7. План проведения практического занятия

1.	Вступление..............................................................................................................	5 минут
2.	1. Термические ожоги. 1.1. Местные изменения при ожогах. 2. Определение площади ожогового поражения. 2.1. Правило девяток. 2.2. Метод ладони. 3. Прогнозирование тяжести и исхода ожога. 3.1. Правило "сотни". 3.2. Прогностический индекс Франка (ИФ). 4. Ожоговая болезнь. 4.1. Ожоговый шок. 4.2. Острая ожоговая токсемия. 4.3. Септикотоксемия. 4.4. Фаза реконвалесценции. 5. Оказание помощи пострадавшим при термических ожогах. 5.1. Первая медицинская и доврачебная помощь. 5.2. Первая врачебная помощь. 5.3. Квалифицированная медицинская помощь. 5.4. Специализи-рованная медицинская помощь…………………………………………………	60 минут
3.	Решение тестов и ситуационных задач ...............................................................	10 минут
4.	Подведение итогов занятия...................................................................................	5 минут
	Всего…………………………………………........................................................	80 минут

8. Методика проведения занятия.

Занятие начинается с проверки по списку студентов, объявление темы, цели и плана заня-тия. Дальше идет преподавание и разбор учебных вопросов, которые рассматриваются на заня-тии. Проверка подготовки студентов к занятию проводится в ходе изучения учебных вопросов. В конце занятия проводится исходный контроль усвоения знаний путем решения тестов и ситуационных задач, подводится итог занятия и задается задание к следующему занятию.

9. Перечень теоретических вопросов.

1.Термические ожоги

Согласно данньым ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение. В локальных войнах последних лет ожоги занимают около 10 % среди прочих повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой Отечественной войны. Частота ожогов при катастрофе зависит от ее вида и характера и может достигать размеров "травматической эпидемии".

При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.

1.1. Местные изменения при ожогах

Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения:

I степень - эритема, поражение в пределах эпидермиса.

II степень - отслойка эпидермиса.

III степень - поражение дермы:

IIIA степень - с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;

III Б степень - с полным поражением эпителиальных элементов кожи.

IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т. д.) до тотального обугливания.

При I - II степени ожога некроза тканей нет.

Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспа-ления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III-IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие IIIА степени ожога от IIIБ-IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

При повреждении IIIА степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежден-ными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. Иными словами, ожоги IIIА степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I-IIIА степени) и глубокие (IIIБ-IV степени). При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках.

Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.

Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога.

При II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разруше-ны. При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей - сомнительная спиртовая проба.

Для ожога IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря, его напряженность и содержимое, вид и чувствительность дна ожоговой раны. Так, спиртовая проба при II степени резко положительная, при IIIА степени - сомнительная, а при IIIБ степени - отрицательная.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мрамор-ность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

Струп при IIIА степени чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков; при IIIБ степени - более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого; при IV степени - коричневый или черный, ригидный. Следует отметить, что дифференциальная диагностика глубины поражений со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер. Особенно трудна дифференциальная диагностика IIIА и IIIБ степени. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствию (IIIБ-IV степени).