9. Болезни почек

Основными симптомами заболевания почек и мочевыводящих путей являются отеки, головные боли и боли в по¬ясничной области, нарушения мочеиспускания, повыше¬ние температуры тела и др. Отеки при заболеваниях по¬чек разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости, чаще возникают утром на лице, при усугубле¬нии заболевания они появляются на нижних конечнос¬тях и других частях тела. Головная боль часто обусловле¬на повышенным артериальным давлением. Кроме того, больные могут жаловаться на головокружение, ухудше¬ние зрения. Боли в области поясницы бывают при ост¬ром нефрите, мочекаменной болезни, пиелонефрите и др. Частое мочеиспускание наблюдается при воспалении мо¬чевого пузыря и мочеиспускательного канала, аденоме предстательной железы. Температура тела повышается при остром нефрите, пиелонефрите и др. Изменение цвета и состава мочи свойственно острому и хроническому нефри¬ту, мочекаменной болезни, воспалению мочевыводящих путей. Зуд кожи, неприятный запах изо рта, понос могут быть проявлениями почечной недостаточности и наруше¬ния азотовыделительной функции почек.

Острый нефрит (гломерулонефрит) — иммуновоспа-лительное заболевание с преимущественным поражени¬ем клубочкового аппарата, канальцев и почечной ткани. Им болеют чаще всего молодые люди, особенно дети стар¬ше двух лет и подростки. В развитии острого нефрита ведущее место принадлежит инфекции (ангина, хрони¬ческий тонзиллит, гайморит, скарлатина, фурункулез и др.). Он может быть следствием перенесенной стрептококко¬вой инфекции, пневмонии, ревматизма, аллергии, отравле¬ний и др. Основные синдромы острого нефрита: отечный, гипертензивный и мочевой. Первыми проявлениями ост¬рого нефрита являются головная боль, слабость, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, пояснице, частое мочеиспускание, изменение цвета мочи, отечность. К важным и ранним признакам острого не¬фрита относится повышение артериального давления: си-столического чаще всего до 150—160 мм рт. ст., диасто-лического — до 95—110 мм рт. ст. Возможно увеличение кровяного давления и до более высоких уровней. Измене¬ние цвета и состава мочи наблюдается уже в первые дни заболевания. Характерно появление в моче белка (проте-инурия) и эритроцитов (гематурия), в результате чего моча приобретает красный оттенок. В крови на короткое вре¬мя могут увеличиваться остаточный азот и мочевина, из¬меняется соотношение белковых фракций, повышается скорость оседания эритроцитов, фиксируется лейкоцитоз. В лечении острого нефрита используются антибиотики, противоаллергические средства, мочегонные и снижающие артериальное давление препараты, диетический режим, симптоматическая терапия и др.

--------------

Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание, ко¬торое характеризуется образованием в почках и мочевыво¬дящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений в мочевых орга¬нах. Камни имеют разный химический состав (ураты, фос¬фаты, оксалаты). Причины камнеобразования не совсем ус-тановлены. Их возникновению содействуют инфекции мо¬чевых путей, нарушения минерального обмена и мочеотде¬ления, изменения рН мочи и др. Развитие и проявление болезни всегда обусловлено размерами камня, воспалитель¬ными процессами в почках и теми болевыми ощущениями, которые вызывает камень. Мелкие камни не дают значи¬тельных болей, большие до определенного времени не тре¬вожат больного, но периодически вызывают тупую боль в поясничной области. Движение камня по почечной лохан¬ке или мочеточнику сопровождается приступом резких болей, который называется почечкой коликой. Приступ на¬чинается внезапно, чаще всего после физического напря¬жения, приема значительного количества жидкости, но мо¬жет наступить и в покое, ночью во время сна. Основные симптомы — острая режущая боль с периодами утихания и обострения. Больные неспокойны, ищут удобное положе¬ние, которое помогло бы уменьшить боль. Боль локализу¬ется в области поясницы и переходит вниз по ходу моче¬точника и в половые органы, но может иррадиировать в подреберье и живот. Приступ сопровождается частым и болезненным мочеиспусканием, разнообразными рефлек-торными симптомами (тошнота, рвота, вздутие живота). Он прекращается, когда камень проходит в мочевой пузырь. Частота приступов от одного до нескольких в месяц на протяжении многих лет.

Неотложная помощь обычно ограничивается тепловы¬ми процедурами: горячие грелки на область поясницы, горячие ванны. Больному назначают цистенал в каплях, баралгин внутримышечно и другие препараты. При не¬эффективности этих мер больного госпитализируют. В про¬межутке между приступами больным рекомендуются при¬ем щелочной воды, ограничение приема молока, творога, картофеля (при наличии уратных камней). При оксалат-ных камнях исключают употребление зеленых салатов, щавеля, бобов, помидоров и других продуктов, которые со¬держат щавелевую кислоту. При уратах ограничивают по¬требление продуктов, богатых пуриновыми соединениями (мясо, рыба), противопоказан алкоголь. Рекомендуется са-наторно-курортное лечение.

--------------

Уремия — патологическое состояние, при котором про¬исходит самоотравление организма продуктами азотисто¬го обмена (мочевина, креатинин и др.) при одновремен¬ном нарушении всех функций почек. Причинами уремии могут быть шоковые реакции при ранениях, отеках, опе¬рациях, кровопотерях, заболеваниях печени, которые со¬провождаются распадом эритроцитов, а также тяжелые инфекционные заболевания, осложнения после родов, абор¬тов, синдромы длительного сдавливания, переливания кро¬ви, отравления нефротоксическими ядами (сулема, ртуть, висмут и др.), ядовитыми грибами. Различают четыре пе¬риода уремии: начальный (1—2 дня), клинические про¬явления которого обусловливаются патологическим про¬цессом, вызвавшим почечную недостаточность; период анурии (олигурии), характеризующийся резким сниже¬нием суточного выделения мочи; восстановления диуре¬за и выздоровления (с момента исчезновения высоких уровней остаточного азота и мочевины). Выделяют две основные группы симптомов уремии: диспептические и неврологические. Диспептические проявляются снижени¬ем аппетита, чувством отвращения к пище, жаждой, сухо¬стью во рту, тошнотой, рвотой, неприятным запахом изо рта (запах мочи); развиваются стоматит и гингивит, яз¬венный энтероколит с интенсивным поносом. Неврологи¬ческие нарушения проявляются повышенной утомляемо¬стью, депрессией, вялостью, апатией, сонливостью или воз¬буждением. Возможно развитие судорожных приступов. Апатия, сонливость постепенно усиливаются с переходом в кому. У больных уремией наблюдается повышение ар-териального давления, возможно развитие сердечной не¬достаточности и недостаточности кровообращения, появ¬ление уремического перикардита (воспаление околосер¬дечной сумки). В моче возрастает количество эритроци¬тов. Больным показан строгий постельный режим. Неотложная помощь в начальном периоде уремии зави¬сит от причины заболевания. В период острой почечной недостаточности назначают препараты, которые увеличи¬вают выделение мочи, используется диета с пониженным содержанием белков и соли. Повышенное артериальное давление и судорожный синдром корректируются назна¬чением гипотензивных и противосудорожных препаратов.

Больные с заболеваниями почек требуют внимательного наблюдения и ухода. Незначительные на первый взгляд изме¬нения состояния больного могут быть предвестниками тяже¬лых осложнений, которые затем могут привести к уремии. Соблюдение диетического режима является одним из основ¬ных методов лечения болезней почек. Резко ограничивается употребление соли, жидкости, из пищи исключаются экстрак¬тивные блюда, острые приправы, овощи и фрукты (назначают¬ся диеты № 7 и 76). Особенно внимательным должен быть уход за больными с недержанием мочи, что повреждает и ин¬фицирует кожу, содействует возникновению пролежней.

----------------------------

Желчнокаменная болезнь (ЖБ) (cholelithiasis; синоним калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей - крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно ("немые" конкременты).

Клиническая картина многообразна. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. При хронической болевой форме отмечаются ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, которые иррадиируют в спину и правую лопатку. Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят периодический характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает. Нередко наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность и диспептические явления - метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. При пальпации выявляются болевые точки в подложечной области и правом подреберье, на шее.

Лечение

При остром приступе или обострении ЖБ необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках. С этой целью подкожно или внутримышечно вводят спазмолитики (папаверин, но-шпу, платифиллин, баралгин), и аналгезирующие средства: морфин и омнопон противопоказаны, т.к. вызывают спазм сфинктера Одди. При продолжающемся болевом приступе проводят паранефральную новокаиновую блокаду или блокаду круглой связки печени.

Лечение при выраженных явлениях воспаления желчного пузыря (температура тела выше 38°, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) - см. Холецистит.

Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4-5 мес.), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик (летальность составляет доли процента). У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция - холецистэктомия в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков (холедохолитотомией) и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском (летальность в 5-10 раз выше, чем в "холодном" периоде). Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию - рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции - холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостомия.

10. Утопление — острое патологическое состояние, развива-ющееся при полном погружении тела в жидкость (глав¬ным образом в воду), что затрудняет или полностью пре¬кращает газообмен с воздушной средой при сохранении ана¬томической целостности системы дыхания. Утопление мо¬жет произойти во время катастроф морских и речных судов, случайного падения в воду, купания и т.п. Среди множества содействующих причин особое место занимают страх, низ¬кая температура воды (холодовый шок), механические трав¬мы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внезапно развивающиеся заболевания внутрен¬них органов (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кро¬вообращения и др.) и др.

Утопление может быть первичным (истинным, или «мок¬рым»), асфиксическим («сухим») и вторичным. Случаи пер¬вичного утопления составляют 75—95% от числа всех не¬счастных случаев на воде. При этом варианте жидкость про¬никает в дыхательные пути и легкие, а затем поступает в кровь. При утоплении в пресной воде быстро наступает раз¬рушение эритроцитов, нарушается водно-солевой обмен, сни¬жается насыщение кислородом крови, изменяется концент¬рация электролитов в плазме, возникает фибриляция желу¬дочков сердца, и оно останавливается. При первичном утоп¬лении в морской воде наблюдается сгущение крови вследствие поступления воды вместе с белками из сосудистого русла легких в альвеолы (из-за разности осмотического давления). Образовавшийся в альвеолах избыток воды резко снижает газообмен в легких, что ведет к быстрому прекращению кро-вообращения в связи с остановкой сердца.

Асфиксический тип утопления встречается в 5—20% случаев, характеризуется признаками острой гипоксии (кис¬лородного голодания), обусловленной закрытием водой ды¬хательных отверстий и развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов водой. Степень заполнения дыхательных путей жидкостью в этих случаях не столь зна¬чительна для развития утопления, так как жидкость посту¬пает в дыхательные пути только в предагональном периоде при ослаблении ларингоспазма.

Вторичное утопление составляет 15—25% случаев, глав¬ным образом у женщин и детей. При этом наступает вне¬запная рефлекторная остановка сердца и дыхания. Этот тип утопления обычно возникает в результате чрезвычайно силь¬ного эмоционального шока, страха в момент катастрофы непосредственно перед погружением в воду, воздействия очень холодной воды на кожу или рецепторы верхних ды¬хательных путей.

Успех первой помощи при утоплении во многом зави¬сит от правильной оценки его обстоятельств и проведения целенаправленных мероприятий. Оказывать помощь потер-певшему необходимо немедленно после извлечения его из воды. Необходимо быстро очистить полости рта и носа от песка, ила, водорослей, рвотных масс, освободить легкие и желудок от воды. Если у потерпевшего сохранено дыхание, его согревают и успокаивают. При бессознательном состоя¬нии пострадавшего, но с сохраненным дыханием и пульсом, необходимо освободить его грудную клетку от стесняющей одежды, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, положить на бок для активизации дыхания. Пострадавшим, которые находятся в бессознательном состоянии с признаками на¬рушения дыхания и кровообращения (редкий пульс и по¬верхностное дыхание), необходимо немедленно провести ис-кусственную вентиляцию легких и непрямой массаж серд¬ца, предварительно очистив дыхательные пути и желудок от жидкости. Для этого потерпевшего поворачивают на бок и ладонью или кулаком энергично нажимают на эпигаст-ральную область, наблюдая за истечением воды из рта. Затем быстро кладут его к себе на колено лицом вниз и сдавливающими грудную клетку движениями продолжают изгонять воду из легких. После этого в положении на спине потерпевшему производят искусственную венти¬ляцию легких и непрямой массаж сердца до полного вос-становления сознания. После выведения из состояния кли-нической смерти тело согревают, производят массаж конеч¬ностей для улучшения периферического кровообращения. В связи с возможностью развития осложнений пострадав¬шего необходимо доставить в лечебное учреждение для даль¬нейшего лечения.

11. Отравления грибами. Отравление грибами возникает пре-имущественно в теплое время года при употреблении в пищу ядовитых грибов (бледной поганки, мухомора, строчков, смор¬чков, ложных опят и др.), при недостаточной кулинарной об¬работке условно съедобных и использовании в пищу старых съедобных грибов. Особенностью отравления некоторыми грибами является устойчивость их токсинов к термической обработке (бледная поганка, мухомор). Симптомы отравле¬ния бледной поганкой возникают через 8—24 ч после при¬ема пищи и проявляются резкими болями в животе, рвотой и обильным поносом с примесью крови. Могут отмечаться сни¬жение температуры, судороги, желтуха, увеличение печени, рас¬стройства сердечной деятельности с падением кровяного дав¬ления. Смерть наступает на 2—3-й день от расстройства сер¬дечной деятельности при явлениях печеночно-почечной не¬достаточности .

Симптомы отравления строчками появляются через 6— 10 ч после приема их в пишу болями в животе, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда поносом. При тяжелом отравлении развивается желтуха, увеличиваются печень и селезенка, разрушаются эритроциты крови, нарастает сердеч¬но-сосудистая недостаточность, возникают судороги и потеря сознания, что приводит в отсутствие медпомощи к смерти.

При отравлении красным мухомором симптомы появ¬ляются через 30 мин или позже (до 6 ч) в виде тошноты, рвоты, водянистого стула, обильного потоотделения, слюно-и слезотечения, резко усиленной перистальтики, головокру¬жения, галлюцинаций, бреда, резко суженных зрачков. В тя¬желых случаях развивается ступорозное или коматозное со¬стояние.

Первая медицинская помощь при отравлениях гриба¬ми состоит в промывании желудка с последующим при¬емом взвеси активированного угля и солевого слабитель¬ного, чтобы очистить кишечник. Для проведения комп¬лексного лечения больных транспортируют в лечебное учреждение.

----------------

Отравления ядовитыми растениями обычно вызывают¬ся употреблением в пищу их плодов, зелени или корней. При этом чаще страдают дети, не знающие или не осознаю¬щие опасности. Яды, содержащиеся в растениях, могут от¬носиться к алкалоидам, гликозидам, эфирным маслам и другим группам химических соединениий. Прием внутрь ягод или других частей ядовитых растений (бузина воню¬чая, волчье лыко, вороний глаз, гелиотроп, жостер, красавка, лютик голубой, паслен сладко-горький, паслен черный, плющ обыкновенный, ракитник бобовниковый, спорынья, чистотел и т.д.) приводит к возникновению острого гастроэнтерита (тошнота, рвота, боль в животе, понос). При тяжелых отрав¬лениях развиваются слабость, расстройства сердечно-сосу¬дистой деятельности и дыхания, судороги, нередки потеря сознания и даже смерть.

Медицинская помощь при отравлении ядовитыми расте¬ниями состоит в промывании желудка. После этого внутрь дают активированный уголь и танин для связывания ядов и солевое слабительное для очистки кишечника. Госпита¬лизация проводится в случаях тяжелого отравления.