§ 2. Основания гражданско-правовой ответственности

за причинение вреда жизни и здоровью при оказании

медицинских услуг

В юридической литературе принято выделять два аспекта оснований ответственности; правовой и фактический. Под правовым основанием подразумевается норма права, устанавливающая запрет, содержащая состав правонарушения, то есть совокупность признаков, характеризующих поведение как правонарушение¹. Фактическим основанием является совершение правонарушения.

Правовым основанием деликтной ответственности медицинских учреждений является ст. 1068 ГК РФ, в силу которой юридическое лицо или гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Признаками, образующими состав правонарушения как основание возмещения, в этих случаях являются: 1) наличие трудовых связей между организацией и работником, причинившим вред (либо выполнение работы по гражданско-правовому договору); 2) причинение вреда работником при исполнении трудовых обязанностей; 3) вина работника².

Такой состав правонарушения обусловлен особенностями субъекта ответственности, и по отношению к общему ссхлаву правонарушения, который описан в ст. 1064 ГК РФ, он выступает как отдельный. Из содержания данной статьи следует, что признаками, образующими общий состав правонарушения, являются: вред, противоправность, причинная связь и вина. Общий состав правонарушения распространяется на все отдельные составы, предусмотренные нормами, образующими систему обязательств из причинения вреда. Следовательно, для возложения ответственности на организацию или гражданина, работниками которых причинен вред, необходима совокупность двух Составов, оощего и отдельного.

Таким образом, структуру гражданского правонарушения как фактического основания деликтной ответственности медицинских учреждений образуют: 1) вред; 2) противоправность поведения в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения работником обязанностей; 3) причинная связь между вредом и противоправным

' См.. Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М, 1970. С. 5 - 19; Самощенко И С., Фарукшин MX. Ответственность по советскому законодательству. М.. 1971. С 70 - 84.

² См.' Илларионова Т И Субъешы ответственности в порядке ст. 445 ГК РСФСР // В кн. Итоги научно-исследовательской работы за 1970 год. Свердловск, 1971, Ярошенко К.Б Специальные основания деликтной ответственности юридических лиц /'Ученые записки ВНИИСЗ. Вып. 28. М . 1973

58

поведением; 4) вина; 5) правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника с учреждением;

При совершении правонарушения вред представляет собой совокупность его отрицательных последствий, проявляющихся, например, в нарушении правоотношений, субъективного права, соответствующих благ, в целом правопорядка. Однако вред как элемент гражданского правонарушения выступает лишь как фактический вред. В этом смысле вред - это умаление охраняемого законом блага¹, в данном случае — жизни и здоровья. В отношениях типа «гражданин - медицинское учреждение» восстановление поврежденного здоровья полностью не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред здоровью гражданина, но он непоправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Противоправность. Причинение вреда жизни или здоровью пациента влечет за собой ответственность медицинского учреждения лишь при том непременном условии, что поведение медицинского работника было противоправным. Отсутствие противоправности исключает ответственность. Поэтому вопрос о противоправности поведения является одним из наиболее существенных при установлении оснований ответственности

Представляется, что вспри^ о противоправности поведения • следует решать с учетом методов воздействия норм права на поведение людей. В зависимости от характера общественных отношений норма права в одних случаях обязывает совершать определенные положительные действия, в других - управомочивает на совершение положительных действий, в третьих - запрещает определенное пове-f, дение².

Регулирование поведения участников общественного отношения через возложение обязанности обеспечивает общественную Необходимость определенного поведения.

Если в субъективном праве выражен прежде всего интерес его (<восителя и путем осуществления права удовлетворяются потребно-»сти управомоченного, то выполнение юридической обязанности не-> обходимо не только для лица, интересы которого удовлетворяются ^Исполнением обязанности. Предусмотренная в норме права юриди-

* См.: Флейшиц Е.А. Обязательства из причинения вреда и неосновательного ),* обогащения. М. 1951. С. 20: Малеин Н.С. Возмещение вреда, причиненного Омчнопги М 1465 Г 7₍ Матвеев Г.К Основания граждзискс правовой ответственности. М., 1970. С. 37; Тархов В.А. Ответственность по советскому гражданскому праву. Саратов, 1973. С. 138.

¹ Яковлев В. Ф. Гражданско-правовой метод регулирования общественных отношений. Свердловск, 1972. С 70 - 85.

59

ческая обязанность представляет собой меру необходимого, полезного, должного поведения, в котором выражен интерес государства и общества, управомоченного, а также, в значительной части случаев, - интерес правообязанного.

Оценивая юридическую обязанность как меру необходимого поведения, нельзя ограничивать общественную полезность, потребность соответствующего поведения только этой правовой категорией. Такие же свойства присущи и субъективному праву. Последнее и учитывает законодатель при признании круга прав. Поэтому государство, признавая и гарантируя приобретение участниками общественных отношений субъективных прав и возлагая на них юридические обязанности, заинтересовано в осуществлении ими своих прав и исполнении юридических обязанностей. В осуществлении субъективного права, исполнении юридической обязанности реализуется общественная полезность, потребность данного поведения, и с точки зрения права такое поведение признается правомерным.

Общность свойств субъективного права и юридической обязанности, а также одинаковая правовая оценка осуществления права и выполнения юридической обязанности, казалось бы, должны привести к тождественной оценке как невыполнения юридической обязанности, так к кессущгстслгпия субъ^кгиппоги и^лъл, Hd самом же леле различия в содержании и существе этих правовых категорий порождают различную оценку неосуществления права и неисполнения юридической обязанности.

Субъективное право как мера дозволенного поведения предоставляет управомоченному лицу самому решать' совершать или не совершать дозволенное поведение. Гарантией свободы решения является признание правомерным любого выбора, т. е не точько осуществление субъективного права, но и его неиспользование И это не является противоправным

Если содержанием субъективного права является мера дозволенного поведения, то содержание юридической обязанности образует властное требование. «Правовая обязанность, - отмечал С.Ф. Кечекьян, - есть обусловленная содержащимся в нормах права требованием и обеспеченная государственным принуждением необходимость определенного поведения»¹. Норма права, устанавливая юридическую обязанность, предусматривает и меру государственного воздействия на лицо, нарушившее эту обязанность. Выполняя юридическую обязанность, лицо совершает правомерное, общественно полезное поведение. Невыполнение, нарушение юридической

¹ Кечекьян С Ф Правоотношения в социалистическом обществе М, 1958 С 60.

60

обязанности оценивается как неправомерное поведение. Следовательно, противоправное поведение представляет собой невыполнение юридической обязанности.

Определение понятия противоправного поведения как невыполнения юридической обязанности свойственно всем отраслям права. В каждой из них противоправность поведения состоит в том, что лицо не выполнило возложенной на него юридической обязанности: гражданско-правовой, административно-правовой, трудовой и др.

Юридические обязанности, которые возлагаются на участников правоотношений, выступают в двух формах: а) в необходимости совершать определенные действия (активная обязанность) и б) в необходимости воздерживаться от совершения определенных действий (пассивная обязанность).

Если для исполнения активной юридической обязанности необходимо совершение обязанным лицом соответствующих действий, то пассивная юридическая обязанность исполняется путем воздержания от совершения запрещенных действий. «Реализация правового запрета, - указывает В. М. Горшенев, - происходит не тогда, когда он нарушен и вызвал соответствующую реакцию со стороны органов государства или apvi их уполномоченных субъектов а когдз люди в повседневной жизни не совершаюi действий, поступков, относительно которых в праве есть соответствующее запрещение»¹.

Формам юридических обязанностей соответствуют формы > противоправного поведения- противоправное действие и противо-' правное бездействие.

Противоправному действию как форме противоправного по-j ведения соответствует юридическая обязанность, которая состоит в v необходимости воздержаться от совершения общественно вредных ^действий. При этой форме противоправного поведения лицо совер-именно то действие, которое не должно было совершать, на-?рушает обязанность, установленную правовым запретом. Правовые преты могут носить общий и специальный характер.

В отличие от специального запрета, которым запрещается со-ршать действие, прямо предусмотренное в норме права, общий не ; Леречисляет действий, которые нельзя совершать; он лишь устанав-Ливает видовую или родовую характеристику таких действий, связывая ее с негативным результатом. Именно так построен общий запрет, предусмотренный в ст. 106⁴ ГК РФ, - не совершать действий,

Горшенев В. М. Способы и организационные формы правового регулирования в социалистическом обществе М, 1^72 С 52 - 53.

61

причиняющих вред личности или имуществу гражданина, а также юридического лица. В законе нельзя предусмотреть и перечислить всех действий, которыми можно причинить вред. Поэтому закон запрещает любое подобное действие Следует обратить внимание, что общий запрет присущ не только гражданскому праву Он используется и в уголовном законодательстве, где с его помощью формулируются отдельные составы преступлений, например, хулиганство, причинение смерти по неосторожности, уничтожение имущества и др «Уголовный закон не может чрезмерно детализировать описание объективной стороны преступления, и в этих случаях, - отмечает В. Н. Кудрявцев, - он ограничивается указанием на один из ее элементов - вредные последствия»'.

В случае повреждения здоровья, причинения смерти правонарушитель не выполняет своей пассивной обязанности, вытекающей из ст. 1064 ГК РФ. Невыполнение этой юридической обязанности является противоправным действием. Однако, давая правильную оцен?-} действию, причинившему вред, суд должен проверить, не явился ли причиненный вред результатом правомерного действия. Основными случаями признания правомерными действий, причинивших вред, являются: осуществление права и исполнение обязанности, соиысие шлевпевшего, необходимая оборону крайняя необходимость. По общем} правил) вред, причиненный правомерными действиями, не подлежит возмещению. Исключение составляют лишь случаи, прямо предусмотренные законом.

Противоправному бездействию как форме противоправного поведения соответствует юридическая обязанность в активной форме - обязанность совершать общественно необходимые действия Если противоправность действия состоит в том, что лицо совершает запрещенное поведение, то при бездействии лицо не совершает действия, к которому оно обязывалось. Обязанность в форме необходимости совершать определенные положительные действия вытекает из нормы права, гражданско-правовых, трудовых отношений и др. Невыполнение юридической обязанности совершать действие, необходимость которого вытекает из перечисленных оснований, является противоправным бездействием. Если лицо нормативно не обязывается к действию, то его бездействие признается правомерным. Единственным случаем, когда бездействие признается противоправным, хотя обязанность действовать нормативно не обусловлена, является тот случай, когда лицо своими действиями создало опасное для ох-пянярмого объекта состояние. Здесь обязанность действия для лица вытекает из его предшествующих действий.

¹ Кудрявцев 3 Н Объективная сторона преступлений М., 1960 С 128

62

Однако оценка бездействия как противоправного поведения должна учитывать правило, в соответствии с которым человеческое поведение должно быть проявлением его сознания и воли. Если лицо не могло действовать в силу объективных причин, то допущенное им бездействие не было проявлением его воли и сознания. При таких обстоятельствах бездействие лица не может признаваться противоправным. Поэтому в законодательстве и в литературе противоправность бездействия характеризуется еще одним признаком - наличием объективной физической возможности действовать

Обстоятельства, которые исключают противоправность бездействия, принято делить на внешние и внутренние. К внешним относятся, например, административный акт, который создает юридическую невозможность исполнения, действие непреодолимой силы, делающей исполнение фактически невозможным, и др. Внутренние факторы - это состояние лица, которое лишает его возможности выполнить обязанность (болезнь, увечье и т. п.).

Таким образом, бездействие признается противоправным- а) при наличии юридической обязанности совершать общественно необходимое действие; создании лицом опасного состояния для других; б) при наличии объективной возможности совершать данное ' действие т е физической возможности действовать.

Как противоправное ггействие, так и противоправное бе-'.дейгт вне являются человеческим поведением, выражающим сознание и волю лица, характеризуют очевидную сторону поведения, состоящую в невыполнении юридической обязанности.

Изложенные положения о противоправности поведения и его ^'формах применимы в правовой оценке поведения медицинского ра-тока. Особенности оказания медицинских услуг как вида дея-' дельности в ряде случаев влияют на способ определения противоправности, но она всегда выступает как невыполнение юридической обязанности. Обязанность медицинского учреждения оказывать ме-Ийицинские услуги предполагает определенные положительные дей-, т. е. выполнение активной юридической обязанности. Ее не-ршолнение является противоправным бездействием. Одновременно ka медицинское учреждение возлагается обязанность не совершать ействий, запрещенных законом. Нарушение этой обязанности ^представляет собой противоправное действие. Не исключено, что в |^%;одном и том же поведении могут сочетаться элементы противоправ-1юго действия и бездействия. Для характеристики такого поведения "Закон употребляет выражение ненадлежащее исполнение обязанно-. Данное поведение является следствием нарушения требований %орм права выполнять обязанности надлежащим образом. По-,*скольку нарушение юридической обязанности, возлагаемой на ме-

63

дицинского работника, проявляется в форме бездействия или в сочетании действия и бездействия, то более правильным было бы употребление терминологии, используемой законодателем, - неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей.

Медицинское учреждение несет ответственность за ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинского работника, что означает нарушение не только общего запрета, предусмотренного в ст. 1064 ГК РФ, но и трудовой обязанности. Такое требование непосредственно вытекает из составов правонарушении, предусмотренных в ст. ст. 1064 и 1068 ГК РФ. Обязанность оказания медицинских услуг, в том числе их надлежащего оказания, и обязанность не причинять вреда здоровью и жизни, которые возлагаются на медицинские учреждения, воплощаются в конкретных профессиональных обязанностях медицинских работников. Нарушение соответствующей обязанности, в результате чего пациенту причинен ущерб, является конкретной формой нарушения одной из названных гражданско-правовых обязанностей медицинского учреждения перед пациентом.

Характер субъекта ответственности, в частности, медицинского учреждения как организации, в определенной мере влияет на квалификацию противоправности бездействия Одним из признаков такой квалификации, как уже отмечалось, является физическая возможность действовать. Отсутствие возможности действовать у конкретных медицинских работников может быть вызвано противоправным бездействием другого лица или администрации.

Противоправность поведения как элемент правонарушения служит, прежде всего, критерием отграничения правонарушения от иных антисоциальных поступков. Одновременно противоправность выражает общественную вредность и степень общественной опасности правонарушения.

Причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом. При рассмотрении споров, связанных с ответственностью медицинского учреждения, судебные органы всегда обращают внимание на необходимость установления причинной связи между противоправным поведением и наступившим вредом. В плане исследуемого вопроса интерес представляет следующее дело, рассмотренное Верховным Судом РСФСР. С. обратилась в суд с иском к медсанчасти Челябинского тракторного завода о возмещении ущерба в связи с причинением вреда ее здоровью. Свой игк она мотивировала тем, что при производстве ей операции в медсанчасти в брюшной полости была оставлена марлевая салфетка, которая была удалена через год в областной больнице. У С. образовался абсцесс

передней брюшной стенки, что явилось причиной вторичной операции и длительной болезни, в результате которой она стала инвалидом второй группы. Дело рассматривалось несколько раз. Последним решением народного суда С. в иске было отказано. Вынося такое решение, народный суд сослался на то, что утрата С. трудоспособности на 60% не обязательно связана с оставлением инородного '*₍тела в брюшной полости. Возникновение свища, по мнению суда, могло явиться следствием травмы кишки на различных этапах операции. Оставляя решение народного суда в силе, судебная коллегия f областного суда подчеркнула, что достоверных данных о том, что утрата трудоспособности у С. вызвана поведением работников медсанчасти, не имеется

Отменяя все судебные постановления по данному делу, судеб-Гная коллегия Верховного Суда РСФСР пришла к иному выводу: тре-Гбования С. подлежат удовлетворению согласно ст. 445 ГК РСФСР. '"Что же послужило основанием к такому выводу? Для положитель-: ного решения необходимо было в данном случае установить два об-* стоятельства: 1) факт оставления салфетки в брюшной полости С. и |2) наличие причинной связи между операцией, произведенной в ледсанчасти, и возникшим свищом.

^ истории fjon^Ri-i нмдно^ что v истицы во в^пемя перевязки {через год после операции) в области свита был обнаружен кинчлк арлевой салфетки, которая была удалена хирургическим путем • оставления марлевой салфетки в брюшной полости С. при опе-: подтверждается приказом главного врача больницы медсанча-о наложении взыскания на работников больницы за невнима-ьность при производстве операции. Наличие таких данных дало зможность судебной коллегии прийти к выводу, что факт оставле-: салфетки в брюшной полости С. имел место. В деле имеется два эчения судебно-медицинской экспертизы о том, что обнару-енный у истицы трубчатый толстокишечный свищ передней эшной стенки являлся следствием оставления инородного тела марлевой салфетки) во время операции, проведенной в медсан-*. Учитывая данные, содержащиеся в деле, у судебной коллегии пи все основания сделать вывод о наличии причинной связи меж-' фактом оставления салфетки в брюшной полости С. и возникшим олеванием, повлекшим за собой потерю трудоспособности на 1-60%.

Существенным в этом деле является и то, что судебная колле-: не прошла мимо мотивов, которым руководствовались судебные нстанции, отказывая в иске. В частности, судебная коллегия указа-si: «Что касается ссылки на то, что возникновение у истицы свища «огло быть обусловлено травмой кишки на различных этапах опера-

ции, то она основана лишь на предположении, ибо никаких данных об этом в истории болезни и других документах не содержится»¹. Отсюда следует, что, решая вопрос о наличии или отсутствии причинной связи, можно исходить только из достоверных фактов, а не из предположений.

Методологической основой решения вопроса о причинности в праве является положение о причинности как объективной реальности. «Казуальность, обычно нами понимаемая, - писал В. И. Ленин в «Философских тетрадях», - есть лишь малая частичка всемирной связи, но (материалистическое добавление) частичка не субъективной, а объективно реальной связи»².

Объективная природа причинной связи, независимо от сферы ее возникновения, остается незыблемой. Юридическая наука и практика выработали правила, применение которых дает возможность установить в каждом отдельном случае причинно-следственную зависимость между такими правовыми явлениями, как противоправное поведение и возникший ущерб³. Однако применительно к причинению вреда при оказании медицинских услуг установление причинной связи, несмотря на ее объективный характер, является очень сложным.

Причинная связь всегда предполагает посчетовятетьнпстг, явлений аи времени, иднико не всякая последовательность явлений во времени означает существование между ними причинной связи. Для выделения из всей цепи явлений юридически значимой причинной связи следует использовать категории необходимости и случайности. Необходимость, по мнению М. А. Парнюка, представляет собой действие, которое порождается достаточной совокупностью главных детерминирующих факторов и которое в своих основных чертах происходит вполне определенно и именно так, а не иначе. Случайность же - действие, которое не является неизбежным и закономерным произведением совокупности главных детерминирующих факторов, оно неопределенно и может происходить так или иначе⁴. Для необходимости характерно именно то, что в конечном счете процесс непременно должен в главном и решающем осуществиться, т. е. необходимость указывает на обязательность процесса. Случайность не имеет свойства обязательности. Явления случайны, поскольку они могут быть, но могут и не быть, могут проявляться так или иначе.

¹ Бюллетень Верховного суда РСФСР 1972 № 5. С 14

² Ленин В И. Поан собр. соч Т 29. М , 196^. С. !44

³ См : Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности М 1970 С.88 ' "

⁴ См : Парнюк М А Концепция детерминизма в диалектическом материализме. // В кн.- Современный детерминизм и наука Т 1 Новосибирск, 1975 С 29

66

^Следовательно, необходимая связь по отношению к конкретному ЙЮлению всегда проявляется как связь неизбежная, существенная, пределяющая. Случайная связь представляет собой такую связь по ношению к данному явлению, которая не является существенной, i которой данный процесс протекал бы самостоятельно¹.

Опираясь на философские категории причинно-необходимых 6» причинно-случайных связей, следует прийти к выводу, что проти-эправное действие является причиной наступившего результата, * если эта связь есть проявление необходимости, а не случайного сте-событий. При изучении конкретного дела установление необ-одимой связи и связи случайной, фактов, сопутствующих необхо-*"димым, но для возникновения данного результата случайных, имеет ; определяющее значение.

При анализе любого дела, а особенно дел, связанных с ненад-|лежащим оказанием медицинских услуг, существенное значение приобретает правило, в соответствии с которым не всякая по-педовательность явлений во времени означает существование при-тенной связи как необходимой, определяющей. Отнесение всех по-|следовательно наступивших во времени явлений к фактам, необхо-ло обусловившим наступление вреда, «приводит, - как отмечает Г. К. Матвеев, - к безграничной причинности и на. деле означает, что ама итея прититшости '~ак бы расплывается но множественности условий и перестает служить объективным основанием ответствен-»>².

В делах, связанных с ответственностью за вред, причиненный Ненадлежащим оказанием медицинских услуг, противоправное без-вйствие часто переплетается с правомерными действиями, и его ус-новление имеет определяющее значение для правильного разре-ения дела. Например, в процессе расследования дела, возбужден-ого прокуратурой по факту смерти И. (30 лет), было установлено иедующее. И. при приеме пищи подавился куриной костью и в тот : день обратился в районную больницу, где был осмотрен врачами I. и Т., которые диагностировали ссадины слизистой оболочки горни и назначили амбулаторное лечение. В связи с ухудшением со-ояния И. был госпитализирован в районную больницу, а на второй ень переведен в областную, где в тот же день была проведена опе-яя (верхнезадняя медиастинотомия) и оказана другая медицин-|ская помощь. Несмотря на это, И. умер.

Из материалов дела видно, что И. была оказана медицинская

i См Энгельс Ф. Диалектика природы. // Маркс К., Энгельс Ф Соч. Т 20. М.,

J955.C 532-536.

|* Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. М., 1970. С

Р7.

67

помощь, причем интенсивная, однако положительные результаты не были достигнуты. В заключении судебно-медицинской экспертизы указывается, что смерть И. наступила от травматического повреждения инородным телом (куриной костью) задней стенки пищевода, осложнившегося острым гнойным воспалением средостения, что привело к общему заражению крови. Отмечая, что смерть И. связана с несвоевременным удалением инородного тела из пищевода, судебно-медицинская экспертиза сделала следующий вывод: при своевременном квалифицированном оказании медицинской помощи и удалении инородного тела из пищевода жизнь И. можно было бы спасти. В связи с таким выводом судебно-медицинской экспертизы встает вопрос: какого же основного действия не выполнили врачи, лечившие И.?

Очевидно, что медицинская наука и практика вырабатывают определенные правила и способы лечения тех или иных заболеваний. Применение этих правил и способов в каждом случае является обязанностью медицинских работников, и, напротив, применение каких-либо неизученных методов может рассматриваться как противоправное поведение.

В данном случае из истории болезни было видно, что при обследовании И врачами Л и Т ничего w<» Ьыто сде^пано для обнаружения инородную isjia в пищеводе И. Не было сделано решгенов-ское исследование, а также не был произведен осмотр пищевода с помощью специального медицинского инструмента - эзофагоскопа. Применив необходимые в данном случае методы специального обследования, врачи Л. и Т. могли бы, по мнению судебно-медицинской экспертизы, обнаружить инородное тело в пищеводе И. Этот вывод также имеет существенное значение для квалификации поведения врачей Л. и Т. Не выполнив своих обязанностей по отношению к больному И., Л. и Т. создали возможность быстрого развития гнойного воспалительного процесса, что привело к сепсису. Противоправное бездействие врачей Л. и Т. обусловило наступление смерти; оно стало определяющим звеном в развитии причинной связи, приведшей к смерти. Таким образом, между противоправным бездействием Л. и Т. и смертью И. есть необходимая причинная связь, которая входит в структуру правонарушения. Включение причинной связи в структуру правонарушения дает возможность определить также границы ответственности¹.

Вина. Ответственность по деликтным обязательствам может иметь место, как правило, при наличии вины причинителя вреда. В

¹ См.: Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С 68

68

отличие от рассмотренных ранее условий гражданско-правовой ответственности, носящих объективных характер, вина характеризует деликтное правонарушение с субъективной стороны.

В гражданском законодательстве различаются две формы вины — умышленная и неосторожная (ст. 401 ГК РФ). Однако, в отличие от уголовного права, по которому форма вины имеет важное значение для квалификации преступления и определения меры наказания, гражданское законодательство не ставит возникновение и объем ответственности за причиненный вред в зависимость от формы вины. То есть, как отмечает И.Н. Поляков, вина, по общему правилу, является только условием, но не мерой ответственности'.

Обязанности медицинского учреждения в отношении пациента реализуются путем выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Если их ненадлежащее исполнение медицинскими работниками, причинившее вред здоровью гражданина, рассматривается как форма нарушения медицинским •учреждением своей обязанности в отношении пациента, то логично оценивать вину работника, причинившего вред, как форму вины самой организации.

Однако такая форма вины организации представляет собой не вину инттиви-тя^ я вину коллектива. В связи с этим возникает вопрос, чья же упречная воля сиысшляет содержание вины коллектива? _ь Здесь нет единства взглядов. Так, по мнению Г.К. Матвеева, впервые поставившего этот вопрос, психологическим содержанием вины организации является упречная воля всех лиц, входящих в коллектив и его организующих². В противоположность этому взгляду, В. Т. * ^ Смирнов считает, что воля коллектива не может быть упречной и в '_tf области деликтной ответственности вина юридического лица - это всегда вина одного или нескольких конкретных работников³. Возможность упречности в содержании воли коллектива признает Т.И. г ^Илларионова. Но, в отличие от Г.К. Матвеева, Т. И. Илларионова ^слагает, что носителем упречной воли коллектива может быть только работник организации .

Не входя в детальный анализ перечисленных взглядов, следует

¹ См.: Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения ; "вреда. М., 1998. С. 36.

'См.. Матвеев Г.К. Вина в советском гражданском праве. Киев, 1955 С. 216 -236; Психологический аспект вины советских юридических лиц // Советское государство и право. 1978. № 8. С. 39 - 47

'См.: Смирнов Е.Т Обязательства, вознил<1Ющие n_s причинения вреда Л. 19/3 С. 36-43.

⁴ См.^- Илларионова Т.И. Вина организации как условие ответственности в порядке ст. 445 // В кн.: Сб аспирантских работ. Вып 14. Свердловск. 1971. С 215-216.

69

отметить, что наиболее приемлемой представляется точка зрения Т. И. Илларионовой. Коллектив предприятия призван осуществлять его деятельность Содержание воли коллектива определяется его стремлением к выполнению деятельности организации и достижению поставленных целей Эта воля получает отражение в воле работника, исполняющего свои трудовые обязанности, т е. работника, осуществляющего деятельность организации. В свою очередь, воля работника как члена коллектива является составной частью единой воли коллектива. Личная воля работника не теряет своей значимости, ибо воля каждого работника вносит свой вклад в общее дело. Однако коллективная воля - не простая сумма воль отдельных лиц. Она имеет свое качество, достижения ее более значительны, чем если бы просто суммировать достижения отдельных лиц

Содержание воли коллектива весьма определенно и конкретно, но проявления ее многогранны Очевидно, что в содержание воли коллектива входит и его отношение к выполнению членами коллектива требований правовых норм Оно может проявляться не только в одобрении, но и стимулировании работника, добившегося больших результатов, чем другие в этих же условиях. В содержание воли коллектива входит и его отношение к нарушителю трудовой

дисциплины, к ненадлежащему исполнению им своих Трудовых обязанностей Сличается, что коллектив проявляет безразличие как к положительным фактам, так и к отрицательным Это отражается в психологии работника, - в воле работника, виновно причинившего вред, проявляются и элементы негативной коллективной психологии Поэтому спедует согласиться с Т И Илларионовой, что содержание воли коллектива в своем конкретном проявлении может быть упречным, однако носителем этой упречной воли коллектива может быть только работник организации¹

Гражданское законодательство закрепляет правило о презумпции вины причинителя вреда, то есть причинитель вреда всегда предполагается виновным, пока не докажет обратного. Таким образом, причинитель вреда может опровергнуть презумпцию виновности, представив доказательства отсутствия своей вины². По справедливому утверждению В.А Ойгензихта презумпция означает лишь то, что предположение является достаточным основанием для признания лица виновным³.

Не существует, однако, презумпции вины потерпевшего. Вина

Тм Иппярионова Т И Укяч гпч Г 71S-7KS

² См Белякова А М Имущественная ответственность за причинение вреда М , 1979 С 28

³ См Ойгензихт В А Понятие гражданско-правовой презумпции // Советское государство и право 1975 № 'О С 27

70

последнего должна быть доказана причинителем вреда

Входя в структуру правонарушения, вина характеризует его субъективную позицию Совокупность охарактеризованных элементов образует структуру правонарушения, являющегося основанием ответственности медицинского учреждения за ущерб, причиненный при оказании медицинских услуг

Правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника с медицинским учреждением. Медицинское учреждение как организация представляет собой коллективное образование. Организационное единство обеспечивает деятельность лечебного учреждения как единого целого и его самостоятельность по отношению к своим членам¹ Организационное единство медицинского учреждения выражено в соответствующем положении, где определены задачи и содержание его деятельности, структура подразделений, орган, осуществляющий руководство учреждением В систему связей, образующих организационное единство, входят трудовые связи межд> учреждением и медицинским работником и выполнение каждым работником своих обязанностей Деятельность медицинского учреждения осуществляется его работниками. Однако, хотя лечебный процесс в поликлинике или больнице ведет конкретный меди-пичоч-итт работчи", он не выступает по отношению к пациенту отдельным суиьекшм права. d его деятельности проявляется деятельность медицинского учреждения Следовательно, действия по осу-, ществлению возложенных на медицинского работника обязанностей - это действия медицинского учреждения. Круг действий, которые относятся к исполнению трудовых обязанностей медицинского работника, определяется соответствующими положениями (Положение о главном враче городской больницы, Положение о правах врача-стоматолога и т п). Вред, причиненный гражданину при оказа-'нии медицинских услуг, осуществляемых медицинским работником, рассматривается как вред, причиненный организацией. Если же вред причинен работником хотя и во время исполнения им своих трудовых обязанностей, но действием, которое не является проявлением их, организация не несет ответственности

Изложенным обусловлено включение в состав правонарушения правовой связи в форме трудовых отношений между медицинским учреждением и работником как основания ответственности медицинского учреждения Этим устанавливаются пределы де-ликтной ответственности медицинского учреждения

В гражданском законодательстве дипускаепл! взыскание ущерба и независимо от вины причинителя вреда Такое положение

¹ Братусь С Н Субъект гражданского права М , 1980 С 91-92

7!

содержится в ст. 1079 ПС РФ, устанавливающей ответственность владельца источника повышенной опасности. Для уяснения вопроса об источнике повышенной опасности в медицине представляется необходимым обратиться к некоторым общим положениям.

Как старое, так и новое гражданское законодательство рассматривает причинение вреда владельцем источника повышенной опасности в качестве специального деликта. Основание этого состоит в том, что вред причиняется при использовании предметов, обладающих особо опасными свойствами, не поддающимися полному контролю человека. В связи с этим законодатель вынужден был установить в законе существенные отличия, касающиеся условий гражданско-правовой ответственности за причинение вреда источником повышенной опасности. В п. 1 ст. 1079 ГК РФ говорится, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т. п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельностью), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если они не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы ипи умыгля потерпевши<~о

Рассмотрим условия гражданско-правовой ответственности владельца источника повышенной опасности. Особенность ответственности владельца источника повышенной опасности состоит в том, что он обязан возместить вред в полном объеме даже тогда, когда не виноват в причинении вреда (кроме случаев взаимодействия источников). Ответственность без вины установлена для того, чтобы стимулировать владельца источника эксплуатировать его с особым вниманием, соблюдать меры по технике безопасности, снижающие до минимума возможность даже случайного причинения вреда'.

Существуют обстоятельства, освобождающие владельца источника повышенной опасности от обязанности по возмещению вреда или снижающие размер возмещения. В ст. 1079 ГК РФ устанавливается, что владелец источника повышенной опасности освобождается от обязанности возместить причиненный вред, если докажет, что вред возник вследствие действия непреодолимой силы, умысла потерпевшего или противоправных действий третьих лиц. В ст. 1083 ГК РФ, кроме того, предусматривается возможность снижения размера возмещения с учетом вины потерпевшего и имущественного положения пркчкнителя вреда.

¹ См.. Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда. М. 1998. С. 92.

72

Непреодолимая сила - это чрезвычайное обстоятельство, которое можно предвидеть, но нельзя, как правило, предотвратить. Владелец источника повышенной опасности вправе ссылаться на действие непреодолимой силы и требовать освобождения его от ответственности, если докажет, что вред, причиненный источником, находится в прямой причинно-следственной связи с действием непреодолимой силы.

Умысел потерпевшего на причинение ему вреда источником повышенной опасности также является безусловным основанием освобождения от ответственности владельца источника повышенной опасности, так как потерпевший желает, чтобы ему был причинен вред (например, попытка самоубийства или самоубийство потерпевшего, использовавшего для этих целей вредоносные качества источника). При этом лицо должно понимать значение своих действий и руководить ими. Правда, в случае гибели лица - кормильца семьи - за членами его семьи сохраняется право на возмещение дополнительных расходов и расходов по по!ребению (п. 2 ст. 1083 и п. 1ст. 1085ГКРФ).

Грубая неосторожность потерпевшего, содействовавшая возникновению или увеличению вреда, может явиться основанием как для снижении возмещения, гак и для полного отказа в уповлетворе-нии его требований. Все зависит еще oi одпиги ожуильуклцею грубой неосторожности обстоятельства - вины причинителя вреда. Если грубая неосторожность потерпевшего сочетается с виной причинителя вреда (так называемая смешанная вина), размер возмещения может быть уменьшен. Если же грубая неосторожность потерпевшего не сопровождается виновным поведением владельца источника повышенной опасности, размер возмещения может быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано. В каждом конкретном случае решение этих вопросов остается за судом. Однако при причинении вреда жизни или здоровью гражданина полный отказ в возмещении вреда недопустим. Нельзя отказывать в возмещении вреда в части взыскания дополнительных расходов, расходов на погребение, если потерпевший, допустивший грубую неосторожность, погиб (п. 2 ст. 1083 ГК РФ).

Следует подчеркнуть, что ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, закон не связывает ,ни с целью, для которой он используется, ни с условиями его использования. Из этого исходит судебная практика. Однако она иногда исключала возможность ответственности медицинского учреждения за вред, причиненный лечением с использованием источников повышенной опасности. Так, больному была назначена рентгенотерапия, после чего у него образовались незаживающие раны. Дли-

73

тельное стационарное лечение не дало положительных результатов, в связи с чем у больного были ампутированы голени обеих ног. При рассмотрении дела оказалось, что врач перед проведением сеанса рентгенотерапии не поставил фильтра, что привело к ожогу стоп обеих ног.

Районный суд отнес лечение рентгенотерапией к источнику повышенной опасности и удовлетворил иск со ссылкой на ст. 404 Гражданского кодекса РСФСР 1922 г. Отменяя решение районного суда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР отметила, что суд, по существу, признал деятельность лечебных учреждений повышенной опасностью для окружающих. Такой вывод районного суда коллегия признала ошибочным, так как лечебная деятельность медицинских учреждений, направленная на сохранение жизни и здоровья людей, по своей природе не может быть приравнена в понимании ст. 404 ГК РСФСР к деятельности, представляющей для окружающих повышенную опасность.

В данном случае Верховный Суд РСФСР говорил о лечебной деятельности больницы в целом. Районный же суд отнес к источнику повышенной опасности не всю лечебную деятельность, а лишь отдельные ее виды, в частности, применение рентгенотерапии. По этой позиции районного суда высшая судебная инстанция не высказала своей точки зрения.

Естественно, что вся деятельность медицинского учреждения не может быть охарактеризована как источник повышенной опасности. Однако подобным образом не может быть охарактеризована и деятельность промышленных предприятий, строительных организаций, хотя они могут быть субъектом ответственности по правилам ст. 1079 ГК РФ, поскольку источником повышенной опасности являются различные механические агрегаты, подъемные механизмы, механические средства, используемые подобными организациями.

То же и в случае с медицинскими учреждениями: ке лечебная деятельность в целом представляет собой источник повышенной опасности, а рентгеновские лучи, гамма-лучи, радий, сильнодействующие лекарственные препараты группы «А», используемые для лечения. Таким образом, речь идет лишь о той части медицинской деятельности, которая связана с использованием предметов и средств, являющихся источником повышенной опасности. Сама по себе лучевая терапия не опасна для организма, но при определенных условиях, в силу своих специфических свойств, способна создать радиоактивность в опасных для жизни человека дозах. Рассматривая виды нарушений, совершаемых медицинскими работниками, И.Ф. Огарков отмечает, что сравнительно часто встречаются неправильные действия рентгенологов и их помощников в виде облучения без

74

фильтра, результатом которых являются лучевые ожоги III степени брюшных стенок¹. В случае причинения ущерба таким видом лечения, которое проводится с помощью источников повышенной опасности, лечебное учреждение должно отвечать по правилам ст. 1079 ГКРФ

Противоположный взгляд высказан К.Б. Ярошенко, считающей, что лечебное учреждение не должно отвечать по правилам названной статьи Обосновывая невозможность применения ст. 1079 ГК РФ, К. Б. Ярошенко пишет: «Лечение имеет своей целью устранить опасность, возникшую для организма вне связи с действиями больницы. Кроме того, потерпевший в этом случае - единственный, ради кого осуществляется соответствующая деятельность. В этих условиях проведение принципа безвиновной ответственности лечебных учреждений перед пациентами... привело бы к тому, что больницы стали бы по возможности меньше обращаться при лечении к машинам, механизмам, целебным лучам, которые в настоящее время являются едва ли не самыми перспективными методами лечения. В конечном счете это нарушило бы интересы тех, кто обращается за услугами к лечебным учреждениям»².

Такая точка зрения вызывает ряд возражений. Во-первых, ст.

1 пто | к" ^т> п¹~^д'*^/см!^т^пт13зет ответственность н~ по принцип¹' без виновной ответственное i и, л не-мнидоми oi вины. Практика показывает, что в значительной своей части причинение вреда, например, рентгенотерапией связано с виной медицинского работника. Во-

И вторых, при ответственности без вины все же имеют место противоправность, вред и причинная связь. В этих случаях противоправность всегда связана с нарушением определенных правил (например, применение рентгеновских лучей для лечения без фильтра). Ненадлежащее выполнение медицинским работником своих трудовых обязанностей создало ситуацию, при которой проявились вредоносные действия рентгеновских лучей. Осуществляя лечение с помощью источника повышенной опасности, врач или иной медицинский работник обязан учитывать этот фактор и принимать необходимые • меры, чтобы такую опасность предотвратить. Для этого требуется лишь соблюдать правила эксплуатации соответствуюших устройств. Представляется, нет оснований опасаться, что медицинские учреждения не будут использовать в необходимых случаях источни-

*•* ки повышенной опасности, что в конечном счете приведет к нару-

шдешвеннинь

См.: Огарков 5i Ф Врачебные правсшар^ыспия л ^гол них Л ,1966 С 107

Ярошенко К Б Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред. причиненный их работникам. // Вопросы государства и права Вып 2 Минск, 1970 С 248

75

шению интересов больного. Если заболевание требует рентгенотерапии, а больница ее не проводит, то она нарушает свою юридическую обязанность, что влечет за собой ответственность. В положении о больнице (независимо от ее вида) предусматривается своевременное и широкое внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных. Невыполнение требований, вытекающих из правового положения о больнице, в ее лечебной деятельности связано с целым рядом правовых последствий не только для врача, в трудовых обязанностях которого эти требования конкретизированы, но и для администрации больницы. Далее, наличие гражданско-правовой связи между больным и медицинским учреждением не дает оснований исключать больного из числа «окружающих» лиц, т. е. посторонних к источнику повышенной опасности. Судебная практика никогда не исключала из числа потерпевших субъектов, связанных с владельцем источника повышенной опасности гражданско-правовыми договорами¹.

При решении вопроса об ответственности медицинского учреждения по ст. 1079 ПС РФ нельзя не учитывать и того обстоятельства, что ответственность, независимо от вины, выполняет по отношению к владельцу источника повышенной опасности немалую стимулирующую роль, шк как облзывае! ею более внимательно oi-носиться к применению тех средств и методов леченья, которые относятся к источникам повышенной опасности.

Таким образом, правовым основанием деликтной ответственности медицинских учреждений за вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, являются ст. ст. 1064, 1068, 1079 ГК РФ, а фактическим основанием - совершение правонарушения.