Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Повреждения и заболевания прямой кишки.docx
Скачиваний:
1
Добавлен:
06.12.2018
Размер:
109.75 Кб
Скачать

18.1. Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.

Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличие раны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно — слизистых выделений.

Оказание первой медицинской помощи складывается из обез­боливания, наложения холода на область промежности и госпи­тализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.

При незначительных повреждениях проводится консерватив­ное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в пря­мую кишку.

При больших повреждениях проводится первичная хирур­гическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.

Инородное тело удаляется только после анестезии, расшире­ния сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение сла­бительных средств категорически запрещается.

Парапроктит. Воспаление околопрямокишечной клетчатки происходит в результате внедрения инфек­ции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39__40° С, озноба. В области заднего прохода появ­ляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника — флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боли ло­кализуются внизу живота, .возможны позывы на стул и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размяг­чение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Возможны диагно­стические ошибки, при которых острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение. В начальной фазе консервативное: антибиотики (мономицин, стрептомицин), тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гной­ника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не. полностью, что ведет к возникнове­нию хронического рецидивирующего парапроктита и

свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя салфет­ками, смоченными мазью Вишневского. В послеопера­ционном периоде назначение антибиотиков не обяза­тельно. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими раст­ворами. При гранулирующей ране делают теплые ван­ночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангреноз-ную сыворотку, антибиотики широкого спектра (моно­мицин, канамицин), сульфаниламидные препараты (этазол). При тяжелой интоксикации показано перели­вание жидкостей: 5% раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийным, с ма­лым содержанием шлаков.

Параректальные свищи. Они возникают после нера­дикального лечения острого парапроктита, при тубер­кулезе прямой кишки, в результате травм и повреж­дений.

Клиническая картина. Свищевые ходы от­крываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых Случаях свищевой ход может быть полным — может открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяется гной и кал (при пол-пых свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильт­рацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливается на основании анам­нестических данных — указаний на острый парапрок-шт, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистуло-|р;к|)ии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда. Эти методы позволяют определить характер свища (полный, неполный).

Лечение. Консервативное лечение бесперспек­тивно. Основным методом является хирургический. Однако и после хирургического лечения возможны ре­цидивы заболевания.

Операцию производят под наркозом. Иссекают сви­щевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяется также лигатурный ме­тод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лече­ния постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая зажи­вает вторичным натяжением.

18.4.2. Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хрони­ческие сигмоидиты и проктиты, злокачественное пере­рождение полипов, особенно при множественном поли­позе, стриктуры, повторные травмы кишки.

Раковые опухоли могут располагаться в анальной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальной об­ластях. Рак анальной области является плоскоклеточ­ным, а в вышележащих отделах опухоль имеет строе­ние аденокарциномы или скирра^Метастазирование рака происходит по лимфатическим сосудам в лимфати­ческие узлы малого таза, парааортальные, паховые. \/Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, надпочечники, кости.^Фак может прорастать окружающие органы: матку, мочевой пузырь, пара-ректальную клетчатку.

с^Раком прямой кишки заболевают лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины.и/Наиболее ча­стыми симптомами являются кровотечение, обычно незначительное, выделение слизи и гноя, ложные по­зывы на стул. В запущенных случаях возникает непро­ходимость кишечника, запор*., могут чередоваться с по­носами. У больных раком обнаруживаются анемия, желтушность кожных покровов, сильные боли в обла­сти крестца и малого таза, расстройства мочеиспус­кания при прорастании опухолью мочевого пузыря.

Бессимптомное течение наблюдается только при небольших опухолях.

Диагноз. Заболевание диагностируют на основа­нии пальцевого исследования, при котором могут быть обнаружены низко расположенные опухоли. При паль­пации опухоль имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию. Для уточнения диагноза производят ректороманоскопию с биопсией опухоли. При ректосиг­моидальной расположении опухолей производят ир-ригоскопию, которая позволяет выявить протяжен­ность опухолевого процесса. В ряде случаев ирриго-скопия показана при ампулярных раках. При осмотре через ректоскоп или аноскоп опухоль может иметь вид! язвы с подрытыми краями или циркулярно сужи­вать ,просвет кишки. Иногда из-за опухоли прямой киш­ки возникают профузное кровотечение, полная непро­ходимость кишечника.

Диагноз рака прямой кишки часто устанавливается поздно вследствие запоздалого обращения больных к врачу. Часто при опухолях прямой кишки диагности­руют геморрой в результатёлтренебрежения пальцевым исследованием прямой кишки., Вторая ошибка заклю­чается в игнорировании ректороманоскопии при пато­логии прямой кишки. Гистологическое исследование кусочка опухоли позволяет произвести дифференциаль­ный диагноз опухоли и других заболеваний прямой кишки: туберкулеза, неспецифических язв и т. д.

Лечение. Рак заднего прохода может быть изле­чен с помощью лучевой терапии, рак остальных от­делов прямой кишки — только с помощью хирургиче­ских операций. В запущенных случаях, при прора­стании опухолью окружающих органов, или при отда­ленных метастазах производят паллиативную опера­цию, заключающуюся в создании искусственного зад­него прохода. В результате этой операции ликвиди­руется непроходимость кишечника, стихает воспа­ление в области опухоли. Искусственный задний про­ход создают путем наложения стомы на сигмовидную кишку — это наиболее простой вариант операции. Возможны и более сложные вмешательства, при ко­торых кишку пересекают, центральный конец ее выво­дят в рану и окутывают кожей. Такой «хобот» можно пережимать тесьмой и таким образом регулировать деятельность кишечника. Дистальный конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

Характер радикальных операций зависит от локали­зации опухоли в прямой кишке. Так, при низко распо­ложенных раковых анальных опухолях или ампулярных выполняют ампутацию прямой кишки с наложением искусственного заднего прохода. При более высоком расположении опухоли производят резекцию прямой кишки с низведением выше расположенного отрезка сигмовидной кишки и сохранением сфинктера прямой кишки. Слизистую оболочку кишки подшивают к коже.

Радикальные операции на прямой кишке травма­тичны, сопровождаются значительной кровопотерей, поэтому в предоперационном периоде в качестве под­готовки больным переливают кровь, плазму. За два дня до операции больных переводят на бесшлаковую диету, кишечник очищают с помощью слабительных (вазелиновое масло) и клизм.

В послеоперационном периоде возмещают крово-потерю, назначают обезболивающие и сердечные сред­ства.

В первые дни больному дают жидкую высококало­рийную пищу, диету постепенно расширяют после вос­становления функций кишечника, стул регулируют назначением растительных слабительных. Если боль­ному наложен искусственный задний проход, следует обучить его мерам гигиены, которые заключаются в об­мывании и высушивании кожи вокруг искусственного заднего прохода. Больного учат пользоваться калопри-емником: надевать, снимать и промывать его. После паллиативных операций или при неоперабельной опухоли для облегчения страданий больному назна­чают обезболивающие средства в постепенно возра­стающей дозировке. В настоящее время применяется химиотерапия иноперабельных опухолей с помощью циклофосфана и 5-фторурацила.

Отдаленные результаты при радикальном лечении рака прямой кишки довольно благоприятны. Более 5 лет после операции живут свыше 50% больных. Результаты тем лучше, чем раньше произведено хирургическое вмешательство.

18.3. Заболевания прямой кишки