17. Терминальные состояния

Известно, что остановка работы сердца и дыхания не со-провождается мгновенным прекращением процессов жиз-недеятельности организма человека, некоторое время в нем еще сохраняются условия для восстановления жизненных функций. Клиническая смерть — обратимый этап умира¬ния, длящийся несколько минут после прекращения крово¬обращения и дыхания. Обратимость ее в основном зависит от степени изменений клеток головного мозга, вызванных кислородным голоданием (гипоксией).

Предагональный период — этап умирания, для которо¬го характерно угнетение сознания, постепенное снижение артериального давления, учащение сердечных сокращений, сменяющееся их урежением, поверхностное дыхание, блед¬ность кожных покровов.

Агональный период (агония) — конечный момент жиз¬ни, период, предшествующий клинической смерти, во вре¬мя которого возможно увеличение артериального давле¬ния, температуры тела и частоты сердечных сокращений, исчезают рефлексы глаз, дыхание становится прерывис¬тым. Агональная вспышка жизнедеятельности очень ко¬роткая и заканчивается полным угнетением всех функ¬ций организма.

Переход от предагонального состояния к агонии называ¬ется терминальной паузой (от 5 секунд до 4 минут), при которой быстро угасают рефлексы и дыхание. Началом клинической смерти считают последний вдох и последнее сердечное сокращение. В этот момент зрачки расширены, кожные покровы бледные, холодные, рефлексы отсутствуют.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и является необратимым состоянием, когда оживление уже не-возможно. Признаками биологической смерти являются: по-мутнение и высыхание роговицы, наличие симптома «кошачь¬его глаза» — при сжатии глаза зрачок подвергается деформа¬ции; остывание тела и возникновение трупных пятен; трупное окоченение, которое развивается через 2—4 ч после смерти.

Прекращение дыхания и остановка работы сердца — клиническое состояние организма, при котором восстанов¬ление жизнедеятельности еще возможно за счет интенсив¬ных реанимационных мероприятий. Для этой цели практи¬чески в любой ситуации применяются искусственная вен¬тиляция легких и непрямой массаж сердца.

Методика проведения искусственной вентиляции лег¬ких. В основе искусственной вентиляции легких лежит вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего. Наиболее простые методы искусственной вентиляции легких — «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Для напол¬нения легких больного используется выдыхаемый воз¬дух спасателя. Газовый состав вдуваемого воздуха отли¬чается от атмосферного, концентрация кислорода в нем уменьшена с 21% до 15—18% , концентрация углекисло¬го газа увеличена с 0,3% до 5%. Однако при отсутствии самостоятельного дыхания выдыхаемый спасателем воз¬дух способен поддерживать деятельность жизненно важ¬ных органов пострадавшего.

Главная задача искусственной вентиляции — восста¬новление и обеспечение нормальной проходимости ды¬хательных путей. Наиболее частая причина ее наруше¬ния — западение корня языка и надгортанника вслед¬ствие расслабления жевательных мышц. Обеспечение проходимости воздухоносных путей достигается макси-мальным запрокидыванием головы пострадавшего и од-новременным подтягиванием и прижатием нижней че¬люсти к верхней. В случаях, когда таким образом не удается освободить дыхательные пути, тогда применяют¬ся воздуховоды. Чтобы провести искусственную венти¬ляцию методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос», действуют следующим образом:

— больного кладут на спину;

— освобождают шею, грудную клетку и область живота от сжимающих элементов одежды и частично самой одеж¬ды (расстегивают воротник, расслабляют галстук, поясной ремень и др.);

— быстро осматривают ротовую полость и при наличии жидкости, инородных тел удаляют их;

— спасатель одной рукой берет больного за подборо¬док, а другую кладет на теменную область головы и зап¬рокидывает ее;

— поддерживая голову в таком положении, спасатель делает глубокий вдох и, наклонившись, плотно охватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воз¬дух, предварительно закрыв щекою или специальным за¬жимом нос пострадавшего. Вдыхание можно поводить че¬рез платок, салфетку из марли или другой воздухопрони¬цаемой ткани ;

— сразу после завершения вдыхания воздуха и расши¬рения грудной клетки пострадавшего спасатель высвобож¬дает рот и нос больного;

— увидев, что грудная клетка больного опускается при выдохе, спасатель снова делает глубокий вдох и осуществ¬ляет следующее вдыхание воздуха.

Циклы вдыхания воздуха повторяются 12—18 раз в минуту. В случае реанимационных мероприятий у малень¬ких детей спасатель охватывает губами рот и нос ребенка и вдыхает воздух в эти дыхательные пути одновременно. При использовании метода «изо рта в нос» вдыхание воздуха осуществляется через нос, при этом рот пострадавшего зак¬рывают рукой со смещением его нижней челюсти вверх для предупреждения западания языка.

Методика проведения непрямого массажа сердца. В ос-нове непрямого массажа сердца лежит ритмическое сжатие сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь из левого желудочка поступает в аорту и по сосудам — в головной мозг, а из правого желудочка — в легкие, где насы¬щается кислородом (искусственная систола). Для эффектив¬ного проведения непрямого массажа сердца необходимо при¬держиваться следующих правил:

— больного кладут на спину на твердую основу (пол, зем¬лю, кушетку);

— быстро расстегивают верхнюю одежду и пояс или по¬ясной ремень, определяют руками размер грудины и ее се¬редину; часть ладони (около лучезапястного сустава) одной руки кладут ниже середины грудины пострадавшего. Ла¬донь другой руки кладут на первую. Пальцы рук необходи¬мо приподнять — они не должны соприкасаться с грудной клеткой больного;

— руки спасающего направляются перпендикулярно к грудине пострадавшего, что позволяет обеспечить прогиба-цие грудины на 4—5 см, необходимое для сжатия сердца;

1согда помощь оказывает один человек, то через каждые 15 сжатий грудины продолжительностью 0,5 с с интерва¬лом между отдельными движениями 0,5—1,0 с он должен остановить массаж и произвести больному два сильных вды¬хания по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»; при двух спасателях соотношение вдыханий и массажа сердца составляет по времени 1:5.

Эффективность массажа сердца оценивают по появлению пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях, по¬вышению артериального давления до 60—80 мм рт. ст., сужению зрачков, появлению их реакции на свет, восста¬новлению дыхания. При массаже сердца у детей положе¬ние рук такое же, как и при массаже у взрослых. Детям старшего возраста массаж проводят одной рукой, новорож¬денным и однолетним детям — кончиками 1—2 пальцев.

Показания для прекращения сердечно-легочной реа-нимации:

восстановление дыхания и сердечной деятельности (по-ложительный эффект); отсутствие реакции зрачков на свет (широкие зрачки); наличие трупных пятен на нижних час¬тях тела (положительный эффект не достигнут). При неко¬торых тяжелых заболеваниях сердца, легких, травматичес¬ких повреждениях черепа с размозжением головного мозга, злокачественных опухолях с метастазами реанимационные мероприятия не имеют смысла и не проводятся.

18. Лечение. Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).

Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.

Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.

У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).

При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.

Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50—100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.

Профилактика заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.

Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговор.

----------------------

1. Положите ребенка лицом вниз себе на руку так, чтобы его грудь оказалась на вашей ладони, и обхватите большим и указательным пальцами нижнюю челюсть.

Сядьте и обоприте руку с ребенком о свое бедро или колено. Голову ребенка опустите ниже его туловища.

2. В течение 5 секунд ладонью свободной руки нанесите 4 резких удара по спине между лопатками.

3. Переложите ребенка на другую руку лицом вверх. Руку обоприте о свое бедро или колено. Голову ребенка держите ниже его туловища.

4. Положите два пальца свободной руки на грудину ребенка чуть ниже сосков.

5. В течение 5 секунд резко надавите пальцами 4 раза на грудину так, чтобы грудина каждый раз опускалась на 1,5-2,5 см.

6. Снова переложите ребенка на другую руку лицом вниз и нанесите ему еще 4 удара по спине.

Продолжайте чередование двух приемов (4 удара по спине, 4 надавливания на грудину) до выталкивания инородного тела, прибытия врача или до тех пор, пока ребенок не потеряет сознание.

19. Солнечный удар — патологическое состояние, которое возникает при интенсивном воздействии прямых солнеч¬ных лучей на область головы и вызывает нарушение функ¬ций центральной нервной системы. Солнечный удар обыч¬но поражает людей, работающих в поле с непокрытой голо¬вой, злоупотребляющих солнечными ваннами, при трудных переходах по открытой местности в условиях жаркой бе¬зоблачной погоды и т.п. Он может развиться как непосред¬ственно во время пребывания на солнце, так и через несколько часов после инсоляции. Пострадавших беспокоят общее не¬домогание^ чувство разбитости, головные боли, возникают го¬ловокружение, тошнота и рвота, учащается пульс, возможны носовое кровотечение, снижение артериального давления, по¬вышение температуры тела и др. Тепловой удар — болез¬ненное состояние, обусловленное общим перегреванием орга¬низма и возникающее в результате воздействия внешних тепловых факторов. При горячем окружающем воздухе ос¬новная роль в сохранении постоянной температуры тела принадлежит коже и осуществляется она путем потоотде¬ления. Перегреванию организма способствуют повышен¬ная влажность, большие физические нагрузки, недостаточ¬ное поступление в организм питьевой воды, переедание, ожи¬рение, сопутствующие травмы и др. Тепловой удар может возникнуть в результате длительного пребывания в поме¬щении с высокой температурой и влажностью, во время продолжительных маршей в условиях жаркого климата, при тяжелой физической работе в душных, плохо вентили¬руемых помещениях. Его развитию способствуют теплая, тесная и плохо проницаемая для воздуха одежда, переутом¬ление, употребление алкоголя и другие факторы. У детей причиной теплового удара может быть теплое укутывание, расположение детской кроватки у печи или батареи цент¬рального отопления, длительное пребывание ребенка в жар¬ко натопленном и плохо проветриваемом помещении, бес¬контрольный прием солнечных ванн. Признаки теплового удара у взрослых сходны с симптомами солнечного удара, но у детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспептические нарушения (рвота, понос), температура тела резко повышается, возникают су¬дороги, развивается кома.

Оказание первой медицинской помощи одинаково как при солнечном, так и при тепловом ударе. Пострадавшего срочно выносят в тень или прохладное место, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождают от одежды, дают вы¬пить холодной воды, кладут холодный компресс или лед на голову, паховые области. Показано обертывание простыня¬ми, смоченными холодной водой. В тяжелых случаях необ¬ходима срочная госпитализация.