Л14. Методы обследования в акушерстве

Пельвиометрия - определение размеров большого таза производят специальным инструментом — тазомером Мартина

•Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

•Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и-безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера

•Для определения наружной конъюгаты женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают.

•В большом тазу обычно измеряются четыре размера: три поперечных и один прямой

Пельвиометрия

Техника наружного измерения таза циркулем Мартина:

1 — d. spinarum

(расстояние между передневерхними остями подвздошных костей); 2 — d. cristarum

(расстояние между гребешками подвздошных костей); 3

— d. trochanterica

(расстояние между большими вертелами)

Пельвиометрия

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимаются к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения d. spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние: это расстояние и будет d. сristarum, оно в среднем равняется 28-

29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Пельвиометрия

•Сonjugata ехterna (диаметр Боделока) - наружная коньюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком последнего поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Наружная коньюгата в норме равна 20 -

21см.

Пельвиометрия

Сonjugata ехterna (диаметр Боделока) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза.

Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком последнего поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня.

Наружная конъюгата в норме равна 20 - 21см.

Пельвиометрия

Диагональная коньюгата (conjugatа diagonalis) - это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.

Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании и равняется в среднем 12,5 - 13 см. При нормальных размерах таза мыс не достигается.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5-2 см.

Пельвиометрия

Также для оценки состояния таза используют крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°.

Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза.

Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5—2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; б

— формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 —

нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз

ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ: Истинная конъюгата

Прямой размер входа в таз или истинная конъюгата (conjugata vera s conjugata obstetrica) – это прямая, соединяющая наиболее выступающие в полость таза точки мыса сзади и симфиза спереди.

Наименьшая величина прямого размера, характеризующая нормальные размеры таза, равна 11 см и более. Кроме истинной конъюгаты существует еще прямой анатомический размер (conjugata anatomica), соединяющий ту же точку мыса с верхним краем симфиза.

Прямой акушерский размер меньше прямого анатомического на 0,5 см. В силу относительного размягчения в области симфиза,

формирующегося к концу беременности под воздействием ряда гормонов (эстрогены, релаксин и др.), а также в зависимости от положения беременной, истинная конъюгата может быть увеличена на 0,5-0,75 см при разгибании бедер и особенно при свисании ног в положении таза на краю стола или кровати (вальхеровское положение). Этот феномен может иметь определенное значение в родах.

Истинная конъюгата является наиболее важным, ответственным размером, определяющим исход родов.

ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ: Истинная конъюгата

Непосредственное измерение этого размера у беременной женщины или в родах

невозможно, и для суждения о его величине производится дополнительные измерения

ивычисления:

1.из величины наружной конъюгаты вычесть 8-10 см в зависимости от индекса Соловьевой.

−Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше индекс (рис. 2.8). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14— 16 см

−При окружности лучезапястного сустава 14-16 см - вычитают 9 см, при окружности более 16 см - вычитают 10 см, при окружности менее 14 см - вычитают 8 см)