Комитет по здравоохранению Мингорисполкома

Минский государственный медицинский колледж

Учебно-методический комплекс

для учащихся

Специальность «Лечебное дело»

Тема: «Лекарственные средства, влияющие на периферическую, нервную систему»

Содержание.

1. Лекционный материал по темам:

• Лекарственные средства, влияющие на холинергические синапсы

• Лекарственные средства, влияющие на адренергические синапсы

2. Контрольные вопросы.

3. Тест для самоконтроля.

4. Эталон ответов к тестовому заданию.

Тема: «Лекарственные средства, влияющие на периферическую нервную систему» (эфферентную иннервацию)

Эфферентные (центробежные) нервы делятся на соматические или двигательные (иннервируют скелетные мышцы) и вегетативные (иннервируют внутренние органы, кровеносные сосуды, железы). Вегетативная НС делится на 2 отдела: симпатический и парасимпатический. Анатомически двигательный нерв состоит из 1 нервной клетки и на своем пути от ЦНС к скелетным мышцам не прерывается, вегетативный нерв состоит из 2 нервных клеток (нейронов): одна расположена в ЦНС, а тело второго нейрона – на периферии в органах и тканях. Тела периферических нейронов собраны в образования, которые называются узлами или ганглиями. Симпатический ганглий расположен вне органа, а парасимпатический – в органах. Контакт между аксоном одной нервной клетки и телом другой происходит с помощью синапса. В синапсе различают пресинаптическую и постсинаптическую мембраны, между ними синаптическая щель. Передача возбуждения в синапсе идет с помощью специального вещества – медиатора. Медиатор синтезируется и хранится в пузырьках на пресинаптической мембране. Различают следующие медиаторы: ацетилхолин, норадреналин. Ацетилхолин разрушается ферментом ацетилхолинэстеразой, норадреналин – моноаминоксидазой (МАО). На постсинаптической мембране расположены чувствительные к медиатору образования – рецепторы. Рецепторы, чувствительные к ацетилхолину, называются холинергические и синапс холинергический, к норадреналину – адренергические и синапс адренергический. Холинорецепторы делятся на 2 типа:

- одни более чувствительны к никотину и называются никотиночуствительными (Н- холинорецепторы), они расположены в ганглиях парасимпатической и симпатической НС, в окончаниях двигательных нервов, в синокаротидных клубочках (место бифуркации аорты), в надпочечниках.

• другие более чувствительны к мускарину и называются мускариночуствительными (М- холинорецепторы), они расположены в периферических синапсах парасимпатических нервных волокон в органах.

Адренорецепторы расположены в периферических синапсах симпатических нервных волокон в органах и делятся на 2 типа:

• альфа-адренорецепторы, расположены преимущественно в периферических сосудах кожи, слизистых оболочек, в сосудах внутренних органов брюшной полости, малого таза, глаз.

• Вета-адренорецепторы подразделяются на бета-1 (расположены преимущественно в мышце сердца) и бета-2 (расположены в крупных сосудах скелетных мышц, сердца, в гладких мышцах бронхов).

Схема передачи импульса (возбуждения) в синапсе:

• 1-ый этап: синтез депонирование медиатора на пресинаптической мембране

• 2-ой этап: высвобождение медиатора в синаптическую щель под влиянием импульса

• 3-ий этап: взаимодействие медиатора с рецептором и соответственно передача импульса

• 4-ый этап: разрушение медиатора ферментом (ацетилхолинэстеразой или моноаминоксидазой)

• 5-ый этап: покой.

Эффекты, получаемые при возбуждении симпатической и парасимпатической иннервации

Основные параметры	Возбуждение симпатической иннервации	Возбуждение парасим­патической иннервации
Величина зрачков глаз	Расширение зрачков, паралич аккомодации	Сужение зрачков, спазм аккомодации
Величина внутриглазного давления	Повышение	Снижение
Частота сердечных сокращений	Учащение (тахикардия)	Урежение (брадикардия)
Артериальное давление	Повышение	Снижение
Тонус мышц бронхов	Снижение	Повышение
Перистальтика ЖКТ	Ослабление	Усиление
Тонус мышц мочевого пузыря, матки	Снижение	Повышение
Секреция желез (бронхов, желудка, кишечника, слюнных)	Ослабление	Значительное усиление

Тема: «Лекарственные средства, влияющие на холинергические синапсы» (занятия № 15 – 16)

Лекарственные средства, которые действуют в области холиергических синапсов и возбуждают холинорецепторы называются холиномиметиками (мимезис – подражание).

(М-холиномиметики, Н- холиномиметики).

Лекарственные средства, которые блокируют холинорецепторы, называются холиноблокаторами

(М-холиноблокаторы, Н- холиноблокаторы).

Классификация лс, влияющих на холинергические синапсы.

1. Холиномиметики: М-холиномиметики

Н- холиномиметики

М,Н- холиномиметики

Антихолинэстеразные средства

2. Холиноблокаторы: М-холиноблокаторы

Н- холиноблокаторы: - ганглиоблокаторы

- курареподобные

М-холиномиметики

Механизм действия: возбуждают М-ХР

Фармакологические эффекты М-холиномиметиков схожи с эффектами возбуждения парасимпатического отдела

НС (см. таблицу).

Основные фармакологические эффекты, применяемые с лечебной целью:

• сужение зрачка и снижение внутриглазного давления,

• повышение тонуса гладких мышц кишечника, мочевого пузыря, матки.

Препараты:

Пилокарпина гидрохлорид – алкалоид растения, токсичен, применяется только наружно в виде глазных капель и мази 3-4 раза в день и глазных пленок 1-2 раза в день, закладывают за нижнее веко. Хранение - список А. Комбинированный препарат с пилокарпином - проксофелин

Ацеклидин – синтетический препарат, менее токсичен, назначается наружно и подкожно. Хранение – список А

Основное применение:

• глаукома (пилокарпин – глазные капли, мазь – 1% и 2%),

• атония кишечника и мочевого пузыря (ацеклидин – под кожу).

Отравление М-холиномиметиками (включая и мускарин) дает сходную картину с эффектами возбуждения парасимпатической НС: брадикардия, падение АД, миоз, обильное выделение пота, слюнотечение, рвота, понос. В тяжелых случаях – смерть от остановки дыхания. Помощь: промывание желудка, активированный уголь 20-40 г, введение М- холиноблокаторов (атропина сульфат).

Н-холиномиметики

Вызывают сложную картину возбуждения ПНС и, если препарат проникает в мозг, то его действие распространяется также на ЦНС. Такими свойствами обладает никотин. Токсичен. Действие на Н-ХР двухфазное: вначале возбуждение, затем – блокада. Острое отравление никотином проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом, повышением АД, сужением сосудов сердца и нижних конечностей, нарушением сердечной деятельности.

Хроническое отравление способствует развитию ряда заболеваний дыхательных путей, жкт, сердечно- сосудистой системы.

Менее токсичен цитизин (алкалоид термопсиса), препарат – «цититон» (водный раствор цитизина). Возбуждает Н-ХР синокаротидной зоны, что приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра и усилению дыхания (дыхание углубляется и учащается). Одновременно возбуждает сосудодвигательный центр, что приводит к повышению АД. Действие короткое (15 минут), поэтому вводятся только внутривенно, взрослым до 1мл, можно повторить через 15-30 минут, при внутримышечном введении эффекта нет.

Основное применение:

• рефлекторная остановка дыхания,

• падение АД,

Выпускается также в виде специальных таблеток «Табекс» и пленок с цитизином (приклеиваются на десну) для отвыкания от курения. Цитизин по свойствам близок к никотину, его назначение - ослабляет явления абстиненции при прекращении курения. Препарат «Никоретте» – пленки для рассасывания.

М,Н- холиномиметики. Антихолинэстеразные средства.

Физиологическим возбудителем м- и н- холинорецепторов является ацетилхолин, который одновременно возбуждает симпатическую и парасимпатическую НС, при этом преобладают парасимпатические реакции. Ацетилхолин в организме разрушается ферментом ацетилхолинэстеразой, поэтому в практической медицине не используется.

Механизм действия: препараты блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, в результате чего ацетилхолин накапливается в синапсах и оказывает сильное и более длительное действие на холинорецепторы.

Фармакологические эффекты соответствуют эффектам возбуждения парасимпатической НС и повышением нервно-мышечной передачи в области синапсов двигательных нервов. Это:

• сужение зрачка, снижение ВГД, спазм аккомодации

• брадикардия

• снижение АД

• повышение тонуса гладкой мускулатуры

• повышение перистальтики ЖКТ

• повышение секреции желез

• улучшается проводимость в нервно-мышечных синапсах, что ведет к повышению тонуса скелетных мышц.

Основное применение препаратов данной группы:

• глаукома (прозерин, )

• атония кишечника и мочевого пузыря (лечение и профилактика), матки (при родах) (прозерин, галантамин)

• миастения (снижение тонуса мышц), заболевания ЦНС (парезы, параличи), двигательные нарушения после травм и параличей, последствия ДЦП (прозерин, галантамин, дистигмин).

• Как антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов (прозерин, галантамин, дистигмин)

Препараты:

Прозерин (неостигмин)– синтетический препарат, не проникает через ГЭБ, вводят подкожно, внутривенно, внутрь и глазные капли 0,5% 1-4 раза в день. Хранение – список А

Галантамина гидробромид – алкалоид растения, проникает через ГЭБ и действует на ЦНС возбуждающе. Вводится подкожно, в глазной практике не применяют из-за раздражающего действия на глаз. Хранение – список А.

Дистигмина бромид – является ингибитором холинэстеразы длительного действия. Назначают внутрь и внутримышечно 1 раз в день или в 2-3 дня.

Побочные эффекты антихолинэстеразных препаратов при передозировке или повышенной чувствительности:

• Гиперсаливация

• Миоз

• Понос, усиление перистальтики, понос

• Частое мочеиспускание

• Подергивание мышц языка и скелетных мышц.

Это связано с перевозбуждением холинорецепторов и называется холинэргический криз.

Необратимо ингибируют холинэстеразу также фосфорорганические соединения (ФОС) – это инсектициды (хлорофос, дихлофос, пирофос и др.), боевые отравляющие вещества (зарин, заман, табун и др.) и в определенных ситуациях вызывают отравления.

Клиника: одышка, брадикардия, падение АД, слюнотечение, потливость, рвота, понос, судороги, сужение зрачков и нарушение аккомодации.

Помощь: промывание желудка, активированный уголь 20-40 г, М- холиноблокаторы (атропина сульфат), реактиваторы холинэстеразы (средства, восстанавливающие холинэстеразу – дипироксим, изонитрозин).

М - Холиноблокаторы

Механизм действия: блокируют М - холинорецепторы органов и тканей в области окончаний парасимпатических нервов, что приводит к блокаде парасимпатической иннервации.

Фармакологические эффекты противоположны эффектам М- холиномиметиков (см. таблицу).

Основной представитель группы

Атропина сульфат - алкалоид растений семейства пасленовых (красавка, дурман, белена).

Фармакологические эффекты (на примере атропина)

• Расширение зрачка;

• Повышение ВГД (внутриглазное давление);

• Паралич аккомодации (глаз устанавливается на дальнюю точку видения);

• Тахикардия;

• Расслабление гладких мышц внутренних органов – бронхов, ЖКТ и др. (спазмолитическое действие);

• Снижение секреции желез;

• Особенность - возбуждение ЦНС (проходит ГЭБ)

Показания к применению:

1. В глазной практике - для расширения зрачка и осмотра глазного дна, подбора очков;

2. Профилактика брадикардии перед общим наркозом (премедикация);

3. Почечная, печеночная, кишечная колики;

4. Купирование приступа удушья при бронхиальной астме;

5. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (снимает боли, вызванные спазмом гладких мышц), болезнь Паркинсона;

6.Как антагонист при отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными

средствами.

Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия, нарушение ближнего видения, светобоязнь (фотофобия), головокружение, атония кишечника.

Противопоказания: глаукома

Необходимо строго соблюдать дозировку. Отравление атропином: расширение зрачков, нарушение зрения, резкая сухость во рту, повышение температуры, тахикардия, двигательное и психическое возбуждение, галлюцинации. Смерть от паралича дыхательного центра. Помощь: промывание желудка, активированный уголь, антихолинэстеразные средства, симптоматические средства (успокаивающие, жаропонижающие и др.).

Назначается атропин внутрь 1-3 раза в день, п\к, в\м, в\в, глазные капли.

Препараты красавки, применяют при болях, вызванных спазмом гладких мышц внутренних органов:

• Настойка красавки – внутрь по 5-10 капель 2-3 раза в день.

• Экстракт красавки густой в виде ректальных суппозиторий

• Экстракт красавки сухой в составе сложных таблеток «Белластезин», «Беллалгин», «Бесалол».

Скополамина гидробромид – алкалоид, содержится в тех же растениях, что и атропин. В отличие от атропина успокаивает ЦНС, поэтому может применяться при морской и воздушной болезни, в составе таблеток «Аэрон», при вестибулярных расстройствах.

Назначается внутрь в растворах, п\к, глазные капли до 2 раз в день.

Платифиллин - алкалоид, содержащийся в крестовнике. Оказывает прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов, поэтому в отличие от других М-ХБ расширяет сосуды и снижает АД. Показания к применению такие же, как у атропина, но чаще при спазмах гладкой мускулатуры. Действие на ЦНС успокаивающее.

Назначается внутрь, п\к 2-3 раза в день.

Список А (все препараты)

Метоциний- синтетический М-ХБ, плохо проникает в ЦНС, мало влияет на величину зрачка и аккомодацию. По бронхолитическому эффекту превосходит атропин. Применение как у атропина кроме глазной практики.

Пирензепин (Гастрозепин) - синтетический избирательный М-ХБ, действует только на М1-ХР, расположенные в желудке, уменьшает секрецию желез желудка, оказывает гастроцитопротекторное действие. Не влияет на ЦНС и глаз.

Побочные эффекты: редко сухость во рту .

Применение: язвенная болезнь желудка.

Назначается внутрь в таблетках 2-3 раза в день, в тяжелых случаях в\м, в\в.

Ипратропия бромид (Атровент) – избирательно действует на М-ХР бронхов. Применяется при бронхоспастических состояниях в виде аэрозоли. Входит в состав комбинированного препарата «Беродуал».

Н - холиноблокаторы

Механизм действия: блокируют Н- холинорецепторы.

Делятся на 2 группы (в зависимости от места действия):

1. Ганглиоблокаторы - блокируют Н-ХР ганглиев ПНС и СНС.

Фармакологические эффекты:

При блокаде проведения импульсов по СНС - расширение периферических сосудов, снижение АД;

При блокаде проведения импульсов по ПНС - понижение тонуса гладких мышц внутренних органов, снижение секреции желез (особенно ЖКТ).

В настоящее время применяются для купирования гипертензивных кризов и управляемой гипотензии, т.к. имеют много серьезных побочных эффектов и кратковременный эффект.

Побочные эффекты:

- Атония кишечника, мочевого пузыря;

- Ортостатический коллапс (резкое падение АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение, поэтому после введения нужно лежать 1,5-2часа);

- Сухость во рту;

• Нарушение аккомодации.

• Тахикардия

• Головокружение

Препараты:

Бензогексоний (Гексаметоний) - назначается для купирования гипертонических кризов, при спазмах периферических сосудов, для управляемой гипотензии. Внутрь, п\к, в\в (очень медленно, в положении лежа, под контролем АД), в\м.

Гигроний (Трепирий) – действует кратковременно, применяется в анестезиологии для управляемой гипотензии. Вводится в\в капельно.

Хранение: список Б

2. Курареподобные (периферические миорелаксанты).

Механизм действия: блокируют Н-ХР нервно-мышечных синапсов, что приводит к расслаблению скелетной мускулатурой.

Применяются в анестезиологии для расслабления мускулатуры во время хирургических операций, в составе комбинированного наркоза, при вправлении вывихов, интубации трахеи, эндоскопических процедурах. Вводятся в\в.

По механизму действия разделяются на 2 группы:

1. Антидеполяризующие или однофазного действия – уменьшают чувствительность Н-ХР к ацетилхолину. Действуют 30-40 минут. Антагонистом являются антихолинэстеразные средства.

Препараты: Тубокурарина хлорид, Пипекурония бромид (Ардуан), Панкурония бромид (Мускурон), Диплацин.

2. Деполяризующие или двухфазного действия – действие сходно с действием избыточного количества ацетилхолина. Продолжительность 5-15 минут, так как быстро разрушаются ацетилхолинэстеразой. Антагонистов нет. При необходимости переливают плазму крови, содержащую псевдохолинэстеразу.

Препарат – Дитилин близок по структуре к ацетилхолину

Побочные реакции и осложнения при применении миорелаксантов:

- остановка дыхания при передозировке;

- бронхоспазм, аллергические реакции;

- снижение АД, брадикардия;

- боли в мышцах;

- риск аритмий.

Хранение: список А

Тема: «Лекарственные средства, влияющие на адренергические синапсы» (занятия № 17 – 18)

Передача возбуждения в адренергических синапсах происходит с помощью медиаторов норадреналина, адреналина и дофамина. Последовательные этапы передачи возбуждения:

1) синтез медиатора в нервном окончании и его накопление в везикулах;

2) под воздействием нервного импульса высвобождение медиатора из нервного окончания и взаимодействие с рецепторами, сопровождающееся развитием фармакологического эффекта;

3) инактивация медиатора ферментами МАО, обратный захват нервным окончанием.

Адренорецепторы делятся на альфа- и бета- адренорецепторы.

В качестве медиатора в адренергических синапсах наиболее важное значение имеет

норадреналин. Синтез его происходит в окончаниях симпатических нервов.

Возбуждение альфа-АР вызывает основные эффекты: сужение сосудов (повышение АД), расширение зрачка.

Возбуждение бета1-АР (в сердце) вызывает основные эффекты: тахикардия, повышение сократимости ( повышение автоматизма) и проводимости миокарда (облегчается проведение импульса от предсердий к желудочкам).

Возбуждение бета2 –АР (в бронхах, сосудах, матке) приводит к расширению сосудов скелетных мышц (незначительное снижение АД), расширению бронхов, расслабление мышц матки.

Классификация лекарственных средств, влияющих на АЭС

1. Адреномиметики: - альфа-адреномиметики

- бета- адреномиметики

- альфа-, бета- адреномиметики

2.Симпатомиметики (адреномиметики непрямого действия)

3. Адреноблокаторы: - альфа- адреноблокаторы

- бета-адреноблокаторы,

- альфа, бета-АБ

4. Симпатолитики (блокирующие симпатическую иннервацию на уровне окончаний симпатических нервов путем ограничения выхода медиатора).

Альфа - адреномиметики

Механизм действия - возбуждают aльфа -АР.

Их основной фармакологический эффект – сужение периферических сосудов, что приводит к повышению АД, уменьшению секреции и отека слизистых оболочек, расширению зрачка.

Показания к применению:

1. коллапс;

2. шок;

3. гипотензия;

4. для расширения зрачка;

5. при ринитах и конъюнктивитах.

Противопоказания: гипертензия, атеросклероз, гипертиреоз, хронические заболевания миокарда.