56
Экстренна помощь:
-необходимо разгрузить легочные сосуды за счет снижения в них давления и уменьшить внедрение плазмы в альвеолы. Это достигается путем назначения быстродействующих гипотензивных средств: натрия нитропрусид, гигроний (бензогексоний), фуросемид (препараты вводят в/в под контролем АД);
-для разгрузки малого круга кровообращения больному одевают мягкие жгуты на ноги для пережатия вен (иногда и на верхние конечности), помещают ноги в теплую воду, прикладывают грелки;
-проводят борьбу с нарушением газообмена для устранения одышки, клокотания, гипоксии. Дают вдыхать кислород через марлю, смоченную спиртом (пары спирта способствуют гашению пены). Вводят транквилизаторы (сибазон) для уменьшения психоэмоционального возбуждения. Дыхание переводят в экономный режим (наркотические анальгетики – вводят дробные дозы, 0,3 – 0,4 мл морфина). Дыхание при этом становится более поверхностным;
-уменьшение проницаемости гемато-альвеолярного барьера достигается за счет введения
антигистаминных препаратов (Н1-блокаторы) и глюкокортикоидов (преднизолон). Однако, эти препараты эффективны только на этапе формирования отека.
Лекция № 17.
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Противоаритмические средства – это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений (ПАС).
Ритм сердечных сокращений зависит от:
-состояния водителя ритма;
-состояния проводящей системы сердца;
-биохимических процессов, происходящих в миокарде;
-нервных и гуморальных влияний.
Противоаритмические средства влияют на физиологические процессы в проводящей системе
сердца.
Физиология проводящей системы сердца.
В сердце имеется группа клеток, способных генерировать ритмичные импульсы, распространяющиеся на другие клетки. Основной водитель ритма – водитель ритма 1-го порядка – синоатриальный узел (узел Кисса-Флека). Он находится под эндокардом правого предсердия, между устьем полой вены и ушком предсердия. Генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту. Водитель ритма 2-го порядка – атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Товара), находится в стенке правого предсердия, ближе к межжелудочковой перегородке. Частота генерируемых импульсов – 40-60 в минуту. Водитель ритма 3-го порядка – пучок Гиса. Частота импульсов – 20-40 в минуту. Водитель ритма 4-го порядка – волокна Пуркинье, с частотой генерируемых импульсов около 20 ударов в минуту.
Процессы, происходящие в сердце при сокращении:
1
2
0 |
3 |
57
|
|
Екр 4 |
4 |
Фазы потенциала действия:
4 фаза обусловлена входом ионов Na+ и Сa2+ через медленные каналы, приводит к уменьшению потенциала покоя до критической величины.
0 фаза – быстрой деполяризации – обусловлена массивным или (взрывообразным) входом ионов Na+ внутрь клетки через быстрые натриевые каналы.
1 фаза – овершут, обусловлена выходом ионов К+ из клетки и частичным поступлением ионов Cl- внутри клетки.
2 фаза – плато, обусловлена входом ионов Са2+ через медленные каналы как из гликокаликса, так и из саркоплазматического ретикулума.
3 фаза – реполяризации. Направлена на восстановление ионного потенциала, при этом ионы Na+ выходят из клетки, а ионы К+ поступают внутрь клетки.
Причины, приводящие к нарушению сердечного ритма:
-нарушение автоматизма миокарда;
-нарушение проводимости миокарда;
-сочетанные нарушения.
Различают следующие виды аритмии:
1.Аритмии, связанные с нарушением автоматизма миокарда:
-экстрасистолия;
-мерцательная аритмия;
-пароксизмальная тахикардия.
2.Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда
3.Сочетанные нарушения.
4.Блокады.
Существуют следующие подходы фармакотерапии аритмии:
-устранение нарушения электролитного баланса;
-борьба с кислородным голоданием;
-нормализация вегетативной регуляции сердца;
-борьба с нарушением проводимости, в том числе местным нарушением проводимости.
Всвязи с вышеизложенным, к ПАС предъявляют следующие требования:
-должны проявлять эффективность при различных видах аритмий;
-должны иметь большую широту терапевтического действия;
-продолжительность действия препаратов должна составлять
-(12-24 часа);
-возможность введения препаратов различными путями;
-возможность применения препаратов длительное время;
-не должны давать побочных реакций (не угнетать сократимость миокарда, не нарушать коронарный кровоток, не оказывать влияние на гемодинамику).
Классификация ПАС:
1.Средства, у которых преобладает влияние не сердце:
∙мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина):
-хинидина сульфат;
-новокаинамид;
-ритмилен;
-аймалин;
-этмозин.
58
∙мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина):
-лидокаин;
-тримекаин;
-дифенин.
∙блокаторы кальциевых каналов:
-фенигидин (нифедипин);
-дилтиазем;
-амлодипин.
∙ингибиторы реполяризации:
-кордарон (амиодарон).
∙разные средства:
-препараты калия;
-сердечные гликозиды.
2.Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца:
∙Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.
α,β- и β-адреномиметики:
-адреналина гидрохлорид;
-изадрин.
β - блокаторы:
-талинолол;
-атенолол;
-небивалол.
∙средства, влияющие на холинергическую иннервацию: холиномиметики и антихолинэстеразные средства:
-эдрофоний.
холиноблокаторы:
- атропина сульфат.
Механизм действия, особенности применения и побочные эффекты разных групп ПАС.
Мембраностабилизаторы первой группы.
Механизм действия.
Задерживают быстрый натриевый ток в 0 фазу сердечного ритма. Это приводит к замедлению скорости нарастания потенциала действия, увеличению длительности эффективного рефрактерного периода, увеличению продолжительности потенциала действия.
Препараты это группы эффективны при различных видах нарушения ритма и аритмиях разной локализации.
Побочные эффекты.
1.В значительной степени снижают сократительную способность миокарда;
2.оказывают холиноблокирующее влияние;
3.вызывают звон в ушах;
4.возможно нарушение зрения;
5.снижают АД, вызывают сердечные блокады.
Противопоказания.
1.Сердечно-сосудистая недостаточность;
2.наличие в анамнезе блокад;
3.тяжелая почечная и печеночная недостаточности;
4.тромбоэмболия.
Мембраностабилизаторы второй группы.
Механизм действия.
Замедляют скорость медленной диастолической деполяризации в фазу 4, поскольку задерживается медленный натриевый и кальциевый ток внутрь клетки и увеличивается выход ионов К+ из клетки.
Не влияют на эффективный рефрактерный период, не изменяют скорость нарастания потенциала действия, не оказывают отрицательного действия на проводимость миокарда.
Лидокаин выпускают в инъекционной форме и может быть использован лишь в острых случаях. Эффективен при аритмиях желудочкового происхождения (чаще всего, применяется для купирования аритмии в острый период ИМ).
59
Побочные эффекты.
1.Практически не оказывают угнетающего влияния на сократимость миокарда;
2.снижают АД;
3.вызывают сонливость;
4.головокружение;
5.возможны блокады;
6.судорожные реакции.
Блокаторы кальциевых каналов.
Механизм действия.
Угнетают вход ионов во 2 фазу, при этом синхронизируются скорость реполяризации и рефрактерные периоды в разных волокнах миокарда. Блокируют вход ионов Са2+ в фазу 4, при этом затягивается медленная диастолическая деполяризация в системе и предупреждается взрывообразное открытие натриевых каналов.
Блокаторы Са-каналов:
-значительно снижают вазомоторный тонус;
-уменьшается работа сердца;
-ослабляют агрегацию тромбоцитов;
-тормозят формирование атеросклеротических бляшек;
-стабилизируют клеточные мембраны.
Побочные эффекты.
1.Сердечная недостаточность;
2.брадикардия;
3.возможны атриовентрикулярные блокады;
4.гипотензия;
5.возможны периферические отеки;
6.головная боль.
Ингибиторы реполяризации.
Механизм действия.
Замедляют протекание фазы 3 и увеличивают эффективный рефрактерный период. Обладают выраженным влиянием на трансмембранный ток за счет влияния на обмен катехоламинов, снижают влияние нейромедиаторов на сократительную способность сердца. Амиодарон уменьшает автоматизм проводящей системы сердца, синусного узла, удлиняет продолжительность проведения возбуждения как в предсердиях, так и в желудочках.
Побочные эффекты.
1.Отложение пигмента в роговой оболочке глаза;
2.нарушение функции щитовидной железы;
3.брадикардия;
4.блокады.
Противопоказания.
1.Наличие в анамнезе блокад;
2.сопутствующие заболевания щитовидной железы;
3.бронхиальная астма.
β- блокаторы.
Механизм действия.
Уменьшают влияние адреналина на сердце за счет блокады β1 – рецепторов, что приводит к снижению аритмогенного эффекта катехоламинов. Снижают кислородный запрос миокарда. Блокируют натриевый ток в нулевую фазу цикла и частично в фазу 4.
Побочные эффекты
1.снижение сократительной способности миокарда;
2.брадикардия;
3.бронхоспазм;