Тверской государственный университет

Тверской фонд поддержки юридического

образования «Высшее учебное заведение

(институт) «Юрист»

Ю. А. ЗВЕЗДИНА, Л. В. ТУМАНОВА

ПРОБЛЕМЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Тверь 2001

УДК347.56:614.25(470)+343.347(470)

Рецензенты

П.П. Колесов, к.ю.н., доцент, зав. кафедрой гражданского процесса Новгородского государственного университета B.C. Челноков, к.м.н., доцент, зав. кафедрой судебной медицины Тверской государственной медицинской академии

Авторы

Ю. А. Звездина, ассистент кафедры уголовного права и процесса; Л. В. Туманова, к.ю.н., профессор, зав. кафедрой гражданского процессуального права и правоохранительной деятельности Тверского государственного университета

Звездина Ю.А., Туманова Л.В.

Проблемы ответственности в сфере оказания медицинских услуг: Монография. - Тверь: Твер. гос. ун-т, 2001. —133 с.

Монография посвящена анализу теоретических основ, а также исследованию прикладных основ ответственности в сфере оказания медицинских услуг. В работе показаны правовая природа отношений по оказанию медицинских услуг и различные формы ответственности, возникающие в этой сфере. Показаны проблемы, связанные с применением как гражданско-правовой, так и уголовной ответственности. Особое внимание уделено содержанию обязательства по оказанию медицинской помощи и его специфике, а также показана необходимость специального правового регулирования ответственности в сфере оказания медицинских услуг.

Рекомендуется преподавателям и студентам юридических учебных заведений, а также всем, интересующимся проблемами цивилистики и охраны жизни и здоровья.

УДК347.56:614.25(470)+343.347(470)

© Звездина Ю.А., 2001. © Туманова Л.В., 2001.

«Сие пособие, друзья,

Нас учит,

Что болеть нельзя!..»

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наступившее тысячелетие еще более обострило проблему здоровья населения планеты. Человечество на всем протяжении его истории преследуют болезни, войны и катастрофы, что вызывает острую необходимость развития научных исследований в сфере медицины и правового обеспечения этой деятельности.

К сожалению, следует констатировать, что правовой аспект медицинской деятельности в значительной мере отстает от потребностей жизни.

Основу правового регулирования медицинской деятельности составляет право каждого человека на охрану здоровья и медицинской помощи, которое провозглашается во Всеобщей декларации прав человека и закреплено в ч. ! ст. 41 Конституции РФ.

В соответствии с этими основополагающими нормами под охраной здоровья следует Понимать совокупность мер политического^ экономического, правового, социальною, культурного, научного, медицинского и других направлений на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека. Медицинская помощь предполагает оказание профилактики, диагностики, лечебных и реабилитационных услуг.

Конституционные нормы предполагают, что медицинская помощь должна оказываться независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, места жительства и других подобных обстоятельств. Однако в реальной жизни возможность получения медицинской помощи зачастую зависит от чисто экономических условий и прежде всего от материальной базы лечебного учреждения, что напрямую связано с местонахождением.

Конституция гарантирует гражданам бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Но жизнь показывает, что их сфера деятельности неуклонно сужается, уступая место платной медицине.

Наряду с научными исследованиями, обуславливающими развитие медицины, имеет место все более широкое распространение так называемых «нетрадиционных методов лечения⁴), являющихся чаще всего шарлатанством, в лучшем случае не приносящих никакого положительно! о результата, а в худшем - наносящих еще больший вред здоровью.

Нередко оказание медицинской помощи приводит не к улучшению, а к причинению вреда или даже лишению жизни. При этом если проанализировать судебную практику, то сложится прямо противоположное впечатление, т.к. практически нет дел, связанных с привлечением не только к уголовной, но и гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг.

Обращает внимание и сама формулировка конституционной нормы, согласно которой «каждый имеет право на ... медицинскую помощь», и ее недостатки особенно очевидны в сопоставлении с другими конституционными нормами. Так, ч. I ст. 48 Конституции гласит: «Каждому гарантировано право на получение квалифицированной юридической помощи». Представляется, что точно так же должно быть сформулировано и право на получение медицинской помощи. Государство должно не просто предоставить право на медицинскую помощь, а именно гарантировать квалифицированную медицинскую помощь.

В литературе и практике выработаны определенные критерии «квалифицированности» медицинской помощи, однако этого явно не достаточно, и особая значимость згой сферы деятельности требует правового регулирования.

рячщлтир П^ятнЫХ; МЕДИЦИНСКИХ ^Л'СЛ^Л'Г ЯВНС Н£ О^еСПеЧЗНС

нормами Гражданского кодекса РФ. в клггирум лишь единожды в перечислении видов услуг упоминаются медицинские.

Назрела необходимость формулирования правовых норм о праве на врачебную ошибку и одновременно об отнесении определенных видов медицинской деятельности к источнику повышенной опасности.

Крайне неудовлетворительными следует признать нормы, регулирующие медицинскую помощь несовершеннолетним, и ответственность за вред, причиненный их здоровью.

Ответственность в сфере оказания медицинских услуг не может быть сведена в полной мере ни к одному известному виду ответственности. Применение в этой сфере правил ответственности юридического лица за вред, причиненный его работником, должно быть наполнено специфическим содержанием.

Существует еще много других вопросов в сфере оказания медицинских услуг, которые требуют специального разрешения. Все это и обусловило рассмотрение вопросов правовой природы отношений и ответственности в сфере оказания медицинских услуг в предлагаемой работе.

Глава 1. Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг

§ 1. Правовая природа отношений по оказанию медицинских услуг

Человек, его жизнь и здоровье признаны государством высшими ценностями (ст. 2 Конституции РФ). В развитие этого положения в гл. 2 Конституции в числе основных прав и свобод человека предусмотрены право на жизнь и право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основой Конституции РФ в этом аспекте явились общепризнанные международно-правовые акты о правах человека, а именно Всеобщая Декларация прав человека (1948 г.)', Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.)", Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения³. Значимостью таких благ, как жизнь и здоровье, обусловлена необходимость их четкой правовой регламентации. В связи с чем правовое исследование общественных отношений в сфере здравоохранения приобретает первостепенное значение, так как в процессе этих отношений вышеуказанные блага оказываются непосредственно затронутыми, а зачастую и нарушенными. Возрастание социальной зчячимости отношений в данной сфере, о тзк&'е их многоас-пектность позволяют в настоящее время говорить о существовании особой комплексной отрасли российского права - медицинском праве. Эта точка зрения высказывалась в разные периоды многими авторами, занимавшимися исследованием правового регулирования отношений в области здравоохранения. Так, по мнению М.Н. Ма-леиной, «медицинское право — это комплексная отрасль законодательства, регулирующая организационные, имущественные, а также личные отношения, складывающиеся в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам»⁴. Однако такое определение сужает круг отношений, входящих в предмет медицинского права, и тем самым, как обоснованно отмечают А.Б. Литовка и П.И. Литовка, «закрывает путь к дальнейшему научному осмыслению медицинско-

¹ См.: Всеобщая декларация прав человека. // Международная защита прав и свобод человека. М, 1990 С. 18.

² См.: Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. // Международная защита прав и свобод человека. М., 1990. С. 25.

ⁱ См.. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения // Всемирная организация здравоохранения. Основные документы. Женева, 1977 С. 5. ⁴ Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М.. 1995. С. 5.

го права»¹. Ю.Д. Сергеев определяет медицинское право как самостоятельную правовую отрасль, не раскрывая при этом отраслевого предмета, системы отрасли, ее места и роли в системе российского права². А.Б. Литовка и П.И. Литовка, в свою очередь, предлагают следующее определение медицинского права - это пограничная комплексная отрасль национального права России, регулирующая здравоохранительные и другие тесно связанные с ними отношения³. Представляется, что данное определение отражает многоаспектность отношений, составляющих предмет регулирования медицинского права. Под здравоохранительными понимаются отношения, складывающиеся в процессе реализации права граждан на охрану здоровья: при оказании медицинской помощи, при проведении медико-профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий. К отношениям, тесно связанным со здравоохранительными и поэтому также входящим в сферу регулирования медицинского права, относятся отношения по организации системы здравоохранения, управлению здравоохранением, организации обязательного медицинского страхования, проведению лицензирования медицинских учреждений, экспертизе качества медицинской помощи и другие. Таким образом, специфика предмета регулирования очевидна, что и позволяет выделить медицинское право в самостоятельную отрасль. Основу отраслевого предмета составляют именно отношения по оказанию медицинской помощи между пациентом и врачом (медицинским учреждением). Их регулирование носит присущий частному праву диапозитивный характер, так как юридический приоритет принадлежит здесь воле частных лиц. С другой стороны, многие отношения, входящие в предмет этой отрасли, регулируются властным путем. Централизованно решаются вопросы организации системы здравоохранения, устанавливаются единые стандарты врачебной деятельности. То есть оказание медицинских услуг невозможно без надлежащего обеспечения, организации и управления, которые традиционно находятся в сфере публичного права.

Таким образом, различные организационные отношения в сфере медицинской деятельности тесно взаимосвязаны с отношениями по оказанию медицинских услуг, так как они, в конечном счете, безусловно, влияют на качество этих услуг. В рамках одной отрасли пересекаются и взаимодействуют качественно разные право-

¹ Литовка А.Б., Литовка П И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права Росс;;:;: становление, псрспс&шьы развития. //' Правоведение. 2000. № i.e. 80.

² См.: Сергеев Ю.Д. Лучшая зашита пациента и врача в знании закона. // Медицинская газета. 1997. № 28.

³ См.: Литовка А.Б.. Литовка П.И. Указ. соч. С. 81.

вые явления. Многоаспектность этих отношений приводит к необходимости привлечения к их регулированию смешанного юридического инструментария¹. И поскольку в медицинском праве происходит взаимопроникновение публично-правовых и частноправовых начал, его и следует понимать как пограничную отрасль.

Законодательную базу отрасли составляют: Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993²; Федеральный закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999³; закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в редакции от 02.04.1993⁴; закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» от 02.07.1992⁵; закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека» от 30.03Л992⁶; закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека» от 22.12.1992⁷; закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» от 09.06.1993⁸ и другие законы.

Активное законотворчество в области охраны здоровья происходит в субъектах РФ. Из законодательных актов субъектов РФ в сфере охраны здоровья можно выделить кодекс республики Башкортостан об охране здоровья⁹, закон Хабаровского края «О Хабаровском краевом фонте пйячятеттьного медицинского страховании»¹⁰. Однако, несмотря на законодательную активист ь субъектов в сфере нормативного регулирования медицинской деятельности, при отсутствии единого, научно разработанного подхода к этому вопросу на федеральном уровне будут ощущаться недостатки правового регулирования и применительно к оказанию медицинских услуг вообще, и применительно к вопросу об ответственности медицинских учреждений и работников в частности.

' См.: Алексеев С.С. Теория права. М., 1995. С. 73,196.

² См.: Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. № 10. Ст. 1143.

³ См.: Собрание законодательства Российской Федерации. 1999. № 14. Ст. 1650.

⁴ См.: Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. №27. Ст. 920.

' См.: Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ.

1992. №33. Ст. 1913.

⁶ См.: Собрание законодательства РФ. 1995. № 14. Ст. 1212; 1996. № 34. Ст. 4027; 1997. №3. Ст. 352.

⁷ См.: Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ.

1993. №2. Ст. 62.

⁸ См.: Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №28. Ст. 1064.

⁹ См.: Законы республики Башкортостан. Вып. 7. Уфа, 1994.

¹⁰ См.: Собрание законодательства Хабаровского края. Выи. 6. Хабаровск, 1995.

Кроме норм законодательства, непосредственно посвященных здравоохранению, медицинское право использует нормы базовых материальных отраслей права - конституционного, гражданского, административного, уголовного и других. В связи с этим можно говорить о комплексном характере медицинского права как отрасли.

Целью данной работы является анализ отношений между пациентом и врачом (медицинским учреждением), которые, как уже отмечалось, составляют основу отношений, входящих в предмет данной отрасли, для последующего изучения вопроса об ответственности медицинских работников и (или) учреждений за причинение вреда жизни и здоровью пациентов.

Рассмотрение этих правоотношений логично начать с уяснения их правовой природы, которая, в свою очередь, может быть раскрыта только через анализ структурных элементов правоотношения: субъектов, объекта, содержания и оснований их возникновения, изменения и прекращения.

Прежде всего, правовая природа отношений в сфере здравоохранения может быть определена с точки зрения их субъектного состава. Ранее высказывались различные мнения о правовой природе этих отношений, хотя вопрос всегда имел существенное значение для опрелеления правового положения пятш^нта, а также прав ™ обязанностей медицинскою учреждения и в связи с лтим, очевидно, нуждался в однозначном решении.

Некоторые авторы полагали, что эти отношения имеют административно-правовую природу, и лишь причинение мате-риштьного вреда пациенту медицинским учреждением служит основанием возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению ущерба пациенту'. Аргументировалось это тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции; что граждане обязаны выполнять предписания медицинских учреждений, соблюдать установленный режим под страхом прекращения правоотношений по оказанию медицинской помощи; что в Основах законодательства СССР о здравоохранении 1969 г. преобладали административно-правовые нормы². Эта точка зрения разделялась сторонниками теории административного договора. К особенностям административного договора обычно относят неравноправное положение его участников, регулирование отноше-

См.: Ярошенко К.Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за врел причиненный т ряЯптниками. '/ Вопросы государства к права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 217.

² См.: Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С. 58; Кабалкин А.Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания. М.. 1980. С. 27.

ний актами органов государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и рассмотрение споров, как правило, в административном порядке¹.

Представляется, что переход к обязательному медицинскому страхованию, разгосударствление значительной части медицинских учреждений и появление рынка платных медицинских услуг лишают оснований взгляд на здравоохранение как на особую функцию государства, регулируемую административно-правовыми средствами, и теория административного договора неприменима к отношениям по оказанию гражданам медицинской помощи. Данные отношения являются частными, гражданско-правовыми по своей природе, это подтверждается и п. 2 ст. 779 ГК РФ, который относит медицинскую деятельность к сфере возмездного оказания услуг. Это соответствует и позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по данному вопросу. По определению ВОЗ, пациент - это потребитель медицинских услуг; врач (медицинское учреждение) -предоставитель этих услуг. В связи с приведенной нормой ГК вызывает возражения точка зрения М.Н. Малеиной, согласно которой в ГК отсутствуют статьи, прямо подтверждающие регулирование им отношений по оказанию медицинской помощи². Однако специфика этих отношений, по нашему мнению, требует их регулирования гражданским законодательством отдельно от других отношений в сфере возмездного оказания услуг. Другое дело, что отношения «пациент -медицинское учреждение» - не единственная разновидность правоотношений в сфере здравоохранения. Сюда относятся также отношения по организации системы здравоохранения, управлению здравоохранением, организации обязательного медицинского страхования, проведению аккредитации и лицензирования медицинских учреждений, экспертизе качества медицинской помощи. В связи с этим важно разграничивать различные функции государственного медицинскою учреждения (предприятия). Органом государственного управления следует считать администрацию (руководителя), выступающую в качестве органа юридического лица. Администрация государственного медицинского учреждения (предприятия) действительно имеет полномочия властного характера и осуществляет свои функции в виде исполнительно-распорядительной деятельности по отношению к своим сотрудникам. Однако в отношениях по обслуживанию пациентов она в такой роли не выступает. В свою очередь, коллектив государственного медицинского учреждения (предприятия) осуществляет производственно-хозяйственную деятельность и

' См.: Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии). // Советское государство и право. 1966. № 10. С. 134. ² См.: Малеина Н.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 28.

потому также не является носителем властных функций по отношению к гражданам-пациентам.

Многоаспектность правоотношений в сфере здравоохранения нашла подтверждение и в ныне действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. Это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями по руководству этими учреждениями, с другой стороны - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.

Ссылка на обязанность граждан-пациентов выполнять предписания лечебных учреждений, соблюдать установленный режим также не служит основанием для отнесения рассматриваемых отношений к административно-правовым. Гражданско-правовые отношения не исключают того, что одна их сторона может требовать определенного поведения от другой в силу существующего между ними договора¹. Обязанность выполнять предписания медицинских учреждений возникает не из акта принуждения, а принимается на себя гражданином по своей воле, и пациент может прекратить свои отношения с медицинским учреждением по свое?.!}' усмотрению в любое время, 41 и не свойственно административно-правовому, властному методу регулирования. К тому же обязанность гражданина следовать назначениям медицинского учреждения сочетается с его правом на медицинскую помощь.

Таким образом, все доводы в пользу признания отношений по оказанию медицинской помощи гражданам административно-правовыми в настоящее время оказываются неубедительными, и представляется более обоснованным мнение, согласно которому отношения медицинского учреждения (врача), с одной стороны, и гражданина - с другой, являются гражданско-правовыми. Они характеризуются равноправием сторон, а не подчинением одной стороны отношений (пациента) другой стороне (медицинскому учреждению). Это мнение выражено в российской и зарубежной юридической литературе².

Гражданское право: Учебник. Ч. 1. / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: Проспект. 1998. С. 81.

² Гм • Сухпверхий В-Л. Гражданско-правовое регулирование отношений но здравоохранению // Советское государство и право. 1975. № 6. С. 106; Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов. 1982. С. 33 - 47; Вагацума Сакаэ, Ариидзуми Тору. Гражданское право Японии. М.. 1983. С. 159.

10

Теперь следует обратиться к основаниям возникновения гражданско-правовых отношений между медицинскими учреждениями и гражданами, то есть к юридическим фактам. Общепринятой является классификация юридических фактов в гражданском праве по признаку зависимости отводи субъектов на действия и события'. С этой точки зрения можно различать возникновение отношений по медицинскому обслуживанию по воле пациента и независимо от нее, К первому случаю относится большинство обычных обращений граждан к врачу, а ко второму - экстренные ситуации, оказание помощи лицам, находящимся в бессознательном состоянии вследствие внезапного заболевания или пострадавшим от несчастного случая. В последнем варианте обязанности медицинского учреждения возникают при наличии указанного в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинского учреждения. Если пациент пришел в сознание, то его дальнейшие отношения с медицинским учреждением складываются r соответствии с егс волеизъявлением.

В зарубежной юридической литературе было высказано мнение, что права и обязанности сторон в отношениях, формирующихся по воле пациента, также возникают из закона; при этом договорная форма отношений отвергается, поскольку врач не может дать обязательство (договорное) вылечить, сохранить здоровье².

Действительно, медицине известны неизлечимые болезни и случаи, когда исход определить трудно. Однако основной обязанностью медицинских учреждений является оказание квалифицированной медицинской помощи, выполнение которой гарантируется современным уровнем медицинской науки и практики независимо от тяжести заболевания. И это не исключает отнесения данных отношений к договорным, поскольку «в любом гражданском правоотношении объект представлен поведением его участников, направленным на какие-либо блага, способные удовлетворять потребности человека»³. Это наиболее широко представленная в гражданском праве

¹ Гражданское право: Учебник. Т. 1. / Под ред. Е.А. Суханова. М.: БЕК, 1998. С. 324

² См.: Lindenthal F. Zum zivilrechtlichen Charakter der Verhaltnisses zwischen Arz und Patient // Neue Justiz. 1967. № 19. S. 596 - 597.

³ Гражданское право: Учебник. Ч. 1. / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: Проспект, 1998. С. 85.

позиция по вопросу об объекте гражданских правоотношений. Кроме того, все услуги в гражданском праве подразделяются на материальные и нематериальные. Результат материальных услуг всегда может быть гарантирован лицом, оказывающим услуги Нематериальные услуги характеризуются тем, что, во-первых, деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате и, во-вторых, услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого положительного результата. Медицинские услуги, очевидно, относятся ко второму их виду, то есть к нематериальным. Предметом обязательств по оказанию таких услуг и являются сами услуги, «не получающие овеществленного выражения, отличного от деятельности, в которой они воплощены»¹. Применительно к медицинским услугам это позволяет сделать вывод о том, что их предметом является лечение, а не излечение. Потому приведенная выше позиция представляется безосновательной.

Существует также мнение, что отношения «медицинское учреждение - гражданин» являются односторонне-волевыми; они возникают из обязанностей медицинского учреждения на основе закона и волеизъявления пациента или его близких, причем будущие взаимоотношения сторон (объем, предмет отношений, конкретизация

f^fmTTVI Т^таТУПГпЛ гта * "г-пт-гт- г~- -^^„,-2 "^f^iM,"»* w*w iWilXi.'i/ Ж*^ J L\s JiiyllVlVyi .

Однако категорическое утверждение о& отсутствии соглашения сторон при оказании медицинской помощи вызывает сомнение. Взаимное согласие сторон, без которого не может быть договора, достигается путем предложения заключить договор (оферты), исходящего от одной стороны, и принятия этого предложения другой стороной (акцепта). Оферта - это инициативное, первое по времени заявление относительно заключения договора, посредством которого субъект выражает намерение считать себя связанным, если другая сторона примет это предложение. Предложение, признаваемое офертой, в соответствии со ст. 435 ПС, во-первых, должно быть достаточно определенным и выражать явное намерение лица заключить договор, во-вторых, должно содержать все существенные условия договора и, в-третьих, должно быть обращено к одному или нескольким конкретным линям При отсутствии любого из вышеназванных условий предложение может рассматриваться только как приглашение делать оферту (вызов на оферту)³. Приглашение делать

¹ Гражданское право-Учебник Ч 2 /Под ред АП Сергеева ЮК Тилеiиго М Проспект. 1998 С 538

² См Ойгензихт В А Нетипичные договорные отношения в гражданском праве Душанбе. 1984 С 32-33 ^V

³ Гражданское право Учебник Ч I /Под ред АП Сергеева, Ю К Толстого М Проспект, 1998 С 515

оферту характеризуется тем, что сторона своим заявлением имеет в виду только завязать переговоры, информировать об условиях, на которых она желала бы заключить договор либо вызвать предложение от другой стороны, но не выражает еще окончательного намерения вступить в договор на определенных условиях.

Представляется, что в отношениях по оказанию медицинской помощи со стороны медицинского учреждения имеет место именно приглашение делать оферту, которое может проявляться в различных формах. Так, регисгратура поликлиники организует информирование населения о времени приема врачей всех специальностей, правилах вызова врача на дом, порядке предварительной записи на прием, об адресах аптек, поликлиник, стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, порядке работы поликлиники и т.п.

Это подтверждается и зарубежным опытом правового регулирования порядка заключения договора¹. Поэтому следует признать, что при заключении договора на оказание медицинских услуг имеет место предварительная стадия: предложение делать оферту. Это выражается в предложении перечня медицинских услуг. При этом саму оферту делает лицо, обратившееся за медицинской помощью.

Как уже ошечалось. паииент (эз исключензгм кессБер.иск-иочеткнх, которых представляют уполномоченные лица) обращается в медицинское учреждение по своей воле (кроме особых экстренных случаев). Добровольное согласие на медицинское вмешательство является одним из основных прав пациента (ст. ст. 30, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), и, следовательно, наличие оферты гражданина не вызывает сомнений.

Что касается акцепта медицинского учреждения, то в страховой и платной медицине он, безусловно, имеет место. Вне системы обязательного и добровольного медицинского страхования о нем можно юворить в некоторой степени условно. В этом отношении медицинские учреждения не отличаются от других специализированных организаций (предприятий торговли, общественного питания, бытового и культурного обслуживания), обязанных (по закону, положениям о них) оказывать соответствующие услуги населению. Вместе с тем некоторые элементы акцепта очевидны. Так, при обращении гражданина в лечебное учреждение уточняются характер требуемых услуг, место оказания медицинской помощи (непосредственно в поликлинике, больнице или на дому),

¹ См.. Лапина В В , Ченцов Н В. Сравнительная характеристика английского и российского права в сфере заключения договоров Учебное пособие Тверь ТвГУ, 2000 С 39-52

время проведения медицинских процедур, определяется конкретный врач-специалист, а иногда - метод диагностики и лечения.

Следует добавить, что медицинское учреждение в системе медицинского страхования дает предварительное согласие на оказание в будущем определенным пациентам медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования еще при заключении договора со страховой медицинской организацией на организацию и финансирование медицинских услуг. Очевидно, эти отношения (медицинское учреждение - страховая медицинская организация) представляют особую по субъектному составу разновидность правоотношений в сфере оказания медицинских услуг.

Таким образом, анализ правоотношений между медицинским учреждением и гражданином с точки зрения оснований их возникновения показывает, что при возникновении большей части этих отношений выражается взаимное волеизъявление сторон. Следовательно, основанием возникновения обязательства по оказанию медицинской помощи выступает гражданско-правовой договор. Договорная форма обеспечивает правомерное проникновение в сферу личной свободы, более других форм соответствует конституционным положениям об охпяне здоровья, является наиболее подходя пцтм среде!ком связи личной ответственности и объективных требований . Договор в сфере оказания медицинской помощи - юридический факт, на основании которого возникают обязательственные правоотношения, и регулятор поведения сторон, поскольку их соглашение определяет (с учетом нормативных актов) права и обязанности участников.

По своим специфическим чертам договор, возникающий между гражданином и медицинским учреждением, является договором по оказанию услуг. Договоры по оказанию услуг объединяет то, что в качестве объекта гражданских прав в них выступают услуги, которые в качестве самостоятельного объекта гражданских прав юридической наукой стали выделяться относительно недавно. Под услугами понимаются «те действия субъектов гражданского оборота, которые либо вообще не завершаются никаким результатом, а заключают полезный эффект в самих себе, либо имеют такой результат, который не воплощается в овеществленной форме»². Как уже указывалось, медицинские услуги относятся ко второму виду.

' См. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием Львов. 1982. С. 33.

Гражданское право: Учебник. Ч. 1. / Под ред. А.П Сергеева, Ю.К Толстого. М.: Проспект. 1998. С. 228

Представляется, что особенности, свойственные договору на оказание медицинских услуг, прежде всего с точки зрения прав и обязанностей сторон позволяют выделить его в самостоятельный вид среди других договоров по оказанию услуг.

В российской и зарубежной правовой литературе договоры между гражданами и медицинскими учреждениями именуются по-разному: договор по оказанию медицинских услуг, договор по оказанию медицинской помощи гражданам, врачебный договор, договор на врачебное обслуживание, договор «врач - пациент», договор по медицинскому обслуживанию граждан. Наиболее подходящим представляется название «договор на оказание медицинских услуг», так как оно точнее выражает цель и характер отношений.

По договору на оказание медицинских услуг медицинское учреждение обязуется обеспечить гражданину квалифицированные услуги, избрав для этого соответствующие методы и сохраняя врачебную тайну, а гражданин имеет право требовать информацию о диагнозе, методах лечения, его возможных последствиях, обязан следовать предписаниям лечебного учреждения и оплачивать медицинскую помощь в установленных законом случаях.

Договор на оказание медицинских услуг имеет особый субъектный состав, присущий исключительно данному виду отношений. Сторонами договора выступают медицинские учреждения и чаще всего граждане (пациенты). Однако, как уже указывалось, иногда это могут быть медицинские учреждения и другие организации, в частности, страховые медицинские компании. Кроме того, Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями предусматривают предоставление медицинских услуг населению в рамках договоров с организациями на оказание таковых работникам и членам их семей.

Следует заметить, что в медицинские учреждения (например, родильные дома, косметологичсские лечебницы) обращаются не только больные. Поэтому не всегда гражданин, являющийся стороной по договору, может называться больным, хотя сегодня российское здравоохранение продолжает по большей части быть ориентированным на обслуживание больных.

В дальнейшем предстоит значительно расширить оказание медицинских услуг здоровым людям. Речь идет о проведении вакцинаций, изменении роста, веса, телосложения человека, пластических операциях по изменению внешнего вида, применении противозачаточных средств, искусственном прерывании беременности, стерилизации и др.

Следует отметить, что под «гражданами», выступающими стороной договора, понимаются как граждане РФ, так и иностранцы и

лица без гражданства. В соответствии со ст. 18 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ и министерствами здравоохранения республик в составе РФ.

Способность гражданина самостоятельно осуществлять свои права и обязанности зависит от психического состояния лица и его возраста. Согласно ст. ст. 24, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него. Такие лица самостоятельно заключают договор на оказание медицинской помощи, не испрашивая согласия своих родителей.

За лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке судом недееспособными, согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители (роди гели, усыновители, опекуны).

Согласно ст. ст. 26 и 28 ГК РФ несовершеннолетние от 14 до 18 лет осуществляют права и обязанности с согласия своих законных представителей, а за малолетних до 14 лет практически все сделки могут совершать от их имени только их законные представители. И лишь в некоторых случаях все несовершеннолетние вправе самостоятельно выступать в фажданском обороте, в частности, вправе заключать мелкие бытовые сделки. Отношения по оказанию медицинских уилу! чаковыми, очевидно, не являются. Они носят особый, специфический характер; их можно отнести к иным сделкам, совершаемым представителями малолетних от их имени и самими несовершеннолетними по достижении 14-летнего возраста самостоятельно. С учетом этого представляется необходимым внести соответствующие изменения в ст. ст. 24, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а именно установить, что несовершеннолетние в возрасте старше 14 лет имеют право самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него, а также в ст. 26 ГК РФ, я именно включить в ч. 2 данной статьи пункт, предусматривающий возможность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет самостоятель-

но давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда отсутствуют законные представители малолетних или недееспособных пациентов.

Дореволюционный врачебный устав не предусматривал производство операций несовершеннолетним в экстренных случаях без согласия их родителей, что приводило к нежелательным последствиям. Так, в начале XX в. возникло известное дело доктора П.И. Модлинского. Врач удалил опухоль на шее несовершеннолетней девушки, а через несколько дней он произвел вторую операцию по поводу опухоли в полости живота. В результате осложнения после второй операции больная умерла. Московский окружной суд по жалобе родителей умершей признал Модлинского виновным в производстве операции без согласия больной и ее родителей и приговорил его к недельному аресту и церковному покаянию¹. После такого решения суда некоторые врачи стали отказываться в подобных случаях от операции даже в опасном для жизни больного состоянии. Например, через восемь дней после осуждения Модлинского в московскую больницу был доставлен 13-летний мальчик с острым воспалением ухя и показаниями к срочной операции. Старший врач больницы не решился оперировать ребенка без согласия родителей. Согласие отца, находившегося в 150 км от Москвы, пришло через четыре дня, но мальчик уже умер².

Действующая в настоящее время ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает: при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Изложенное позволяет сделать вывод о том, что несоблюдение в таких случаях установленного законом порядка свидетельствует о наличии противоправности в действиях медицинских работников и при наличии других оснований должно влечь их ответственность, равно как и нарушение условий доювора.

Одновременно представляется необходимым уточнить формулировку ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан следующим образом: медицинское вмешательство возможно без согласия законных представителей лишь в тех случаях, когда

¹ См.: Приложение к журнал} ''Судебное обозрение". СПб., 1903. С. 1 - 66.

² См.: Врач. 1901. 1 декабря.

17

задержка медицинского вмешательства угрожает жизни больного, а получить согласие не представляется возможным. При отсутствии этих условий наличие согласия законных представителей должно быть обязательным.

Прогресс медицины ставит новые проблемы перед юридической наукой. В Сан-Франциско (США) сделана уникальная хирургическая операция на одном из легких еще не родившегося ребенка. Для этого шестимесячный эмбрион сначала извлекли из тела матери, прооперировали, а затем вновь туда поместили. Через три месяца ребенок родился здоровым¹. Видимо, при оказании медицинской помощи эмбриону соглашение между медицинским учреждением и будущей матерью необходимо, поскольку касается здоровья не только ребенка, но и матери.

Для заключения договора необходимо соблюдение требуемой формы. В силу прямого указания ст. 161 ГК РФ сделки юридических лиц между собой и с гражданами должны заключаться в простой письменной форме. В ст. 160 ГК РФ установлено, что сделка в письменной форме должна быть совершена путем составления документа, выражающего ее содержание и подписанного лицом или лицами, совершающими сделку или должным образом уполномоченными ими лицам. Поскольку договор на окжянир медицинских услуг по субъектному составу является именно такой сделкой, очевидно, что он должен заключаться в письменной форме.

М.Н. Малеина, однако, пишет, что «договор на оказание медицинской помощи, как правило, заключается в устной форме. На каждого пациента в лечебном учреждении заводится карточка или история болезни. В некоторых больницах у пациентов берут письменное согласие (расписку) на проведение операции. Все перечисленные документы подтверждают заключение договора в устной форме, поскольку для письменной требуется не только фиксация данных в карточке, но и письменное закрепление волеизъявления обеих сторон (подписей)»².

Представляется, что подобная позиция не соответствует закону, однако в действительности на практике договор на оказание медицинской помощи чаще всего оформляется лишь названными документами, которые не отвечают в полной мере содержащемуся в ГК РФ определению письменной формы сделки. С учетом многообразия видов медицинской деятельности, представляется, что в определенных случаях, когда речь идет не о сложных формах медицинского вмешательства, а. например, о простом обследовании, воз-

¹ См.. За рубежом. 1990. № 8.

² Малеина М.Н. Указ, соч М.. 1995. С. 35.

можно сохранение особой письменной формы путем оформления таких документов, как карточка или история болезни.

Однако в случаях, например, оперативного вмешательства и других сложных видов медицинских услуг, а также во всех случаях оказания платных медицинских услуг письменная форма заключения договора, установленная в ст. 160 ГК РФ, является необходимой. Это и сейчас имеет место в практике некоторых медицинских учреждений. Так, перед проведением операции искусственного оплодотворения будущие родители и представитель медицинского учреждения подписывают документ, в котором изложены основные права и обязанности сторон до и после проведения операции. Для лечения в одном из филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» необходимо завести бланк записи больного на консультацию и лечение, который заполняется и подписывается будущим пациентом и врачом, и специальное приглашение филиала (с указанием даты заявки на консультацию и перечня необходимых анализов).

Таким образом, проведенный анализ правоотношений по оказанию медицинских услуг позволяет выделить их следующие основные особенности:

- значимость правоотношений в сфере оказания медицинских усл>г обусловлена тем, что в процессе их реализации затрагиваются такие приоритетные ценнпгти, как жизнь и здоровье человека;

- в сфере оказания медицинских услуг следует выделить организационные отношения и отношения непосредственно по оказанию услуг, которые находятся в тесной взаимосвязи и в равной степени влияют на качество оказания медицинских услуг;

- комплексный характер отношений по оказанию медицинских услуг определяет их правовое регулирование нормами конституционного, административного и гражданского права, что свидетельствует о возможности выделения особой отрасли «медицинское право»;

- в настоящее время медицинская деятельность имеет многоаспектный характер, так как осуществляется в рамках бюджетного финансирования, в рамках программ медицинского страхования и через предоставление платных медицинских услуг населению;

- по своей правовой природе отношения по оказанию медицинских услуг являются частными, регулируемыми гражданско-правовым договором на оказание услуг, однако, учитывая существенное влияние на них различных организационных отношрнчй в медицине, которые, в свою очередь, находятся в сфере публичного права, можно говорить о частно-публичном характере правоотношений в медицине в целом;

19

- предметом обязательства по оказанию медицинских услуг являются именно услуги, не имеющие овеществленного результата, то есть лечение, а не излечение;

- субъектами этих правоотношений являются медицинские учреждения и граждане; предварительные договоры заключаются между медицинскими учреждениями и страховыми и иными организациями,

- основанием возникновения рассматриваемых правоотношений в большинстве случаев является взаимное волеизъявление сторон, реже такой юридический факт, указанный в законе, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства;

- форма договора на оказание медицинских услуг зависит от вида услуги: для менее сложных видов достаточно оформления таких документов, как карточка или история болезни, что является все же не устной, а скорее особой письменной формой договора; при более сложных видах, а также во всех случаях оказания платных медицинских услуг необходимо соблюдение простой письменной формы договора;

- в целом, признание договорного гражданско-правового характера отношений по оказанию медицинской помоттти в большей степени обеспечивает реализацию права гр-^кдан на здоровье, превращение граждан в полноправных субъектов этих отношений, повышает огветственность медицинских учреждений за здоровье пациентов.