакуации желудочного содержимого (стеноз привратника, значительная гиперсекреция при язвенной болезни и т.п.).
Поздний шум плеска при пальпации пилорической части желудка (справа от срединной линии).	Расширение желудка (симптом В.Х. Василенко).

4. Что включает в себя понятие "кишечная диспепсия"?

Кишечная диспепсия является ведущей при заболеваниях кишечника и возникает из-за нарушения нормальных процессов переваривания, всасывания пищи в кишечнике либо нарушения его моторной функции.

В зависимости от механизма возникновения синдром кишечной диспепсии бывает различным: при нарушении переваривания в тонком кишечнике развивается мальдигестия, при нарушении всасывания - мальабсорбция; при нарушении переваривания белков - гнилостная диспепсия; при нарушении переваривания углеводов - бродильная диспепсия; при нарушении эвакуации развиваются синдромы ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, замедленной эвакуации из толстой кишки, кишечная непроходимость.

Нарушения со стороны тонкого кишечника, патогенетически обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией – общий энтеральный синдром

Бродильная и гнилостная диспепсия

Бродильная диспепсия - форма кишечной диспепсии возникающая в связи с нарушением функции толстой кишки, и развитием бродильных процессов вследствие нарушения переваривания углеводов, а также при избытке их в питании.

Гнилостная диспепсия - форма кишечной диспепсии, возникающая в связи с нарушением функции преимущественно толстого кишечника, вследствие нарушения переваривания белков и развития гнилостных процессов, либо является следствием синдрома мальдигестии.

Клиническая картина бродильной и гнилостной диспепсии

	БРОДИЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ	ГНИЛОСТНАЯ ДИСПЕПСИЯ
Причины	Наруш. переваривания углеводов, избыток в питании	Наруш. переваривания Белков
Заболевания	Колиты, энтериты, дисбактериоз	Колиты, энтериты, дисбактериоз, атрофич гастрит, рак желудка
Клиническ Проявления	метеоризм, тошнота, поносы 2-5 раз в сутки, схваткообразные боли в животе, ослабевающие после отхождения газов.	Поносы 2-4 раза в сутки чередуются с запорами, метеоризм, зловонные газы, боли в животе постоянные, реже коликообразные.

5. Какие синдромы развиваются вследствие нарушения всасывания в тонком кишечнике?

Мальабсорбция - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного. Основа развития синдрома: морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки и ферментных систем.

Нарушение всасывания может развиться самостоятельно и вследствие предшествующего повреждения всасывательной поверхности тонкой кишки различного происхождения: резекции тонкой кишки, токсических и радиационных повреждений, воспалительных и аутоимунных заболеваний.

Клинические проявления

• Нарушение функции тонкой кишки в виде диареи и стеатореи(не всасываются жиры)

• Вздутие живота. метиоризм. (не всасыв. Углеводы)

• Похудание, нарушение роста, отеки (не всасыв. Белки)

• Анемия (не всасыв.железо,витамин В12, фолиевая кислота)

• Пеллагра с изменением кожи, нейропатия, язвы во рту. (не всасыв. Витамины группы В)

• Боли в костях, переломы, тетания (не всасыв. Кальций)

• Кровоточивость ( не всасыв. Витамин К). геморрагический даитез, мелена, гематурия.

• Водянистая диарея (не всас. Желчные кислоты)

Вздутие,боли ,диарея особенно часто наблюдаются после приема пищи.