ЛЕКЦИЯ № 4
Ампутации и экзартикуляции.
Ампутация – это операция отсечения дистальной части конечности или органа. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.
По Н.Н. Бурденко, первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности; вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования.
Ампутации известны с древних времен. Военные хирурги внесли большой вклад в совершенствование методов ампутаций и техники протезирования. В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, когда формируется культя, пригодная для протезирования.
Н.И. Пирогов в 1852 г. впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костнопластическим ампутациям. Позднее этот принцип использован при ампутации голени (Бир), бедра Гритти).
Показания к первичной ампутации:
1) полное или почти полное травматическое отделение конечности;
2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;
4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;
5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элементы, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.
Показания к вторичным ампутациям:
1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;
4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;
6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
7) хронический остеомиелит во избежание развития амилоидоза внутренних органов.
Ампутации по вторично возникшим показаниям делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата в более поздние сроки после травмы. В одних случаях, например при анаэробной инфекции, эти операции выполняются самыми простыми способами (гильотинная ампутация), в других - можно применять более сложные методы, строго руководствуясь при определении уровня ампутации жизнеспособностью тканей. Поскольку ампутация конечности калечащая операция, решение о выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.
Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции.
Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.
1. Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см. Максимальная их длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15-16 см.
2. Форма культи. При патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено.
3. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающий свищи, или разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.
4. Фантомные боли, парастезии, атрофия мышц и трофические язвы культи при неправильной обработке нерва.
По поводу контрактур культи, остеомиелита или остеофитов, болезненных невром, трофических язв и пр. применяют ряд операций, с помощью которых можно исправить „порок" культи и сделать ее пригодной для протезирования.