§ 2. Содержание и основные черты договора на оказание медицинских услуг

Из всего разнообразия отношений в сфере медицинской дея-трчьчости, учитывая цели и задачи данной работы, необходимо остановиться на основных чертах правоотношений собственно по оказанию медицинских услуг, то есть на содержании договора по оказанию медицинских услуг.

Несмотря на существующие в настоящее время различные формы оказания медицинских услуг (страховая медицина, платные медицинские услуги, бесплатная медицинская помощь), содержание договора на оказание медицинских услуг во всех случаях должно включать определенный перечень наиболее существенных прав и обязанностей сторон, которые определяют их правовое положение н оказывают влияние на решение вопросов об ответственности участников этих отношений. Рассмотрим подробнее те права и обязанности граждан и медицинских учреждений, включение которых в до-

20

говор на оказание медицинских услуг, на наш взгляд, является обязательным.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что граждане имеют право на медицинские услуги определенного качества в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. ст. 6, 23, 27). Очевидно, и вне системы медицинского страхования медицинская помощь должна оказываться квалифицированно, в соответствии с условиями договора. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента (ст. 58).

Из этих положений закона следует, что у гражданина есть право на квалифицированную медицинскую помощь, которому корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения. В связи с этим возникает необходимость в рассмотрении самого понятия «квалифицированная медицинская помощь».

Понятие «квалификация» опредетается как степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения, навыков, необходимых для выполнения определенной работы, и как характеристика определенной работы в зависимости от ее сложности, точности, ответственности'. Таким образом, понятие «квалификация» характеризует и работника, и его работу

Признаки понятия «квалификация» применимы и к медицинской деятельности

В отношении квалификации медицинских работников закон устанавливает вполне определенные и четкие требования: к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ, необходимы также сертификат специалиста и лицензия.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

¹ См.. Большая Советская Энциклопедия Т 11 М, 1973. С. 568

21

Для обеспечения квалифицированной медицинской помощи предусмотрено, что врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской и фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ, а также после получения чицензии на занятие определенными видами деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами.

Лицензия — документ государственного образца, выдаваемый лицензионными комиссиями, создаваемыми органами исполнительной власти субъектов РФ. Лицензия разрешает специалисту (имеющему сертификат) с учетом его образования, полученных специальности и квалификации, последипломной подготовки, а также действующих Положений о специалистах осуществлять определенные видь; профессиснзль w>t* (мепипинскои ч фармацевтической} дея-теаьнисш на конкретных должностях. Лицснзироиишии подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения условия его осуществления. В случае если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ¹. Следует особо отметить, что Уголовный кодекс РФ в ст. 235 предусматривает ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека. Условием признания этой деятельности незаконной является именно отсутствие лицензии

¹ См • Положение о лицензировании медицинской деятельности. Утв постановлением Правительства РФ от 25.03 1996(с изм. от 10 08 98).

Другой критерий квалифицированной медицинской помощи характеризует саму деятельность медицинского персонала, ее эффективность, качество. Обследование, лечение и содержание пациента должно соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она соответствует высшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному.

Вместе с тем уровень медицинского обслуживания зависит от целого ряда условий экономического, организационного, территориального и иного характера. Не в каждом населенном пункте есть (и может быть) лечебный центр, способный немедленно оказать любую специализированную медицинскую помощь, но каждое медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь и организовать необходимое лечение: вызвать специалиста, направить пациента в специализированный центр и т д

Пока негативные явления в здравоохранении не преодолены, и право граждан на квалифицированную медицинскую помощь может быть реально осуществлено лишь в результате радикальных изменений в этой важной отрасли социальной сферы при полной обеспеченности медицинских учреждений всеми видами медикаментов, аппаратурой, средствами связи, транспортом.

Сложности с реализацией права граждан на охрану здоровья отмечаются в юридической литературе. Так, авторы комментария к гл. 2 Конституции РФ пишут: «Как может быть реализовано право на медицинскую помощь, если физически отсутствуют медикаменты, перевязочный материал, техническое оснащение и многое другое»¹.

Квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязано предоставить и организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с его профилем и специальностью персонала, за неоказание или ненадлежащее оказание которой оно несет ответственность. Представляется, что обязательно должны учитываться возможности медицинского учреждения в связи с его

' Научно-практический комментарий к главе 2 Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина» / Под ред К.А Экштайна. М . 2000. С. 272.

23

территориальным расположением, так как очевидно, что уровень возможностей медицинских учреждений, расположенных на периферии, по вполне объективным причинам почти всегда ниже, чем медицинских учреждений в крупных городах. Поэтому существенным условием договора на оказание медицинских услуг должно быть указание на то, что медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с имеющимися у него возможностями. Прежде всего, речь идет, конечно, об уровне оснащенности медицинского учреждения соответствующими оборудованием и техникой.

Что касается конкретных, чисто медицинских параметров качества медицинской помощи, то они разрабатываются медицинской наукой. В настоящее время виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Вопрос о качестве медицинской деятельности связан с качеством применяемых лекарственных средств. В настоящее время на территорию России лекарства поставляет множество фирм. Не всегда на этикетках импиршых лекаре ib указаны срок годности, ус-jioJKM хранений. Ке случайно большой резонанс б обществе вызвало сообщение об использовании в практике инсулина с просроченным сроком годности'. До недавнего времени вопросы, связанные с обращением лекарственных средств, решались ведомствами на уровне инструкций. Лишь в 1998 г был принят Федеральный чакон «О лекарственных средствах»², который создал правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств и установил систему государственных органов контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств. В соответствии со ст. 19 данного Закона лекарственные средства могут производиться, продаваться и применяться на территории РФ только при условии их государственной регистрации, то есть если они зарегистрированы федеральным органом контроля качества лекарственных средств.

Поскольку медикаментозное лечение является одной из важнейших составляющих при оказании медицинских услуг, представляется, что существенным условием договора на их оказание должна являться обязанность медицинского учреждения применять или назначать к самостоятельному применению пациента только лекарственные средства, прошедшие государственную регистрацию.

См Явцолюк Н Черствые таблетки //Московский комсомолец 1994 15 фев-

раля

См . Собрание законодательства РФ 1998 № 26 Ст 3006

24

Общеизвестно, что медицинская помощь не во всех случаях приводит к полному восстановлению здоровья пациента. Ее результативность зависит не только от качества оказания медицинских услуг, но и от таких объективных факторов, как общее состояние организма, вид болезни и ее стадии, возраст больного и других условий. Так, продолжительность жизни человека как биологического вида предопределена генетически, можно продлить среднюю продолжительность жизни населения, но не более.

С учетом этих объективных биологических факторов можно сделать вывод о том, что критерием квалифицированной медицинской помощи не может быть полное выздоровление пациента.

Действенность медицинской помощи во многом зависит от своевременности обращения к врачу, поскольку очевидно, что иногда несвоевременное обращение пациента к врачу может повлечь необратимые последствия для его жизни и здоровья даже при условии оказания квалифицированной медицинской помощи.

Представляется, что ответственность за такие случаи нельзя возлагать на медицинских работников, поэтому при заключении договора нужно указывать на то. что медицинское учреждение не несет ответственности за те неблагоприятные для здоровья пациента последствия, которые вызваны его несвоевременным обращением к ярзчу.

В связи с этим встает также вопрос о праве пациента на оказание немедленной (скорой) медицинской помощи. Такое право принадлежит лицу при состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства (например, при несчастном случае, травме, отравлении). Соответствующая обязанность возлагается на специальную службу скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения, а также на любое лечебно-профилактическое учреждение независимо от территориальной, ведомственной подчиненности, формы собственности и на медицинских работников.

Отдельные категории больных должны всегда иметь при себе документ, где записан диагноз и другие сведения, что необходимо для успешной ликвидации возможных осложнений заболевания на улице или в транспорте. Так, пациенту, которому имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС), выдается удостоверение с указанием типа вживленного ЭКС, паспортных данных, адреса учреждения, где была сделана операция.

Некоторые граждане имеют право на внеочередное оказание медицинской помощи, например, реабилитированные лица и пострадавшие от политических репрессий. В целях упорядочения приема пациентов целесообразно предусмотреть исчерпывающий

25

перечень лиц, пользующихся правом внеочередного медицинского обслуживания, обеспечить соблюдение назначенного времени амбулаторного приема каждого пациента.

Обязанность соблюдения времени назначенного приема у врача и очередности лежит не только на медицинском учреждении, но и на самом пациенте.

Для гражданина имеет значение, к какому именно врачу он обращается за помощью. При этом учитывается не только уровень профессионализма, но и другие качества. Закон предусматривает право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поликлиническом учреждении назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача (ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Часто очередь в стационарное медицинское учреждение объясняется желанием оперироваться у конкретного врача. Согласно одной точке зрения, высказанной уже давно самими врачами, разговоры с больным о выборе врача-хирурга следует исключить¹, согласно другой - за сольным надо признать право на выбор хирурга".

Второе мнение в большей степени соответствует медицинской деонтологии и интересам пациентов. Однако безусловному закреплению такого правила в законе и на практике мешает несоответствие между желанием больного и возможностями медицинского учреждения (врача). Лечебное учреждение не может игнорировать просьбу больного. Тем более что в случаях болезни самих врачей они выбирают в качестве хирурга наиболее талантливого и опытного из своих коллег. И если есть возможность такого выбора, то желание пациента должно быть удовлетворено. Но опытный талантливый хирург не в состоянии проводить все операции. При наличии очереди к нему предпочтение следует отдавать пациентам, нуждающимся в безотлагательной операции. В других случаях больному может быть предоставлена возможность выбора: ждать своей очереди или оперироваться у другого хирурга. Не исключены и другие варианты - консультации опытного специалиста, присутствие его на операции; разъяснение пациенту сложившейся ситуации и убеждение его в принятии решения с учетом состояния здоровья.

¹ См.: Гуляев А.В. Заключительное слово. // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. М, 1970 С. 165 -166.

² См.: Макшманов И.Я. Выступления. // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. М.. 1970. С. 163.

26

Помимо перечисленных прав и обязанностей общего характера можно выделить права и обязанности медицинских учреждений и граждан при выполнении конкретных действий по оказанию медицинской помощи.

•Каждый гражданин имеет право на'информацию о состоянии своего здоровья, и этому праву корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения (ст. ст. 30, 31, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Представляется, что это законодательное положение должно рассматриваться как одно из существенных условий договора по оказанию медицинских услуг.

В течение десятилетий это право в России не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду либо сообщать ее лишь сильным людям¹.

Граждане (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установлен диагноз неизлечимой болезни. М.Н. Малеина приводит следующие данные: согласно опросу, проведенному социологической службой «Мониторинг» в 1994 г., 44% опрошенных москвичей считают, что врач обязан сообщить об этом родственникам, 27% - врач должен сообщить диагноз больному, 11% - врач сам может принять рещение_; сппбттгттть или не сообщить больному, 11% - затрудняются ответить, 7% - врач не должен сообщать об этом никому".

Существенной особенностью отношений врача и пациента является их доверительный характер, который несовместим с обманом. Нельзя основываться на неоправданном предположении, что больной не знает и не узнает о своем диагнозе. Пациент может догадываться о нем или узнать правду из других источников. Дезинформация больных приводит иногда к отказу от необходимой операции или от применения других необходимых методов исследования и лечения, что сводит на нет деонтологические принципы, согласно которым превыше всего ставятся интересы больного. Следовательно, врач должен относиться к пациенту как к своему сознательному союзнику в борьбе с болезнью.

Разъяснение лечебным учреждением (врачом) диагноза связано с согласием пациента на лечение. Однако если гражданин дает согласие на лечение не истинного заболевания, а того, которое врач сочтет для его психики наиболее подходящим, налицо несоответст-

¹ См.: Вересаев В. Записки врача. М., 1936. С. 147.

² См.: Малеина М.Н. Указ, соч М.. 1995. С. 45.

вие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается закон

К сожалению, в медицинской практике подобные нарушения не единичны. Так, согласно исследованиям института им. П.А. Герцена из 267 пациентов, нуждающихся в операции по поводу рака желудка, 30% указали в анкете, что не знают, по поводу какой болезни им была предложена операция; 55% ответили, что операцию предлагали по поводу язвы желудка, полипа'. Видимо, более полно соответствовало бы требованиям закона наличие не просто согласия больного на операцию вообще, а согласия на определенную операцию.

Результат лечения зависит не только от предписаний врача, но и от того, как они выполняются. При тяжелых, опасных для жизни заболеваниях больным, как правило, необходим определенный режим. Например, если при остром респираторном заболевании нарушение времени принятия сульфадиметоксина серьезно не отразится на здоровье, то пропуск времени приема инс>лина больным диабетом не исключает летального исхода. Можно внушить пациенту с инфарктом миокарда, что такого у него нет. Но что тогда удержит его от нарушения режима, предписанного людям с таким диагнозом. Тгаав академик А.И. Нестеров, говоря, что сознательный человек должен знать правд}' о своем здоровье, так как он является не объек том лечения, а его естественным участником².

Сообщение диагноза при опасной для жизни болезни дает пациентам возможность совершить определенные действия. Так, многие делают распоряжения по поводу своего имущества; разрешают вопросы, которые ранее откладывались (юридическое оформление фактических брачных отношений, развод, усыновление и др.). С этими интересами пациента нельзя не считаться.

С учетом всех этих обстоятельств решение вопроса о сообщении пациенту сведений о состоянии здоровья не оставлено на субъективное усмотрение врача, а регламентировано в законе. Причем акцент сделан не на обязанности врача, а именно на праве пациента. Это значит, что врач не должен немедленно и по собственной инициативе предоставлять соответствующую информацию больному. Тем более запрещается раскрывать сведения о состоянии здоровья гражданина против его воли. Но если гражданин требует информации, то врач обязан сказать правду.

¹ См Петерсон Б.Е. Ранняя диагностика рака и вопросы деонтологии. // Медицинская этика и деонтология. М , 1983 С. 242

² См Слинин С.В. В присутствии пациента // Медицинская газета 1984 25 июля

4 Информация о состоянии здоровья включает сведения о ре-

§» зультатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения, свя-* занном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Если установить диагноз трудно, то ставится несколько предположительных диагнозов, и все они должны быть сообщены пациенту.

Иногда в процессе операции, когда пациент находится под наркозом, диагноз уточняется и выясняется необходимость дополнительного оперативного вмешательства (удаление органов, ампутация конечностей). Здесь надо исходить из положения, что если * дополнительная операция может быть отложена без ущерба для здо-*• ровья больного, то согласие обязательно испрашивается заново. Расширение оперативного вмешательства без согласия пациента оправдано лишь в тех случаях, когда это необходимо для сохранения жизни. В законе это положение отражено в ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское

4 вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает конси-'.), лиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно I лечащий врач (или дежурный врач) с последующим уведомлением Ц, ДО™-:СПОСТ1Т1ДХ """ печ?г5нп-ггрпфиляктттческогп учреждения

С При этом, как отмечают некоторые авторы, не учитывается тот

IE- факт, что лечение подчиняется требованию неприкосновенности те-Ф ла, согласно которому ни один врач не может предпринять вмеша-

5 тельство вопреки воле больного. Однако получить согласие самого больного, как отмечалось выше, иногда не возможно. В данных си-

т« туациях возникает вопрос о представительстве. Но в юридической литературе высказывается следующее мнение: «Спорно, насколько в тех случаях, когда пациент теряет дар речи, можно опираться на его ранее сделанное волеизъявление. Также спорно, насколько отдельное лицо может передавать полномочие по принятию решения на случай утраты дара речи своим доверенным лицам»¹.

В связи с изложенным, по нашему мнению, можно говорить о том, что в сфере оказания медицинских услуг в вопросе применения медицинского вмешательства возможно как законное, так и договорное представительство.

Информация о методах лечения (терапевтический, хирургический и др.) должна быть исчерпывающей, то есть представитель медицинского учреждения обязан информировать пациента обо всех

' Научно-практический комментарий к главе 2 Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина». / Под ред К А. Экштайна. М., 2000 С. 272

29

возможных способах медицинского воздействия в его ситуации. Представляется, что пациент должен быть проинформирован даже о тех методах лечения, которые данное медицинское учреждение не может предоставить в силу отсутствия, например, технических возможностей или специалистов, но которые могут стать доступными для пациента при обращении в другое медицинское учреждение. Информация, передаваемая пациенту, должна включать также сведения о поведении пациента вне медицинского учреждения: о по-слебольничном режиме, диете, рекомендации сменить место жительства, работу, а также информацию обо всех возможных для применения в данном случае лекарственных средствах, а впоследствии о действии предписанных лекарственных средств и препаратов, о правилах обращения с ними. Разъяснение врача о последствиях болезни должно включать сведения о возможных осложнениях, побочных явлениях.

Закон предусматривает, что информация о состоянии здоровья должна сообщаться в деликатной и доступной для гражданина форме. Одновременно гражданин может непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации у других специалистов. По требованию

щих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация о состоянии здоровья передается лично пациенту, а в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в судебном порядке недееспособными, - их законным представителям (родителям, опекунам). Пациент может указать лицо, которому должна быть предоставлена информация о состоянии его здоровья. Согласно закону в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом.

Информацию о состоянии здоровья сообщает лечащий врач, заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении.

Необходимо отметить, что существенной обязанностью медицинского учреждения является сохранение профессиональной тайны. Этой обязанности корреспондирует соответствующее право гражданина. Положение о врачебной тайне закреплено в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 30, 61). Как

отмечают многие авторы, медицинская (врачебная) тайна является одной из разновидностей профессиональных тайн¹.

К врачебной тайне относится информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные от пациента или выявленные при его медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без его согласия.

К субъектам, обязанным сохранять медицинскую тайну относятся не только медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование (врачи), но и работники, имеющие среднее специальное медицинское образование (медсестры) и не имеющие такового (сиделки, администраторы и т.д.) Как отмечает А А. Фатьянов, именно исходя их соображений максимального охвата таких субъектов в одной системе правового регулирования правильнее именовать данный институт не врачебной, а медицинской тайной².

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия больного или ci о законного представителя допускается в случаях, предусмотренных ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

В юридической литературе высказывается мнение о необходимости установления ответственности за разглашение медицинской тины. Тшч, С Г. Cieueiiito отмечает. -.-.Последнее время врачебная тайна особую актуальность приобретает в следующих областях медицины: репродуктивная деятельность, трансплантация органов и тканей и психиатрия. В связи с этим необходимо законодательно предусмотреть меры специальной ответственности за разглашение сведений в данных областях медицинских услуг»³.

Представляется необходимым установление в ГК РФ специальной ответственности за разглашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо дополнить ст. 1095 частью 3 следующего содержания: при оказании медицинских услуг следует рассматривать как специфическую форму причинения вреда разглашение данных, составляющих медицинскую тайну, при этом, если размер возмещения не был предусмотрен договором, он определяется судом.

' См., например Фатьянов А А. Тайна и право (Основные системы ограничении на доступ к информации в российском праве) М. МИФИ. 1999 С 250, Лопатин В Н Защита права на тайну в России. СПб • СП6У МВД России. 2000. С 85

² См Фатьянов А А. Указ соч С 250

³ С^теценко С Г* ГТпяипипе пргу^иргтяние кгтфидрштиятгьной информации в ме-дицине. // Актуальные проблемы безопасности информационного пространства Материалы Всероссийской научно-практической конференции СПб . 1999 С 131-133

Поскольку медицинские учреждения в настоящее время часто используют рекламу медикаментов, медицинской техники, методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, следует остановиться на вопросе о соотношении рекламы предоставляемых услуг как информационного обеспечения деятельности медицинских учреждений и информирования конкретного пациента при заключении с ним договора на оказание определенной медицинской услуги. Реклама — это разновидность публичной информации, то есть безадресное в отношении неопределенного круга лиц информационное продвижение предложения товаров, работ, услуг любому потенциальному клиенту. Закон признает рекламой распространяемую в любой форме, с помощью любых средств информацию о физическом или юридическом лице, товарах, идеях и начинаниях, которая предназначена для неопределенного круга лиц и призвана формировать или поддерживать интерес к этим физическому, юридическому лицу, товарам, идеям и начинаниям и способствовать реализации товаров, идей, начинаний (ст. 2 закона «О рекламе»). Представляется, что при информировании конкретного пациента об определенной медицинской услуге врач не может ссылаться на общие фразы, содержащиеся в рекламе, то есть информация в этом случае должна быть более конкретной и учитывать индивидуальные особенности ее восприятия дщшым пациентом.

Необходимо также отметить, что и сама реклама услуг, оказываемых медицинским учреждением, должна соответствовать требованиям закона. Закон «О рекламе» в ст. 2 определяет понятие ненадлежащей рекламы как недобросовестной, недостоверной, неэтичной, заведомо ложной и иной рекламы, в которой допущены нарушения требований к ее содержанию, времени, месту и способу распространения, установленных законодательством РФ. Применительно к рекламе медицинской деятельности особо следует выделить, что реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники при отсутствии разрешения на их производство и (или) реализацию, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации при отсутствии разрешения на оказание таких услуг, выдаваемого федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, не допускается, в том числе и в случаях получения патентов на изобретения в указанной области (ч. 2 ст. 16 закона «О рекламе»). Как подчеркивает Ю.Я. Вольдман, существенным моментом является то, что разрешение на оказание та-

32

ких услуг выдается не местными, а только федеральными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения .

Значимость вопросов информирования пациента при оказании медицинских услуг трудно переоценить. Как совершенно обоснованно отмечает А.В. Тихомиров, «непредоставление надлежащей информации по существу оказываемой услуги обременяет ответственность медицинского хозяйствующего субъекта как по договорным обязательствам, так и по обязательствам из причинения вреда»².

В некоторых случаях вводится ограничение на распространение информации о методах профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средствах. Так, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 43 предусматривают: «Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается». Следовательно, до оформления результатов проверочных испытаний можно сообщать только о фактах проведения экспериментов, исследований, не сопровождая эти сведения выводами о прогрессивности, уникальности и других предполагаемых достоинствах новых методов лечения и лекарственных препаратов. К сожалению, это правило не всегда соблюдается. По мнению медиков, в прессе часто сообщается о непроверенных способах лечения рака Препаратами ртути, отварами из печени акулы и пр., что приводит к отказу пациентов от официальной медицины и преждевременной их гибели³. Очевидно, что не должен пропагандироваться и отказ от проверенных методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств при отсутствии надлежаще оформленных соответствующих испытаний.

Далее следует остановиться на правах и обязанностях сторон договора на оказание медицинских услуг при определении и соблюдении метода и режима лечения.

В медицинских учреждениях сосредоточены научные знания и опыт медицины, и естественно, что они определяют наиболее эф-⁴ фективные методы диагностики и лечения. Праву лечебного учреждения на определение методов лечения корреспондирует обязанность пациента следовать предписаниям медицинского персонала и

¹ См.: Вольдман Ю.Я. Комментарий закона РФ «О рекламе». М.: Фоня «Правовая культура». 1998. С 66.

² Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. М., 1996. С. 102.

³ См.: Прянник Е. Святой и "целители". // Московский комсомолец. 1994. 29 июля.

режиму лечебного учреждения. Без этой обязанности больного невозможно оказание медицинской помощи.

Определение метода лечения обусловливается в каждом конкретном случае в первую очередь характером заболевания и состоянием пациента, а также профилем медицинского учреждения, опытом персонала, обеспеченностью необходимыми препаратами и оборудованием. При наличии нескольких методов лечения врач обязан выбрать наиболее эффективный и безболезненный.

Обязанность следовать предписаниям и режиму медицинских учреждений принимается пациентом добровольно. Неподчинение указаниям лечебного учреждения может привести к ошибкам в диагнозе и соответственно к удлинению сроков лечения, ухудшению состояния больного, иногда - к наступлению непоправимого вреда здоровью.

Однако обязанность пациента следовать предписаниям врача ограничена определенными условиями: указания должны служить лечебным целям, пациенг должен быть способен их исполнить. Изложенное позволяет сделать вывод о том, что врач должен досгупно для пациента формулировать предписания и эти предписания должны служить только лечебным целям.

Предписания медицинского учреждения ("врача) не могут быть обязательными, если они представляют собой диагностические методы, способы лечения, нужные не для лечения данного заболевания, а для написания, например, научной работы. Так, член-корреспондент академия медицинских наук С.Д. Носов констатировал, что некоторые врачи проводили пункцию костного мозга при различных инфекционных болезнях, когда она не была оправдана необходимостью¹. При подобных действиях врачей у пациентов отсутствует обязанность следовать их предписаниям (если они об этом узнают).

Предписания медицинскою учреждения должны быть исполнимы с учетом физического и психического состояния пациента и бытовых условий. Так, нельзя требовать от больного склерозом, чтобы он самостоятельно точно принимал медикаменты. Очевидно. что в подобных случаях эффективность лечения может быть достигнута принятием дополнительных мер, обеспечивающих соблюдение предписаний врача.

В стационарных медицинских учреждениях обязанность пациента следовать предписаниям врача включает также обязанность со-блюпения прянип поврдения богтьньпс (ипи прявип внутреннего пзс-

' См Носов С.Д. Актовая речь. // Вопросы деонтологии исследовательской деятельности врача М , 1973 С. 19

в научно-

34

порядка), которые утверждаются руководителем учреждения (начальником госпиталя, главным врачом). Иногда эти правила сообщаются пациенту устно и нужна его расписка в истории болезни об ознакомлении с ними. Вместе с тем режим должен назначаться (как и диета, лекарство) индивидуально каждому, иначе его нельзя считать научно обоснованным.

Если пациент не выполняет предписаний врача, то оказание медицинской помощи становится невозможным. Отказ гражданина следовать предписаниям и режиму медицинского учреждения равносилен отзыву ранее данного им согласия на лечение. В подобных случаях медицинское учреждение должно аргументированно разъяснить последствия отказа от медицинской помощи.

Как уже отмечалось, приоритет в определении метода лечения принадлежит медицинскому учреждению. Вместе с тем пациент также обладает правами при решении этого вопроса: он может отдать предпочтение одному из предлагаемых возможных методов лечения, а также отказаться от лечения.

Гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, и соответственно лечебное учреждение не может принуждать к лечению или его продолжению (ст. ст. 30, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья , граждан).

При отказе от медицинской помощи гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия, что подтверждается записью в медицинской документации, подписанной гражданином и медицинским работником.

За лиц, не достигших 15-летнего возраста, и лиц, признанных в судебном порядке недееспособными, отказ от медицинского вмешательства дают их родители или законные представители (опекуны). В большинстве случаев отказ родителей или законных представителей не может быть оспорен, но если медицинская помощь необходима для спасения жизни, то медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов малолетних до 15 лет и недееспособных.

Позиция российского закона о самостоятельном и безоговорочном принятии родителями (или опекунами) решения об отказе от медицинского вмешательства применительно к их ребенку до 15 лет (недееспособному подопечному) при отсутствии угрозы жизни вызывает вопросы. Любой ли родитель может адекватно оценить тяжесть заболевания и возможные последствия? М.Н. Малеина считает, что более правильным было бы указание в законе, что медицинское учреждение может оспорить в суде решение родителей (опекунов) об отказе от медицинского вмешательства в отношении

35

их детей до 15 лет (подопечных) даже в случаях, не угрожавших жизни, но причиняющих существенный вред здоровью (появление хронической болезни, ампутация конечности, отставание в физическом развитии и др.¹).

Соглашаясь с этой точкой зрения, мы полагаем, что для еще большей гарантированности соблюдения интересов несовершеннолетних целесообразно предусмотреть в законе необходимость согласования решения родителей об отказе от медицинского вмешательства в отношении их детей с органами опеки и попечительства.

Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также предусмотреть в ст. 63 Семейного кодекса РФ обязанность родителей обеспечить детям получение квалифицированных медицинских услуг, а также обязанность медицинского учреждения в случае отказа родителей от оказания медицинской помощи детям уведомить об этом орган опеки и попечительства и право медицинского учреждения оспорить этот отказ в суд.

Как исключение из общего правила отказ от медицинского вмешательства не принимается в случаях и на основаниях, предусмотренных законодательством. Так, оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и илыяция) без ^огласил граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; лиц, страдающих тяжкими психическими расстройствами; лиц, совершивших общественно опасные деяния (ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

С вопросом об отказе от лечения тесно связан вопрос об эвтаназии. Каждому человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь. Один из аспектов этого права - возможность самостоятельно распоряжаться жизнью, то есть подвергать себя значительному риску и решать вопрос о прекращении жизни.

В юридической, философской и медицинской литературе у нас и за рубежом обсуждается вопрос о праве на смерть применительно к эвтаназии (праву на легкую смерть). Различают позитивную эвтаназию, когда используются средства или действия, ускоряющие наступление смерти (передозировка снотворного, смертельная инъекция и др.), и негативную эвтаназию, которая означает отказ от искусственных мер по поддержанию жизни. Оба вида эвтаназии касаются

¹ См : Малеина М.Н. Указ. соч. М., 1995. С. 71.

36

только больного пациента, их применение предполагается по его просьбе.

Впервые в России вопрос об эвтаназии решен в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством (ст. 45 Основ).

Несмотря на категорически отрицательное отношение российского законодателя к эвтаназии, надо отметить, что есть основания для изменения содержания указанной выше статьи.

В качестве морального обоснования эвтаназии можно указать, что высшей ценностью является реальное благополучие человека. Не каждый имеет силы лежать парализованным, не обходиться ни дня без посторонней помощи и испытывать постоянные боли. Не у всех одинаковое представление о качестве жизни. В США страдающая смертельным заболеванием и полностью парализованная женщина, находясь в сознании, потребовала отключить аппарат искусственного дыхания, который поддерживал ей жизнь. Несмотря на ¹ возражения врачей, суд поддержал требование пациентки, указав, что было бы слишком жестоко сохранять существование, переполненное болью'.

Применительно к пассивной эвтаназии надо добавить, что пациент вправе требовать оказания ему квалифицированной медицинской помощи, но вправе и отказаться от нее (чувствует себя плохо, но в поликлинику не идет; лежит в больнице, но возражает против операции). Обязанность же медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи не абстрактна, она возникает в отношении "„_ конкретного пациента в определенном объеме и только после того, когда пациент выразит свое право получить помощь. Другой взгляд означал бы, что врачи могу г ворваться в любую квартиру и со ссылкой на клятву Гиппократа навязать свою помощь.

Данное обстоятельство позволяет сделать вывод о том, что

публичный интерес в сфере медицинской деятельности (в частности,

• щжменительно к запрещению эвтаназии) тем не менее не означает

права медицинских работников на вторжение в сферу частной жизни

пациентов.

В 50 штатах в США приняты законы, разрешающие пассивную эвтаназию. Опрос общественного мнения в Великобритании показал, что 72% респондентов готовы одобрить эвтаназию при оп-

¹ См.: Файбишенко Ю. Пока не соткана вся пряжа. // Медицинская газета. 1986. 24 сентября.

37

ределенных обстоятельствах. 82% жителей Японии согласны с тем, чтобы при полном отсутствии надежды на излечение прекратить дальнейшее существование пациента и «отключить» его систему жизнеобеспечения. Эвтаназия не преследуется в уголовном порядке в Голландии. Хотя в этой стране отсутствует специальный закон, но сложившаяся практика такова: если два врача подтверждают, что просьба лишить жизни выражена пациентом при ясном сознании, страдания его непереносимы, а болезнь неизлечима, то медикам не запрещается пойти навстречу этому желанию пациента.

Эти аргументы доказывают необходимость разрешения эвтаназии в исключительных случаях при наличии: сознательной и устойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; точной несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления правоохранительных органов¹.

При формулировке условий осуществления эвтаназии возникает сомнение, только ли при «точной несомненной доказанности невозможности спасти жизнь» допустимо право на смерть. Стоит продумать возможность эвтаназии еще в двух случаях, если установлено, чю в обозримый период времени смерть не наступит: во-первых, когда болезнь (травма) причиняет и б>дет и дальнейшем пи стоянно причинять сильные физические и моральные страдания, которые невозможно облегчить известными средствами, и. во-вторых, когда развитие болезни приведет (приводит) к деградации личности.

Решение об эвтаназии должно приниматься самим пациентом. Стоит ли жизнь продолжения - вопрос, который ни одно человеческое существо не может решить за другое. Поэтому на момент принятия решения гражданин должен быть дееспособным и не иметь каких-либо заболеваний, сопровождающихся навязчивой идеей смерти. Очевидно, что если пациент находится без сознания и ранее не оформил надлежащим образом свое согласие на эвтаназию, то соответствующие меры не могут быть приняты. Все вышеизложенное касается эвтаназии как двухстороннего волеизъявления пациента и медицинского учреждения. Вопрос о ее законодательном разрешении вряд ли будет решен в скором будущем. Но можно говорить об эвтаназии как об одностороннем волеизъявлении пациента, то есть о тех случаях, когда пациент принимает решение не продолжать лечение, не ставя об этом в известность врача и осознавая, что это при-

¹ См Кони А.Ф. К материалам о врачебной тайне. // Врачебное дело. 1928. № 6 С. 10. Малеин Н С О врачебной тайне // Советское государство и право. 1981. №8 С. 36

38

ведет к наступлению смерти. Поскольку в таких случаях речь идет о разновидности отказа от лечения, а это, в свою очередь, является безусловным правом гражданина, то такой вид эвтаназии должен быть признан в законе.

Проведенный анализ прав и обязанностей сторон в договоре на оказание медицинских услуг позволяет выделить наиболее важные из них, которые, по нашему мнению, должны являться существенными условиями данного договора.

Граждане-пациенты имеют следующие основные права:

- право на получение квалифицированной медицинской по-мощи;

- право на получение информации о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах ' медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

- право на сохранение в тайне информации о факте обраще-ния за медицинской помощью, о диагнозе и иных сведений, полу-ченных при его обследовании и лечении;

- право на выбор метода лечения; поаво на отказ от лечения.

Они также несут основные обязанности:

, - обязанность следовать предписаниям медицинского учреж-дения;

- обязанность соблюдать установленное время оказания ме-дицинских услуг;

- обязанность оплатить предоставленную медицинскую по-

- мощь (в случаях оказания платных медицинских услуг).

Медицинские учреждения имеют следующие права:

- право на определение методов лечения;

, - ираьи у1ланаиливснь время оказания медицинских услуг,

- право давать предписания и требовать их соблюдения. Основные обязанности медицинских учреждений таковы:

• - обязанность оказывать квалифицированную медицинскую помощь;

- обязанность предоставлять по желанию пациента информа-цию о диагнозе, методах лечения, возможных последствиях;

- обязанность соблюдения назначенного времени оказания медицинских услуг;

- обязанность сохранения медицинской тайны;

- обязанность согласиться с выбранным пациентом методом лечения или с его отказом от лечения.

39