Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

8.1.2. Электронные базы данных

21.Тестовые задания по дисциплине «Пропедевтика» на образовательном портале

http://educa.usma.ru

22.Стоматологическая ассоциация России (периодика, журналы, образование):

http://www.e-stomatology.ru/

23.Журнал «Проблемы стоматологии: http:// dental-press.ru/

24.Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/

8.1.3.Учебники

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов. Под ред. профессора Базикяна Э.А., Янушевича О.О.– М., ГЭОТАР-Медиа, 2012г. 640 с. Есть в библиотеке УГМУ – 200 экз.

2.Стоматологическое материаловедение. Учебник. Каливраджиян Э.С., Брагин Е.А., Абакаров С.И., Жолудев С.Е. – М., МИА, 2014 г. 320 с. Есть в библиотеке УГМУ

8.1.4.Учебные пособия

1.Пропедевтика. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Мандра Ю.В., Григорьев С.С., Жегалина Н.М. Екатеринбург, УГМУ, 2013. 328 с.

2.Тестовые задания по пропедевтической стоматологии. Учебное пособие. Екатеринбург,

УГМУ, 2012. 40 с.

8.2. Дополнительная литература

1. Зубопротезная техника [Электронный ресурс] / Арутюнов С.Д., Булгакова Д.М., Гришкина М.Г. Под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424094.html

2.Николаев А.И., Цепов Л.Н.Фантомный курс терапевтической стоматологии. – М.: Медпрессинформ, 2013. 432 с.

3.Операция удаления зуба [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикян и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

4.Пропедевтическая стоматология. Ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под общей ред. Э.А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

5.Булгакова А.И. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах. [Электронный ресурс] : учебное пособие - М., Гэотар-Медиа, 2008. 128 с.

6.Ортопедическая стоматология : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. : ил.

7.Болезни зубов и полости рта: учебник / И. М. Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова, В. Ю. Дорошина, А. И. Ерохин, И. А. Сохова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. : ил.

8.Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). В трех томах. - Т. 2. Голова. Шея /

В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 736 с.: ил.

9. Ортопедическая стоматология (несъемное зубное протезирование) : учебник / О. Р. Курбанов, А. И. Абдурахманов, С. И. Абакаров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 456 с. : ил.

9.ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

вприложении

10. Методические рекомендации

В клинических условиях, к сожалению, не всегда удается пройти, обработать и запломбировать корневые каналы на всем протяжении. Причины этого могут быть самые разные. Иногда невозможность прохождения канала связана с анатомическими особенностями зуба, иногда – с тяжелым общим состоянием пациента.

Корневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. Особенно это касается узких и облитерированных каналов. В таких случаях прибегают к их химическому расширению.

Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты. При этом происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки.

Обращаем внимание на то, что химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.

Для химического расширения каналов применяют комплексоны, или хелатные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного времени.

Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.

(ВладМиВа)

«Канал Глайд» (Радуга-Р)

Из жидкостей в эндодонтии наиболее часто используют препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В эту группу входят также трилон Б - динатриевая соль ЭДТ А и тетацин-кальций-динатриевая соль ЭДТ А. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов.

Раньше для химического расширения корневых каналов использовались растворы сильных кислот: азотной, соляной или «царская водка» (смесь концентрированных азотной и соляной кислот в соотношении 1 : 3). Однако в настоящее время от их применения отказались в связи с трудностью дозирования и выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани.

В настоящее время на практике чаще используют 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Выпускаются также готовые препараты, содержащие помимо производных ЭДТА антисептики и другие компоненты.

Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить по возможности остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвreнола, который существенно ослабляет их действие.

Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью римера или файла. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами.

Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата.

При сильной кальцификации дентина в полости зуба оставляют ватный тампон, смоченный декальцинирующим препаратом, под повязкой на срок до 7 дней, после чего производят механическое расширение каналов.

Другая группа препаратов, применяемых для химического расширения корневых каналов, - гели. Они содержат ЭДТА, смазочные вещества, облегчающие движение инструментов в канале, и флотирующие агенты, способствующие удалению частиц дентина.

Методика работы, необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к механической обработке.

Процедуру повторяют несколько раз. После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, медикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом.

Обращаем внимание также на то, что не следует оставлять гель в канале до следующего посещения.

При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости - должны использоваться в 100 % случаев.

Производить инструментальную обработку канала без использования этих средств не рекомендуется, т.к. такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента.

Благодаря применению препаратов для химического расширения корневых каналов появляется возможность более успешного эндодонтического лечения, так как повышается качество инструментальной обработки каналов, снижается частота вынужденного использования импрегнационных методов и, как следствие, уменьшается риск развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

СРЕДСТВА ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА «СМАЗАННЫЙ СЛОЙ» НА СТЕНКАХ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

«Смазанный слой» образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов. Он состоит из органических и неорганических компонентов, по составу близок к дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при препарировании кариозной полости. «Смазанный слой» состоит из коагулированных белков, остатков пульпы и отростков одонтобластов, клеток крови, микроорганизмов, коллагеновых волокон дентина, кристаллов гидроксиапатита.

«Смазанный слой» полностью закупоривает дентинные канальцы корня, препятствует проникновению в них лекарственных веществ, ухудшает адаптацию и краевое прилегание эндогерметика, служит источником и путем инфицирования периодонта. Подавляющее большинство исследователей считает, что перед пломбированием «смазанный слой» со стенок канала необходимо удалять.

В настоящее время существуют несколько методик удаления «смазанного слоя» со стенок корневого канала.

Наиболее простым и достаточно эффективным методом является

промывание корневого канала растворами гипохлорита натрия и ЭДТА.

Однако следует учитывать, что полноценное растворение и удаление «смазанного слоя» достигается лишь при длительной экспозиции этих препаратов. Сначала в процесс е инструментальной обработки производится ирригация канала гипохлоритом натрия с таким расчетом, чтобы общее время контакта препарата со стенкой корневого канала составило 20-30 минут. Затем в канал вводят 15% раствор ЭДТА, общее время контакта его со стенкой корневого канала должно быть 5 минут. После обработки этими веществами корневой канал должен быть тщательно промыт дистиллированной водой и просушен бумажными штифтами. Следует

учитывать, что применение гелей, содержащих ЭДТА, для химического расширения каналов не дает эффекта удаления «смазанного слоя» (Макеева И.М., Пименов А.Б., 2002).

Воздействие на поверхность дентина 36% фосфорной или малеиновой кислот в течение 15 секунд приводит к полному удалению «смазанного слоя», раскрытию отверстий дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов дентина, придает поверхности стенки корневого канала микроудерживающие характеристики. Однако, по нашему мнению, в данном случае неоправданно велик риск раздражающего действия кислот на ткани периодонта. Кроме того, в клинических условиях весьма сложно эффективно и гарантированно проконтролировать правильность выполнения манипуляций, удалить протравливающий препарат из корневого канала.

Попытки удалить «смазанный слой» механическим способом, например, с помощью эндодонтических щеток, приводят лишь к его уплотнению.

Интересный способ воздействия на «смазанный слой» и блокирования инфицированного пристеночного дентина описал Ю.А.Винниченко (2001). Он предлагает перед пломбированием обрабатывать стенки корневого канала самопротравливающим адгезивом VI поколения «Etch & Prime 3.0» (Degussa). По данным автора, при этом происходит трансформация смазанного слоя, образование гибридного слоя и надежная герметизация поверхности дентина.

Ю.А.Винниченко установил, что одношаговые самопротравливающие адгезивы обладают минимальным токсическим и антипролиферативным действием, которое прекращается сразу после полимеризации. Кроме того, им выявлено мощное антибактериальное действие «Etch & Prime 3.0».

В то же время следует иметь в виду, что антисептики, обычно применяемые в процессе инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, нарушают проникновение адгезива в дентин и его полимеризацию. Поэтому, если планируется обработка стенок корневого канала адгезивной системой, для ирригации канала в процессе инструментальной обработки следует использовать только дистиллированную воду или стерильную воду для инъекций. Допускается использование 3% раствора перекиси водорода с последующим тщательным промыванием канала дистиллированной водой. Данные о влиянии на эффективность внутриканального применения адгезива препаратов для химического расширения каналов на основе ЭДТА в литературе отсутствуют.

Исходя из вышесказанного, нам представляется перспективным внутриканальное применение адгезивов в сочетании с предварительной инструментальной обработкой канала звуковыми эндодонтическими наконечниками (например, «ММ 150С Sonic Air» /MicroMega/), которые обеспечивают постоянную иppигaцию канала водой в процессе работы.

СРЕДСТВА ДЛЯ ВЫСУШИВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Заключительным этапом подготовки канала к пломбированию является его высушивание. В эндодонтии с этой цель применяются летучие, быстро испаряющиеся вещества: спирт эфир, хлороформ. Они обезвоживают пристеночный дентин, обладают бактерицидными свойствами.

Эти препараты вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте, затем нужно подождать несколько секунд до полного испарения жидкости.

Средства «Гидроль» и «Гuдрил Спрей» фирмы «Septodont» значительно превосходят традиционно применяемые спирт и эфир. «Гидроль» не только высушивает канал, но и обезжиривает его стенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного материала. «Гидрил Спрей» по составу аналогичен «Гидролю», но выпускается в аэрозольной упаковке, что в ряде клинических ситуаций более удобно.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ РАСПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Иногда возникает необходимость «перелечивания» зубов. Наиболее трудной задачей при этом является распломбирование корневых каналов, ранее запломбированных некачественно. Для размягчения пломбировочных материалов, находящихся в канале, выпускается две группы препаратов: для размягчения фенопластовой (резорцинформалиновой) смолы и для размягчения эвгенатов.

Фирма «Septodont» выпускает препараты "Эндосольв Р" для размягчения резорцинформалиновой пасты и «Эндосольв Э», размягчающий пасты на основе цинкоксидэвгенола.

При «перелечивании» зуба тампон, смоченный «Эндосольвом», помещается на устья каналов и закрывается герметичной повязкой на 2-3 суток. В следующее посещение прохождение каналов, как правило, серьезной проблемы не представляет. В некоторых случаях бывает достаточно лишь поместить каплю «Эндосольва» на устье канала, после чего (в это же посещение) удается пройти канал до верхушки.

Препараты для химического расширения корневых каналов

Если каналы все же пройти не удалось, приходится прибегать к методам, позволяющим оставить в корневых каналах неудаленную пульпу – либо к импрегнации, либо к депофорезу гидроксида меди-кальция.

Для обработки трудно проходимых каналов можно использовать импрегнационные методы обработки: резорцин-формалиновый, электрофорез препаратов йода и др.

В современной стоматологии резорцин-формалиновый метод используется только при лечении молочных зубов!

Электрофорез корневых каналов.

ПОКАЗАНИЯ: узкие, изогнутые корневые каналы (особенно многокорневых зубов) при болезни пульпы, хронический гранулирующий, хронический гранулематозный периодонтит, зубы не выдерживающие герметизма.

ПРЕИМУЩЕСТВА:

-возможность использования малых доз вещества;

-медленное поступление вещества в организм;

-постепенное выведение из организма;

-вещество, вводимое в организм методом электрофореза, длительно удерживается в организме.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ:

1. Аппарат для гальванизации полости рта. ГР-1 - представляет собой регулирующий источник постоянного тока (до 5ма). Обязательно должен быть заземлен. Больной сидит на стуле или на мягком кресле (но не в стоматологическом кресле) в дали от батарей центрального отопления, металлических предметов.

2.Тонкий (сечением 0,4-0,5 мм) одножильный провод, покрытый слоем водонепроницаемой изоляции, длиной 40-50 см.

3.Матерчатая фланелевая прокладка 8х10 см.

4.Свинцовая пластинка 5х7см.

5.Липкий воск для зуботехнических работ.

6.Иодид калия в порошке.

7.Йодная настойка ( 5-10%)

8.Спиртовка.

При лечении фронтальных зубов (резцов, клыков, премоляров) используется насыщенные растворы иодида калия, при лечении моляров 5- 10% раствор настойки йода (вызывает потемнение коронки).

Вначале проводится инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. На устьях корневых каналов помещают пропитанный раствором лекарственного вещества и отжатый ватный тампон. Между этим тампоном и стенкой полости зуба помещают оголенный на 1 мм конец провода, обернутый тонким слоем ваты, смоченный раствором лекарственного вещества. Затем на металлическом шпателе над пламенем

спиртовки необходимо разогреть несколько кусочков липкого воска и тщательно закрепить им кариозную полость. Другой конец провода подключается к отрицательному полюсу на аппарате для гальванизации.

На предплечье больного накладывают влажную фланелевую прокладку, поверх нее свинцовую пластинку, фиксируют плотно резиновым бинтом. Электрод присоединяют к положительному полюсу аппарата ГР-1. Постепенно доводят силу тока до 3 ма. Продолжительность процедуры 20 минут, ежедневно или через день, курс - 4-6 процедур.

Для электрофореза лекарственных веществ применяют протеолитические ферменты, 20% раствор нитрата серебра (для моляров), раствор декамина, смесь химотрипсина и пенициллина, раствор стронция многокорневые зубы.

Депофорез гидроокиси меди-кальция.

Корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида медикальция, вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом проводят обработку других каналов. Процедуру проводят в три посещения с интервалом 8-14 дней. Время процедуры рассчитывают, исходя из того что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество электричества, равное 5 мА х мин.

После окончания процедуры каналы и полость зуба промывают дистиллированной водой, 10% - ной суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция.

После окончательного курса депофореза каналы допломбировывают специальным цементом - атацамитом, содержащим медь.

Механизм терапевтического действия процедуры депофореза заключается в следующем. При проведении процедуры под действием постоянного электрического тока гидроксильные ионы и ионы гидроксикупората проникают в апикальную часть основного канала и дельтовидные разветвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается и выстилает стенки. В области верхушечного отверстия гидроксид меди выпадает в осадок, надежно обтурируя апикальную дельту.

Во время депофореза происходят следующие явления:

1.разрушение мягких тканей в просвете канала и апикальной дельты;

2.стерилизация просвета канала и дельты за счет бактерицидного действия меди;

3.выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция;

4.стимуляция функции остеобластов и регенерация костной ткани периодонта за счет ощелачивания среды.

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Наиболее частые ошибки:

неправильное создание эндодонтического доступа;

неправильная оценка возможности эндодонтической обработки корневых каналов;

неправильное формирование устьев корневых каналов;

неправильная оценка длины корневого канала;

ошибки при медикаментозной обработке каналов;

плохое высушивание каналов перед пломбированием;

ошибки при пломбировании корневых каналов

Возможные осложнения:

перфорация дна полости зуба и корневых каналов;

неполное удаление содержимого каналов;

травмы периодонта при избыточном выведении эндодонтического инструмента в заапекальную область;

отлом эндодонтического инструмента в корневом канале;

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение целого ряда осложнений, связанных как с врачебными ошибками, так и с особенностями течения патологического процесс в пульпе или периодонте, анатомическими особенностями зуба, состоянием индивидуальной иммунологической ре-активности пациента.

1)Блокада просвeтa канала дентинными опилками или мягкими тканям Причинами этого осложнения наиболее часто являются преждевременное

использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего диаметра для контроля проходимости канала на всем протяжении. К блокаде просвета канала могут также приводить неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки.

Профuлактика. Чтобы избежать этого осложнения, нужно строго соблюдать правила и этапы инструментальной обработки корневого канала, обильно промывать канал после применения каждого эндодонтического инструмента.

Тактика врача. В случае блокады просвета канала его следует обильно промыть, пройти на рабочую длину тонким инструментом (К-римером или пасфиндером), а затем разблокировать апикальное отверстие К-римером №06 или №08.

2) Образование апикального расширения или уступа (zip-ping).

Причиной создания в канале уступа или апикального расширения чаще всего бывает использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. При грубом вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов.

Профuлактика этого осложнения заключается в предупреждении блокирования просвета канала дентинными опилками. Необходимо также предварительно изгибать инструменты в соответствии с кривизной канала, при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения.

Резко снизить риск создания в канале уступа или апикального расширения позволяет работа инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

3) Апикальная перфорация стенки корневого канала Причин апикальной перфорации стенки канала может быть несколько:

во-первых, попытка пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками; во-вторых, использование инструментов с агрессивной верхушкой;

в-третьих, использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.

Профuлактuка этого осложнения заключается в соблюдении следующих правил:

во-первых, при работе следует использовать технические приемы, направленные на предупреждение блокирования просвета канала дентинными опилками; во-вторых, перед введением в канал инструмент следует изогнуть в

соответствии с кривизной канала; в-третьих, при расширении канала файлами следует совершать пилящие

движения, количество вращательных движений должно быть минимальным; в-четвертых, предпочтение следует отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

4) Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня (stripping).

Причинами этого осложнения, как правило, являются недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами.

Профuлактuка. Чтобы избежать избыточного расширения канала в области «малой кривизны», следует предварительно изгибать файлы в соответствии с кривизной канала, при обработке использовать «антиперфорационную технику», когда файл прижимается к «большой кривизне» канала. Избежать этого осложнения позволяет также использование безопасных буравов (Safety Hedstroem), гибких файлов и вращающихся никельтитановых инструментов.