Глава 2. Ответственность и возмещение вреда в сфере оказания медицинских услуг

§ 1. Характер гражданско-правовой ответственности за вред,

причиненный жизни и здоровью граждан

при оказании медицинских услуг

Как и в любых правоотношениях, в отношениях по оказанию медицинских услуг обязательной составляющей является возможная ответственность сторон. Цели и задачи данной работы предполагают углубленное рассмотрение вопроса об ответственности медицинских учреждений и работников за причинение вреда жизни или здоровью пациентов при оказании медицинских услуг.

Значительный теоретический и практический интерес представляет определение характера гражданско-правовой ответственности: наступает ли здесь договорная ответственность, т. е. ответственность за нарушение обязательства, возникшего из договора на оказание медицинских услуг, или деликтная (внедоговорная) - за совершение деликта, предусмотренного соответствующими статьями гл. 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда».

В советской юридической литературе общепризнанным счкта лось положение, что оизетпвенность медицинских учреждений за вред, причиненный при оказании медицинских услуг, носит деликт-ный характер'. Однако был высказан и иной взгляд, «...в случаях причинения вреда в результате ненадлежащего лечения лечебные учреждения должны нести ответственность по правилам ст. ст. 219 -222 ГК РСФСР как за ненадлежащее исполнение обязательств по договору»².

Ке получила единого решения эта проблема и в зарубежной литературе. По мнению тех, кто считает, что основу отношений ме-

¹ См/ Флейшиц Е. А О гражданской ответственности за повреждение здоровья. '/ Советское государство и право. 1954. № 8. С. 23; Савицкая А Н. Гражданская ответственность советских лечебных учреждений за вред, причиненный неправильным лечением. // Ученые записки Львов, ун-та. Сер юрид. Вып. 3. Львов, 1956 С. !44 - 152; Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причнпепиоге ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С 48; Майданик Л. А Ответственность медицинских учреждений за ненадлежащее лечение. // Советская юстиция. 1967 № 16 С. 12 - 13; Майданик Л. А, Сергеева Н Ю Материальная ответственность за повреждение здоровья. М , 1968 С. 43 - 46, Ярошенко К Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками //Вопросы государства и права Вып 2 Минск, 1970. С 247; Ма-леинН С Гражданский закон и права личности в СССР M.I981 С 87.

² Суховерхий В.Н Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению. // Советское государство и право 1975 № 6 С 105-108

48

жду больным и врачом составляет договор, характер ответственности обуславливается невыполнением договорного обязательства. Уточняя вывод о договорном характере ответственности, Ж. Пенно отмечает, что в случае нарушения обязательства результата ответственность наступает за недостижение результата; если же нарушается обязательство надлежащей деятельности, то ответственность наступает за ненадлежащую деятельность¹.

В противоположность этому Г. Стрит считает, что врач, причиняя ущерб пациенту, совершает деликт, поэтому его ответственность носит деликтный характер². Причинение ущерба лечением признают деликтом (а в связи с этим - и ответственность деликтной) и иные ученые³.

Наряду с мнением об одном характере ответственности - договорном или деликтном - в литературе представлен взгляд, в соответствии с которым ответственность за ущерб, причиненный при оказании медицинских услуг, может носить в одних случаях договорный характер, в других - деликтный. Выделяются обстоятельства, при которых ответственность носит деликтный характер (например, при возмещении ущерба иждивенцам умершего, при причинении ущерба неоказанием помощи и др.) Также существует точка зрения, что в случаях договорной ответственности потерпевший вправе требовать ряэррщргшя его -"поря по правилам деликтной ответственности. Основой такого вывода служит тот факт, что врач, причиняя ущерб ненадлежащим лечением, нарушает обязанности, вытекающие не только из договора, но и из врачебного устава. О случаях договорной и деликтной ответственности врача говорят и другие авторы⁴.

Мнение тех, кто считает ответственность за ущерб, причиненный здоровью больного при оказании медицинских услуг, исключительно договорной, поскольку отношения по оказанию медицинских услуг носят договорный характер, лишь на первый взгляд кажется логичным. Более правильной прсдс! «шляется позиция, согласно которой такая ответственность может носить как договорный, так и деликтный характер.

°> До настоящего времени наиболее распространенной является •Следующая точка зрения: врач, причиняя ущерб здоровью больного, совершает деликт, но не потому, что его обязанности по надлежащему оказанию медицинской помощи вытекают из закона, а не из

¹ См.: Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием Львов. 1982. С. 49.

² См.-Street Harry. The Law of Torts. London 1963 P 129

³ См. Савицкая А Н. Указ соч С 49.

* См : Суховерхий В Л Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению //Советское государство и право 1975 №6 С 108

договора¹. Действительно, эти обязанности вытекают из закона, но, будучи предусмотрены законом, они распространяются на любой договор по оказанию медицинских услуг, ибо стороны, вступив в соответствующие отношения, тем самым выражают свое согласие подчиниться этому закону. По мнению А.Н. Савицкой, основания для признания причинения ущерба здоровью больного при оказании медицинской помощи деликтом состоят в ином. Известно, что еще с древних времен среди моральных требований, которые предъявлялись к врачу, было требование: «Не навреди!». В клятве Гиппократа говорилось: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

Очевидно, этот глубоко гуманный моральный принцип составляет одну из основ врачебной деятельности и сегодня. Выполняя данное требование, медицинское учреждение обязано так организовать лечение больных, чтобы противоправное виновное причинение ущерба здоровью больного было исключено. Это правило неразрывно связано с нормами, которые определяют права и обязанности соотве гствующей профессии медицинского работника. Общий запрет на причинение вреда, по существу, включается в содержание

о^ятярн^т**^ ^***ЛИДИЙСКИХ ^ябОТНИКСВ*.

Все правовые требования, входящие в содержание надлежащего оказания медицинской помощи, являются общеобязательными. Но, как отмечает А.Н. Савицкая, требование не причинять вреда здоровью больного настолько важно в социальном отношении, что его невыполнение, нарушение всегда представляет собой деликт³.

Действующее гражданское законодательство исходит из принципа единства правового регулирования по возмещению ущерба, вызванного повреждением здоровья и причинением смерти. Все случаи возмещения ущерба разрешаются в рамках деликтной ответственности.

Из этого же принципа исходит и судебная практика, которая вопрос о возмещении ущерба, вызванного увечьем, иным повреждением здоровья или причинением смерти, всегда разрешала по правилам деяиктной ответственности Не делается исключений и для медицинских учреждений, причинивших больному ущерб ненадлежа-

¹ Гм Савицкая А Н Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим враче-

² См . Лейст О Э Санкции и ответственность по советскому праву. М., 1981 С. 36.

³ См.: Савицкая А Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием Львоз. 1982. С 51.

50

щим оказанием медицинской помощи. Ответственность и в этих случаях определяется в рамках деликтной.

Такая унификация не во всех случаях способствует соблюдению прав и интересов участников этих отношений. Представляется, что признание возможности наступления в ряде случаев договорной ответственности повлечет более внимательное отношение медицинских работников к своим обязанностям и, как результат, улучшение качества оказания медицинских услуг.

В.И. Акопов отмечает, что ответственность медработников может вытекать из договора возмездного оказания услуг в случаях платного медицинского обслуживания в соответствии со ст. ст. 778 -783 ПС РФ¹. Однако целесообразно было бы предусмотреть случаи договорной ответственности медицинских работников и при других видах медицинского обслуживания, что становится возможным при условии включения в ГК специальных норм о договоре на оказание медицинских услуг.

Догочорчая ответственность за причинение вреда жизни или здоровью при оказании медицинских услуг не может быть ни по объему, ни по основаниям уже деликтной, то есть договором может быть установлена только повышенная ответственность. Договорная ответственность при ее установлении вытесняла бы деликтную, поскольку оказывалась бы более выгодной дгтя потерпевшего.

Одним из вариантов такого повышения ответственности может служить принятие медицинским учреждением, оказывающим платные услуги, риска случайного недостижения результата лече-КЧиш. Например, медицинское учреждение в договоре принимает на себя обязанность при недостижении обещанного результата независимо от его вины продолжить лечение, но уже безвозмездно, либо •^Возвратить уплаченные пациентом деньги.

Договорная ответственность медицинского учреждения долж-во всех случаях предполагать принятие им на себя последствий ['различного рода противоправных действий, связанных с оказанием медицинских услуг. Например, возмещение ущерба, вызванного не-* Соблюдением времени оказания медицинской помощи.

Таким образом, значение договорной ответственности в рас-' сматриваемых отношениях состоит в том, что с ее помощью предусмотренное в законе обязательство по возмещению вреда расширя-¹ "*тся и по основаниям возникновения, и по содержанию. ' Рассматривая вопрос о характере гражданско-правовой ответ--. ственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг, специально следует остановиться на про-

¹ См.: Акопов В.И Медицинское право в вопросах и ответах М., 2000. С. 126

51

блеме источника повышенной опасности в медицине Ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, является повышенной по сравнению с обычной гражданско-правовой ответственностью, так как наступает независимо от вины тех лиц, которые занимаются такой опасной для окружающих деятельностью¹.

В ст 1079 ГК РФ содержится правило, согласно которому вред, причиненный источником повышенной опасности, обязан возместить владелец этого источника, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. К организациям и гражданам, деятельность которых представляет повышенную опасность для окружающих, относятся транспортные, промышленные предприятия, стройки, другие организации, учреждения, использующие различные виды энергии, механизмы, приборы, оборудование, а также владельцы автомашин

Согласно закону такие предприятия, учреждения обязаны возместить причиненный вред независимо от наличия вины (существенное исключение из общего правила ответственности за вину) В связи с этим встает теоретически и практически важный вопрос о нгпмпжности применения поняти? источника повышенной опасности к лечебной деятельности и соответственно о возложении обязанности по возмещению врепа пз^ттиерта\' т^тл »„«рд1»цкчск"- учреждения независимо от вины этих учреждений

Вопрос об ответственности владельца источника повышенной опасности достаточно подробно исследован в юридической литературе. Тем не менее в науке гражданского права отсутствуют единое понятие источника повышенной опасности и объяснение того, чем вызвана более строгая ответственность владельца источника за причиненный им вред. Теоретическая нерешенность этих проблем порождает определенные затруднения у судов, часто рассматривающих иски о возмещении вреда, причиненного источниками повышенной опасности

Относительно понятия источника повышенной опасности высказано три точки зрения. Согласно одной из них источник повышенной опасности - это деятельность, создающая повышенную опасность для окружающих (так называемая «теория деятельности»)². Этой точки зрения придерживался обычно российский зако-

См Гражданское право Учебник 42/ Под ред А П Сергеева. Ю К Толстого М, 1997 С 731

¹ См Комментарий к ГК РСФСР / Под ред С Н Братуся, О Н Садикова М, 1982 С 532 - 533, Субботин А Ответственность за вред, причиненный народнохозяйственным объектам природы источником повышенной опасности // Советское государство и право 1983 №8 С 136

нодатель (ст. 454 ГК РСФСР 1964 г.). Получила она свое выражение и в новом Гражданском кодексе (п. 1 ст. 1079 ГК РФ) Ею руководствовался в своих постановлениях по вопросам возмещения вреда и Г*]Пленум Верховного Суда РФ (п. 17 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994 г «О судебной практике по де-jiaM о возмещении вреда, причиненного здоровью» (в дальнейшем -,,* '^Постановление Пленума от 28 апреля 1994 г.)¹. »- ' Суть «теории деятельности» состоит в том, что источник по-& вышенной опасности - это деятельность граждан и юридических дац, создающая повышенную вероятность даже невиновного причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со сторо-человека, а также деятельность по использованию, транспорти-овке, хранению предметов, веществ и иных объектов производст-енного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими ке свойствами.

Вторая точка зрения понимает под источником повышенной асности предметы материального мира, опасные свойства коюры\ поддаются полному контролю человека («теория объекта»)². На-онец, третий взгляд (пожалуй, самый распространенный) объеди-два первых и рассматривает источник повышенной опасности . прсдме!ы MdiepMdjibHoro мира, деятельность которых в пропет? : использования ке поддается польом> «.иьфолго человека .

Относительно первых двух точек зрения А П. Сергеев совер-внно правильно замечает, что различия между ними в значитель-степени сглаживаются тем, что как сторонники «теории дея-ьности», так и приверженцы «теории объекта» не абсолюти-• свои позиции, а, напротив, стараются связать «деятельность» j ^объект» воедино. Поэтому, по мнению А.П Сергеева, допустимо ределять источник повышенной опасности и через понятие дея-ьности, и через понятие объекта при условии, что в обоих случа-i указанные понятия будут неразрывно связаны друг с другом⁴. 1 а-: образом, А.П. Сергеев, по существу, присоединяется к господ-эщему в цившшстической литературе взгляду, который пред-

• Бюллетень Верховного суда РФ 1994 №7 С 3-9 . Калмыков Ю X Имущественные права советских граждан Саратов, С 118

* Ои.: Майданик Л А , Сергеева Н Ю Материальная ответственность за повреж-: здоровья М . 1968 С 48, Красавчиков О А Возмещение вреда источником повышенной опасности М , 1968 С 34, Советское гражданское право / 'Йедред ВТ Смирнова, Ю к Толстого, А К Юрчснко Л, 1982 С 386 ; Беля-' кова А М Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда М , 1986

-f-no

См.- Гражданское право 42/ Под ред А П Сергеева. Ю К Толстого М , 1998 С. 733

53

ставляется наиболее правильным. В связи с этим источник повышенной опасности - это материальные объекты, обладающие вредоносными свойствами, не поддающимися в процессе деятельности полному контролю человека, вследствие чего они могут причинить вред другим лицам.

Итак, источник повышенной опасности должен обладать совокупностью следующих признаков: 1) являться всегда объектом (предметом) материального мира; 2) иметь вредоносные, опасные для окружающих качества; 3) находиться в процессе эксплуатации, деятельности; 4) исключать возможность полного контроля над собой со стороны человека.

Рассмотрим каждый из названных признаков, тем более что в ст. 1079 ГК РФ говорится только об одном из них - деятельности, представляющей повышенную опасность для окружающих в связи с использованием транспортных средств, механизмов и т.п.

1. Источник повышенной опасности —- это всегда материальный объект (предмет). В законе отсутствует исчерпывающий перечень источников. И это правильно, учитывая их многообразие и постоянное увеличение по мере развития науки и техники. Для оказания помощи практике наука группирует источники по основным видам.

Приведеь.5 классификацию, предложенную О.А. Кр^ссшчико-вым:

- физические источники, которые подразделяются: на механические (автомашины, железнодорожный транспорт, морские и речные суда, оборудование промышленных предприятий и т. п.); электрические (оборудование и агрегаты высокого напряжения); тепловые (оборудование горячих цехов и т. п.): строительные (стройки) и т.д.;

- физико-химические источники, к которым относятся все предмет, создающие опасность радиоактивного воздействия;

- химические источники, в число которых входят отравляющие, взрывчатые и огнеопасные вещества (бензин, яды и т. д.);

- биологические источники: дикие звери, некоторые микроорганизмы и т. п.

Из сказанного видно, что объекты (предметы), представляющие повышенную опасность, могут быть искусственно созданы трудом человека (яды, взрывчатые вещества, машины) или существовать в естественном состоянии и использоваться людьми для своих нужд (яды, микроорганизмы, радиоактивные вещества и т. п.). В

' См. Советское гражданское право Т 2. / Под ред О.А Красавчикова М, 1985. С. 387

54

пользу того, что источник повышенной опасности - это всегда предмет, можно высказать и такое мнение: владеть и пользоваться можно только предметом, а не отдельно его деятельностью или свойствами. Как справедливо замечает A.M. Белякова, от предмета нельзя отделить его свойства'.

2. Объекты (предметы) должны обладать определенными качественными и количественными характеристиками. Качественная характеристика опасных физических, механических, химических, биологических и других свойств объектов проявляется в их способности передвигаться со значительной скоростью, взрываться, излучать ра-

• диацию, стрелять и т. д. По этим причинам предметы представляют особую опасность для окружающих и могут причинить вред имуществу, здоровью, привести к смерти. Поэтому ответственность за вред, причиненный источником повышенной опасности, наступает

' лишь тогда, когда вред становится результатом действия именно тех его опасных, вредоносных качеств, которые и предопределили при-

'знание предмета источником повышенной опасности. При этом важное значение имеет иногда и количественная характеристика

' предмета.

3 Дня того чтобы предмет мог считаться источником повы-

' шекной опасности, необходимо использовать его определенным образом в деятельности лютей. Ппт деятельность;" в теории и судеб практике понимается как целенаправленное (активное) использование предметов повышенной опасности, так и обычное (пассив-

*'ное) их хранение, когда вредоносные, опасные свойства предметов

""могут проявляться самопроизвольно (например, радиоактивное из-

⁸Яучение, испарение некоторых химических веществ, самопроиз-

|'Вольное движение автомашины и т. п.).

4. Невозможность полного контроля «деятельности» предме-

* тов, представляющих повышенную опасность, объясняется тем, что

силу целого ряда объективных причин к особых свойств предметов человек не в состоянии свободно управлять ими, направлять их *" опасную «деятельность» в безопасное русло.

Отсутствие хотя бы одного из перечисленных признаков ли-*Шает нас возможности утверждать, что мы имеем дело с источником *%ювышенной опасности.

Медицина как деятельность включает разнообразные методы лечения. Некоторые из них, безусловно, ни при каких условиях не Г'* "могут быть признаны источниками повышенной опасности, напри-э. профилактические мероприятия, терапевтическое лечение и пр.

' См Белякова А.М Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда. М., 1986 С.110

55

Хирургический метод лечения не исключает опасности (риска) для пациента, но использование хирургических инструментов осуществляется под контролем воли и сознания человека. Кроме того, возможно причинение вреда только одному человеку - пациенту, но не окружающим. Поэтому судебная практика хирургические инструменты к источникам повышенной опасности не относит.

В юридической литературе к источникам повышенной опасности всегда относят радиоактивные, взрыво- и огнеопасные, отравляющие вещества, различного рода машины. Поэтому в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно включить, например, рентгеновские установки, родоновые ванны, кобальтовые пушки, ядерные водители ритма сердца, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов.

Медицина как деятельность, состоящая из комплекса приемов и средств, необходимых для восстановления здоровья, неоднородна по своему характеру. Она включает в себя широкое использование предметов, веществ, которые с точки зрения гражданского законода-

i *"'^<'¹*-*⁴' 11^1* il.J.'X.'^W ib*l>JX^iiVJ i 1Л V 1 V iit^iiV 1J V^UUl.LU>^tl*.l V/ii UI-IUWAXVU.*-»• Л V. *11ДЛТД) ЛЛЬЛ

пример, относятся различного рода машины, радиоактивное излучение, рентгеновские лучи, лучи лазера, сильнодействующие текар-ственные препараты (морфий, кокаин и т. п.)¹. Если рассматривать вредоносное действие данных препаратов, веществ как причинение вреда источником повышенной опасности, то ответственность медицинского учреждения будет наступать по специальным правилам ст. 1079 ГК РФ. В частности, ответственность наступает независимо от вины медицинского работника, проводившего лечение с помощью источника повышенной опасности. Если же отказаться от такой квалификации, то ответственность будет наступать по общим правилам.

Таким образом, медицинская деятельность неоднородна и не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы (способы) лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, выработанного юридической наукой и воспринятого судебной практикой.

Вышедший из-под контроля медицинского персонала источник повышенной опасности может причинить вред не только пациенту, но и третьим лицам (врачам, друшм нацией чал, род-

¹ См Красавчиков О А Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности М, 1966 С. 61

56

ственникам). Так, во время операции в московской городской клинике из-за неисправности клапана взорвался баллон с кислородом, погибла медсестра-анестезиолог¹.

Согласие пациента на лечение с использованием рентгеновских, лазерных установок и др. не исключает их отнесение к источникам повышенной опасности, поскольку основные признаки последних (повышенная вероятность причинения вреда, возможный выход из-под контроля человека) сохраняются.

Источники повышенной опасности эксплуатируются в медицинских учреждениях конкретными медицинскими работниками, права и обязанности которых определены в положениях о данной категории работников и в должностных инструкциях. В законе предусмотрена повышенная заработная плата и дополнительные отпуска медицинским работникам, имеющим отношение к эксплуатации источников повышенной опасности. В известной степени вопрос об использовании источников повышенной опасности (работе с ними) - решается медицинским работником уже при выборе вида деятельно-i ста и потому не возникает в момент, когда пациент обратился в медицинское учреждение. Таким образом, нет оснований опасаться, медицинские учреждения не будут применять в необходимых случаях источники повышенной опасности.

Итак, проаначизировав характер гражданско-правивий umei-ственности за вред, причиненный жизни и здоровью граждан при _ш оказании медицинских услуг, можно отметить следующее:

- гражданско-правовая ответственность за причинение вреда •жизни и здоровью фаждан при оказании медицинских услуг может 11 иметь как деликтный, так и договорный характер, причем конкрети-

договорной ответственности повлияла бы на улучшение каче-оказываемых медицинских услуг, а для такой конкретизации прежде всего необходимо тщательное согласование прав и обязан-l сторон;

- поскольку медицинская деятельность включает различные степени опасности (риска) для человека методы лечения, среди : есть и источники повышенной опасности. Причинение вреда ис-

^Точником повышенной опасности в процессе оказания медицинских услуг влечет наступление ответственности по ст. 1079 ГК РФ, то есть независимо от наличия вины лечебного учреждения и его работников пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его здоровью.

¹ См.. Малеина М.Н. Указ соч. С 146

57