20. Неотложная помощь при переломах. Средства транспортной иммобилизации.

Первая медицинская помощь при переломах оказывается самим пострадавшим или свидете¬лями травмы. В первую очередь необходимо предупредить сдвиги отломков костей, чтобы исключить дальнейшее трав¬мирование ими прилегающих тканей, а также по-возмож-ности предупредить посттравматические осложнения. До¬врачебная помощь при открытых переломах и кровотече¬нии из раны предусматривает: остановку его путем Нало¬жения давящей повязки или жгута; наложение первичной асептической повязки на рану и обезболивание; транспорт¬ную иммобилизацию конечностей; вынос или вывоз постра¬давших в лечебное учреждение.

Для обеспечения неподвижности поврежденной конеч¬ности или другой части тела используют стандартные, не¬стандартные, импровизированные шины. Стандартные шины бывают сетчатые, лестничные (шины Крамера), фа¬нерные, деревянные (шины Дитерихса), пластмассовые, пнев¬матические (рис. 15). Они применяются при переломах костей, больших повреждениях мягких тканей, больших кровеносных сосудов, нервов, при значительных ожогах конечности, вывихах.

Правила транспортной иммобилизации. При проведе¬нии иммобилизации фиксационными шинами следует ру-ководствоваться рядом правил:

— шина должна быть удобной для пострадавшего и не причинять ему боль;

— иммобилизация должна быть проведена как мож¬но раньше;

— при наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины;

— при применении кровоостанавливающего жгута пос-ледний накладывается до проведения иммобилизации;

— перед иммобилизацией предварительно моделируют шину под размер и форму поврежденной конечности;

— шина не должна оказывать сильного давления на мяг¬кие ткани, сосуды, нервы, особенно на костные выступы;

— при переломах длинных трубчатых костей обязатель¬на фиксация 2—3 смежных суставов;

— конечность следует иммобилизовать в среднем физи-ологическом положении;

— транспортная шина прикрепляется к конечности бин¬том, который не нарушает в ней кровообращение;

— перед наложением шины потерпевшему вводят обез-боливающие средства.

При отсутствии стандартных шин для иммобилизации можно использовать различный материал (деревянные рей¬ки, бруски, толстый картон, пучки хвороста), менее пригод¬ны орудия труда и предметы обихода (палки, лыжи, лопа¬ты). Если нет никаких подручных средств, самую прими¬тивную иммобилизацию можно осуществить, прибинтовав верхнюю конечность к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность — к неповрежденной.

21. Переломы костей конечностей

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья встречаются в 10-25% случаев от всех переломов конечностей. Особенно часто переломы этой локализации возникают у детей. Выделяют переломы:

переломы верхней трети предплечья, которые представляют собой внутрисуставные переломы

переломы средней трети предплечья (диафиза) среди которых встречаются переломы одной или обеих костей предплечья

переломы нижней трети предплечья, к которым относится перелом нижнего (дистального) участка лучевой кости.

Клинические проявления переломов без смещения отломков нечеткие. Для переломов со смещением отломков характерно ограничение супинации и пронации из-за резкой болезненности движений. Пропальпировать смещен-ную головку можно только после ее полного вывиха.

Диагноз, а также вид смещения отломков уточняют после рентгенологического исследования.

Если закрытая репозиция отломков не удалась, прибегают к хирургическому лечению. Подлежат оперативному лечению также переломы шейки лучевой кости, если головка смещается за ось головчатого возвышения плечевой кости. Фиксировать вправленные отломки лучше всего спицей Киршнера от двух до трех недель, в зависимости от возраста.

--------

Перелом костей стопы

Стопа человека состоит из 26 костей. Кости стопы широкие и плоские соединены между собой прочными связками. Подвижность костей стопы гораздо меньше, чем подвижность кисти. Стопа выполняет опорную функцию.

Переломы костей стопы встречаются часто и составляют до трети из всех закрытых переломов костей. Травматические повреждения происходят в результате падения с высоты на ноги, в результате прямого удара по стопе, вследствие подвывихов стопы при хождении по неровной поверхности.

Диагноз уточняют по результатам рентгенологического исследования.

Лечение. Больным с переломами пяточной и таранной костей без смещения отломков накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с обязательным моделированием свода стопы на 3—5 недель. Значительно смещенные отломки таранной кости одномоментно вправляют, при неудаче вправляют открытым способом. Детям с переломами пяточной кости и большим смещением бугра показано скелетное вытяжение. После окончания лечения любым из описанных выше способов больному рекомендуют вкладывать в обувь стельку-супинатор.

---------------

Переломы костей голени

Скелет голени состоит из двух костей малоберцовой и большеберцовой. Это длинные трубчатые кости. Они соединяются между собой в области колена и лодыжек.

Более крупная кость – большеберцовая кость. В верхней ее части имеются выступы – мыщелки, которые сочленяются с бедренной костью, образуя коленный сустав. Нижняя часть большеберцовой кости соединяется с таранной костью стопы и образует голеностопный сустав. Таким образом, большеберцовая кость несет на себе основной груз тела человека и передает его на стопу.

Более тонкая малоберцовая кость вверху и внизу сочленяется с большеберцовой и придает прочность и стабильность скелету голени. На нижних концах большеберцовой и малоберцовой костей имеются вытянутые вниз выступы, которые располагаясь по бокам голеностопного сустава ограничивают подвижность стопы в стороны.

Переломы костей голени встречаются часто, более чем в трети случаев от переломов всех костей скелета. Делят переломы голени на: переломы верхнего отдела (мыщелков большеберцовой кости, бугристости большеберцовой кости, переломы головки и шейки малоберцовой кости)

переломы средней части костей голени – диафиза малоберцовой или большеберцовой кости

переломы обоих диафизов костей голени и переломы нижнего отдела голени – области голеностопного сустава.

Клинические проявления недостаточно яркие. Определяются умеренная сглаженность контуров коленного сустава, флюктуация (выпот в нем), умеренная болезненность при сгибании и ротации голени.

Диагноз подтверждается данными рентгенографического исследования. Детям с переломами костей без смещения желательно произвести рентгенографию здорового сустава.

Лечение, как правило, консервативное. Накладывают тугую повязку на область коленного сустава и заднюю гипсовую шину на 2—3 недели, в зависимости от возраста потерпевшего. Заднюю гипсовую шину накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, предварительно согнув коленный сустав до 160—165°. Открытое вправление проводится в редких случаях, когда значительно смещенное межмыщелковое возвышение грозит ограничением подвижности в суставе.

--------------------

Переломы костей запястья

Чрезвычайно редки.

Встречаются преимущественно переломы ладьевидной кости в результате прямой травмы.

Клинические проявления таких переломов выражаются пригсхлостью тканей тыльной поверхности лучезапястного сустава, болезненностью при пальпации в области «анатомической табакерки», ограниченностью и болезненностью движений в лучезапястном суставе.

Диагноз окончательно устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. Гипсовая повязка накладывается от верхней трети предплечья до головок пястных костей до середины ногтевой фаланги первого пальца при слегка разогнутой и отведенной в лучевую сторону кисти. Иммобилизация запястья продолжается 5—6 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев чаще всего наблюдаются без смещения отломков. Клинические проявления. Определяются припухлость и резкая болезненность в области перелома при пальпации.

Диагноз уточняют по результатам рентгенологического исследования.

Лечение переломов пястных костей заключается в наложении гипсовой шины от верхней трети предплечья до кончиков пальцев, которые устанавливают в полусогнутом положении, на 2—3 недели. При переломах фаланг шипу накладывают только на поврежденный полусогнутый палец на 10—14 дней.

----------------------------------------------------------

Переломы костей таза

Переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью повреждения внутренних органов, с большой кровопотерей при переломах костей таза, с возникновением шока вследствие кровопотери и болевого синдрома.

Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцово-подвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей на наружно боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая является суставной поверхностью для тазобедренного сустава. Во внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.

Диагноз окончательно устанавливают по рентгенограмме таза, сделанной в переднезадней проекции.

Лечение. Пострадавшим с отрывными и изолированными переломами костей таза создают положение «лягушки» (ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик) на жесткой кровати в течение трех недель. При тяжелых переломах таза с нарушением тазового кольца кроме обычных противошоковых мероприятий производят внутритазовую — анестезию по Школьникову — Селиванову: на 1—2 см кнутри от передневерхней ости путем инъекции новокаина через тонкую иглу обезболивают кожу. Затем в это место вкалывают длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25% раствором новокаина, продвигают ее вперед на глубину до 10 см так, чтобы острие иглы скользило по внутренней поверхности подвздошной кости и одновременно вводят раствор новокаина.

Иммобилизация при подозрении на перелом тазовых костей. Передвигать такого пострадавшего надо чрезвычайно осторожно, так как любое смещение костных отломков может вызвать значительное повреждение внутренних органов малого таза.

Пациента укладывают на жесткие носилки. Под коленные суставы подкладывают валик большого размера, для того, чтобы ноги находились в полусогнутом в коленных суставах положении.

----------------------------------------------------=

Переломы костей позвоночника

Переломы костей позвоночника относятся к очень редким повреждениям и занимают в ряду других повреждений костей последнее место. У детей до 10 лет переломы позвоночника практически не встречаются. У более старших возможны повреждения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Редкость переломов тел позвонков обусловлена высокими межпозвонковыми дисками, эластичностью связок, которые допускают относительно большой объем движений. Этому способствует и то обстоятельство, что многие элементы позвоночника имеют хрящевое строение. Как правило, обнаруживаются неосложненные компрессионные переломы тел позвонков, очень редко — осложненные переломы с различными нарушениями структуры спинного мозга. Возможны переломы дужек и остистых отростков позвонков, возникающие от прямой травмы, и отрывные переломы суставных и поперечных отростков.

Клинические проявления зависят от вида перелома и его локализации. Компрессионные неосложненные переломы не имеют четких симптомов. Ребенок предъявляет жалобы на боли в спине, усиливающиеся при движениях, иногда точно указывает место. У некоторых детей отмечается увеличение кифоза в области перелома позвонка, а в случаях перелома остистых отростков — кровоподтек в области травмы. Каждый ребенок с повреждением позвоночника должен быть исследован невропатологом.

Первая помощь. Иммобилизация========

Диагноз у всех детей с травмой позвоночника устанавливается по рентгенограммам позвоночника, сделанным в двух проекциях. Компрессионные переломы на боковых рентгенограммах определяются по снижению высоты тела позвонка.

Лечение неосложненных переломов тел позвонка ведется функциональным методом: больного укладывают на жесткую постель, после исчезновения острых болей (через 5—7 дней после травмы) с целью укрепления мышц спины назначают лечебную гимнастику. Последнюю проводят ребенку в положении лежа на животе. Постепенно упражнения усложняются и увеличивается время занятий. Через месяц после травмы ребенок начинает выполнять упражнения и в положении лежа на спине. Через 1,5—2 месяца ему разрешают встать на ноги. Упражнения для укрепления мышечного корсета он продолжает выполнять. Школу ребенок может посещать через 2—2,5 месяца после травмы.

При переломах дужек позвонков, поперечных и остистых отросткбв больному рекомендуют постельный режим на 2—3 недели. В лечении переломов позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга, необходимо участие травматолога и нейрохирурга. Компрессионные переломы и переломо-вывихи шейного отдела- позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, лечат методом скелетного вытяжения за череп. Детям с переломами заднего отдела позвоночника (остистых отростков. Дужек позвонков), отломки которых смещены в костномозговой канал, показана ляминэктомия, даже когда рентгенологически повреждение позвоночника не обнаружено, но признаки сдавливания спинного мозга постепенно нарастают. Больным с так называемыми «взрывными», раз-дробленными переломами тел позвонков и сдавлением спинного мозга сместившимися в костномозговой канал отломками позвонков проводится передняя декомпрессия с последующим корпородезом.

22. Длительное раздавливание мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается вследствие более или менее длительного раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей) обломками породы в шахтах, камнями в горах. Подобное повреждение может возникать в связи со сдавлением конечностей тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным газом, алкоголем и пр.).

В повседневной жизни синдром длительного раздавливания встречается относительно редко, однако в походах туристы могут столкнуться с этой опасной ситуацией при попадании части группы под завал.

Длительное раздавливание мышц (или сдавление их при вынужденном положении тела) сопровождаются отеком поврежденной конечности из-за обширной гибели мышц и развитием шока в первые 1-2 дня, возникновением острой почечной недостаточности с 3 дня по 5 неделю после травмы, развитием тугоподвижности в суставах, появлением ран в зоне некроза и нарушением проводимости по нервам в позднем периоде.

В целом, синдром длительного раздавливания - крайне опасное повреждение, с которым лучше никогда не встречаться в жизни, но в случае встречи с ним необходимо иметь четкие представления о том, как проявляется этот вид травмы, и что необходимо делать в первые часы после травмы, до доставки пострадавшего в лечебное учреждение. То, что основной задачей спасателей является скорейшая доставка травмированного в стационар - не подвергается сомнению. Но скорость транспортировки - не единственный фактор, обуславливающий прогноз излечения, важен также и алгоритм действий спасательной группы. Поэтому давайте поговорим о признаках синдрома длительного сдавления и о последовательности действий при оказании первой помощи.

Основным фактором, обуславливающим тяжелое состояние пострадавших от длительного сдавления, является попадание в кровь продуктов распада из разрушенных мышц (миоглобина, калия и др.). Также важным фактором является резкая и длительная боль при травме, которая приводит к спазму сосудов почек, приводящему к появлению острой почечной недостаточности.

Кровопотеря и плазмопотеря - это третий фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы - с одной стороны, возникает отек конечности, с другой - уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови).

Клинические признаки синдрома длительного сдавления

Внешние признаки синдрома достаточно обманчивы. Сразу после устранения сдавления (извлечения пострадавшего из завала, изменения положения тела после длительного нахождения в вынужденной позе) состояние пострадавшего может казаться удовлетворительным. Пациента беспокоит боль в поврежденной конечности, ограничение подвижности конечности и ее отек. Конечность бледна, на участках, подвергшихся раздавливанию, могут быть вмятины, кровоподтеки. На конечности обычно можно прощупать пульсацию сосудов.

Вскоре после освобождения от сдавления конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность. Болевые ощущения начинают нарастать. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы травмированных участков. Места бывших вмятин сглаживаются. На участках кожи, которая подверглась наибольшему раздавливанию, появляются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Пульсация сосудов конечностей слабеет. Конечности становятся холодными, пострадавший не может двигать ими, при попытке согнуть или разогнуть травмированную конечность с помощью "врача" возникает резкая боль. Чувствительность кожи на поврежденной конечности нарушена - больной, например, не чувствует прикосновений или уколов булавкой.

Общее состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается. Пульс учащается, падает артериальное давление. Возбужденный, эйфоричный, активно реагировавший на все происходящее пострадавший становится вялым, апатичным, безразличным к окружающему. Температура тела снижается. При большой площади раздавливания и длительном воздействии раздавливающего предмета указанные симптомы шока развиваются быстрее.

В первые сутки после травмы моча пострадавшего имеет лаково-красную окраску.

Со 2-го, чаще 3-го дня после травмы начинается нарастание острой почечной недостаточности. Уменьшается количество отделяемой пострадавшим мочи, вплоть до полного ее отсутствия. Уменьшаются боли в пострадавшей конечности. В местах наибольшего раздавливания кожа и подкожная жировая клетчатка нередко омертвевают и отторгаются. В образовавшиеся раны выбухают поврежденные мышцы, имеющие вид вареного мяса. Температура тела повышается, больного начинает лихорадить. Пульс остается учащенным. Общее состояние пациента, на первый взгляд, перестает внушать опасения. Однако 4-5 дню у больного появляются нарушения дыхания и сердечной деятельности (боли за грудиной, чувство удушья, одышка - количество дыханий превышает 30 в минуту). К этому моменту пострадавший при любой ситуации должен быть в стационаре, иначе шансов на благополучный исход останется совсем мало.

Прогноз заболевания

У пациентов с раздавливанием обеих конечностей длительностью более 8 ч, шансов мало. После освобождения из-под завала быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в 1-2 сутки.

При раздавливании одной или двух конечностей в течение 4-6 часов развивается шок, нарушение функции почек. Летальность - от 50 до 70%.

Если длительность раздавливания не превышает 4 часов, летальность не превышает 30%. При раздавливании только голени или предплечья в течение не более 4 часов, все пострадавшие обычно выживают.

Первая помощь

В первую очередь надо освободить из-под завала голову и верхнюю часть тела пострадавшего, для доступа воздуха очистить полость рта и носа от инородных тел, промыть полость рта. При нарушении дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом "рот в рот" ил "рот в нос". Внутримышечно ввести кетарол из аптечки или 1-2 мл промедола (если он есть). На раны и ссадины необходимо наложить асептические повязки (стерильные салфетки). После освобождения из-под раздавливающих предметов поврежденную конечность туго бинтуют, начиная с кисти или стопы. Далее на конечность иммобилизируют по правилам лечения переломов. Поверх бинтовой повязки накладывают пакеты со льдом или снегом (если их нет - с холодной водой). Жгут не накладывают.

Далее начинают как можно более быструю транспортировку пострадавшего в ближайший стационар. Во время движения больной должен быть обезболен. В процессе движения необходимо следить за исправностью иммобилизации, перекладывать заново бинтовую повязку, менять охлаждающие пакеты. Больше практически ничего без квалифицированного врача и специальных препаратов сделать нельзя, поэтому главное - быстро двигаться к больнице.

От оперативности доставки пострадавшего в прямом смысле зависит его жизнь.