- •Тема: «Повреждения и заболевания прямой кишки». (23)
- •Методы исследования
- •Пороки развития прямой кишки.
- •3. Трещина заднего прохода.
- •4. Геморрой.
- •5. Выпадение прямой кишки.
- •18.1. Повреждения прямой кишки
- •18.3.1. Трещина заднепроходного отверстия
- •18.3.2. Выпадение прямой кишки
- •18.3.3. Геморрой
- •18.3.4. Уход за пациентом
- •18.4. Рак прямей кишки
- •18.5. Парапроктит
- •18.6. Сестринский процесс
18.1. Повреждения прямой кишки
Повреждения прямой бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.
Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличие раны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно — слизистых выделений.
Оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.
При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку.
При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.
Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.
Парапроктит. Воспаление околопрямокишечной клетчатки происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39__40° С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника — флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.
При глубоко расположенных гнойниках боли локализуются внизу живота, .возможны позывы на стул и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Возможны диагностические ошибки, при которых острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.
Лечение. В начальной фазе консервативное: антибиотики (мономицин, стрептомицин), тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не. полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и
свищей.
Гнойник вскрывают под местной анестезией или наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя салфетками, смоченными мазью Вишневского. В послеоперационном периоде назначение антибиотиков не обязательно. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране делают теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.
При анаэробной инфекции вводят противогангреноз-ную сыворотку, антибиотики широкого спектра (мономицин, канамицин), сульфаниламидные препараты (этазол). При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5% раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийным, с малым содержанием шлаков.
Параректальные свищи. Они возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.
Клиническая картина. Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых Случаях свищевой ход может быть полным — может открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяется гной и кал (при пол-пых свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.
Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных — указаний на острый парапрок-шт, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистуло-|р;к|)ии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда. Эти методы позволяют определить характер свища (полный, неполный).
Лечение. Консервативное лечение бесперспективно. Основным методом является хирургический. Однако и после хирургического лечения возможны рецидивы заболевания.
Операцию производят под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяется также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.
18.4.2. Рак прямой кишки
Рак прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хронические сигмоидиты и проктиты, злокачественное перерождение полипов, особенно при множественном полипозе, стриктуры, повторные травмы кишки.
Раковые опухоли могут располагаться в анальной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальной областях. Рак анальной области является плоскоклеточным, а в вышележащих отделах опухоль имеет строение аденокарциномы или скирра^Метастазирование рака происходит по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы малого таза, парааортальные, паховые. \/Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, надпочечники, кости.^Фак может прорастать окружающие органы: матку, мочевой пузырь, пара-ректальную клетчатку.
с^Раком прямой кишки заболевают лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины.и/Наиболее частыми симптомами являются кровотечение, обычно незначительное, выделение слизи и гноя, ложные позывы на стул. В запущенных случаях возникает непроходимость кишечника, запор*., могут чередоваться с поносами. У больных раком обнаруживаются анемия, желтушность кожных покровов, сильные боли в области крестца и малого таза, расстройства мочеиспускания при прорастании опухолью мочевого пузыря.
Бессимптомное течение наблюдается только при небольших опухолях.
Диагноз. Заболевание диагностируют на основании пальцевого исследования, при котором могут быть обнаружены низко расположенные опухоли. При пальпации опухоль имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию. Для уточнения диагноза производят ректороманоскопию с биопсией опухоли. При ректосигмоидальной расположении опухолей производят ир-ригоскопию, которая позволяет выявить протяженность опухолевого процесса. В ряде случаев ирриго-скопия показана при ампулярных раках. При осмотре через ректоскоп или аноскоп опухоль может иметь вид! язвы с подрытыми краями или циркулярно суживать ,просвет кишки. Иногда из-за опухоли прямой кишки возникают профузное кровотечение, полная непроходимость кишечника.
Диагноз рака прямой кишки часто устанавливается поздно вследствие запоздалого обращения больных к врачу. Часто при опухолях прямой кишки диагностируют геморрой в результатёлтренебрежения пальцевым исследованием прямой кишки., Вторая ошибка заключается в игнорировании ректороманоскопии при патологии прямой кишки. Гистологическое исследование кусочка опухоли позволяет произвести дифференциальный диагноз опухоли и других заболеваний прямой кишки: туберкулеза, неспецифических язв и т. д.
Лечение. Рак заднего прохода может быть излечен с помощью лучевой терапии, рак остальных отделов прямой кишки — только с помощью хирургических операций. В запущенных случаях, при прорастании опухолью окружающих органов, или при отдаленных метастазах производят паллиативную операцию, заключающуюся в создании искусственного заднего прохода. В результате этой операции ликвидируется непроходимость кишечника, стихает воспаление в области опухоли. Искусственный задний проход создают путем наложения стомы на сигмовидную кишку — это наиболее простой вариант операции. Возможны и более сложные вмешательства, при которых кишку пересекают, центральный конец ее выводят в рану и окутывают кожей. Такой «хобот» можно пережимать тесьмой и таким образом регулировать деятельность кишечника. Дистальный конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.
Характер радикальных операций зависит от локализации опухоли в прямой кишке. Так, при низко расположенных раковых анальных опухолях или ампулярных выполняют ампутацию прямой кишки с наложением искусственного заднего прохода. При более высоком расположении опухоли производят резекцию прямой кишки с низведением выше расположенного отрезка сигмовидной кишки и сохранением сфинктера прямой кишки. Слизистую оболочку кишки подшивают к коже.
Радикальные операции на прямой кишке травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, поэтому в предоперационном периоде в качестве подготовки больным переливают кровь, плазму. За два дня до операции больных переводят на бесшлаковую диету, кишечник очищают с помощью слабительных (вазелиновое масло) и клизм.
В послеоперационном периоде возмещают крово-потерю, назначают обезболивающие и сердечные средства.
В первые дни больному дают жидкую высококалорийную пищу, диету постепенно расширяют после восстановления функций кишечника, стул регулируют назначением растительных слабительных. Если больному наложен искусственный задний проход, следует обучить его мерам гигиены, которые заключаются в обмывании и высушивании кожи вокруг искусственного заднего прохода. Больного учат пользоваться калопри-емником: надевать, снимать и промывать его. После паллиативных операций или при неоперабельной опухоли для облегчения страданий больному назначают обезболивающие средства в постепенно возрастающей дозировке. В настоящее время применяется химиотерапия иноперабельных опухолей с помощью циклофосфана и 5-фторурацила.
Отдаленные результаты при радикальном лечении рака прямой кишки довольно благоприятны. Более 5 лет после операции живут свыше 50% больных. Результаты тем лучше, чем раньше произведено хирургическое вмешательство.
18.3. Заболевания прямой кишки