- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
Метеорологическая обстановка
Прогнозом погоды по аэродрому Бердянск с 10.00 до 16.00, по которому экипаж самолета Як-40 № 87826 принимал решение на вылет предусматривалось: ветер 20 град. 6 м/с, порывы 9 м/с, видимость 6000 м, дымка, ливневой дождь, гроза, облачность 7 баллов, кучевая, кучево-дождевая 800 м, 7 баллов средняя, верхняя, верхняя граница 8000м.
Фактическая погода в момент авиационного происшествия с самолетом Як-40 №87826 на аэродроме Бердянск была следующей: ветер магнитный 280 град. 8 м/с поры- вы 11 м/с., видимость 500 м, ливневой дождь, гроза. Облачность 10 баллов кучево- дождевая, разорванно-дождевая, нижняя граница 210 м, атмосферное давление 749 мм рт.ст., температура +20 С. Эта метеоинформация экипажу на борт не передавалась.
Прогноз погоды, по которому экипаж самолета Як-40 № 87826 принимал решение на вылет на аэродром Бердянск, корректив к нему и прогноз на посадку с 10 час. 50 мин. не оправдались.
В нарушение требований НМО ГА-82 штормовая погода по аэродрому Бердянск за 11.16. и 11.20 не передавалась диспетчеру посадки. Сведения о штормовой погоде за 11.20 были переданы диспетчеру КДП без индекса "шторм" техником-наблюдателем, что является нарушением установленной НМО ГА-82 фразеологии при обмене метеоинформацией по ГГС.
Инженер-синоптик АМСГ Бердянск не доложила диспетчеру КДП о необходимости производства метеонаблюдений на БПРМ при ухудшении видимости до 2000 м и менее.
Из-за отсутствия электропитания РДВ в районе старта с МК-90 град. в день авиационного происшествия не работал.
Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
Бердянск - аэродром совместного базирования. Авиационное происшествие произошло за пределами аэродрома. Аэродром имел одну ИВПП размерами 2500 х 49 м, концевые полосы безопасности длиной 400 м, боковые полосы безопасности шириной 50м.
Оснащенность аэродрома Бердянск средствами связи, навигации и посадки соответствовала Табелю оснащения аэродромов ГА средствами РТО и связи.
В состав средств входили:
-
диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7СК;
-
основные и резервные (в том числе с питанием от химических источников) МВ радиостанции;
-
средства междугородней диспетчерской громкоговорящей связи, внутрипортовой радиосвязи;
-
внутрипортовой, междугородней телефонной и телеграфной связи.
Пункты УВД средствами РТО и связи были оснащены в соответствии "Типовой документацией службы движения гражданской авиации".
Отказов оборудования, замечаний на качество его работы не было, средства находились в исправном состоянии.
При УВД Як-40 № 87826 использовались: диспетчерский и посадочный радиолокаторы со штатными индикаторами, ДПРМ и БПРМ с МК-90 град., радиопеленгатор, фоторегистратор, МВ радиостанции, средства диспетчерской громкоговорящей связи. В нарушении НПП ГА -85 огни ВПП включены не были.
6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
19 июня 1987 года экипаж самолета Як-40 № 87826 выполнял рейсы № 551 и № 528 по маршруту Запорожье-Одесса-Бердянск. Полет на участке Запорожье-Одесса проходил без отклонений. После посадки в аэропорту Одесса экипаж прошел предполетную подготовку под руководством КВС, контроль готовности осуществлял дежурный штурман аэропорта, метеоконсультация была проведена дежурным синоптиком АМСГ.
Прогнозом погоды по аэродрому назначения Бердянск, по которому экипаж принимал решение на вылет, с 10 часов до 16 часов предусматривалось: ветер 20 град. 6, порывы 9 м/с., видимость 6000м, дымка, ливневой дождь, гроза с дождем, облачность 7 баллов средняя, верхняя граница 8000 м. Прогноз не оправдался.
После предполетной подготовки экипаж принял решение на вылет и получил диспетчерское разрешение.
В 10 часов 07 минут экипаж произвел взлет. Взлетная масса, центровка не выходили за пределы, установленные РЛЭ. Полет по трассе выполнялся на эшелоне 6300 метров.
В 10 час. 58 мин. 20 сек. экипаж установил радиосвязь с диспетчером КДП аэропорта Бердянск, доложил расчетное время прибытия, предельную загрузку и запросил фактическую погоду. Диспетчер КДП передал погоду за 10 час. 50 мин.: 70 град. 5м/сек, порывы 8 м/сек., видимость 4.4 балла разорванно-слоистой 210 м, 10 средней, +20 град., давление 749, посадочный 90 град., сцепление 0.65, полоса влажная.
В 11 час. 08 мин. 15 сек. экипаж доложил диспетчеру КДП о занятии 2100 мет- ров и запросил разрешение на снижение. Диспетчер КДП передал экипажу местонахождение самолета на удалении 75 км и азимуте 260 град. и указание следовать на 2100 метров. В это время заместитель начальника аэропорта находился на рабочем месте диспетчера посадки, прослушивал радиообмен и запросил у диспетчера КДП аэродром назначения самолета Як-40 87826. Диспетчер КДП сообщил, что самолет следует в Бердянск и "тут на западе черным-черно".
В связи с наличием кучево-дождевой и мощно-кучевой облачности на 2100 м экипаж в 11 час. 09 мин. 05сек. запросил снижение и получил разрешение занять 1200 метров. На удалении 65 км от аэродрома в 11 час. 10 мин. 55 сек. экипаж доложил о занятии 1200 метров. В 11 час. 11 мин. 10 сек. диспетчер КДП разрешил экипажу снижение с эшелона перехода 1200 метров до высоты круга 500 метров по давлению 749 мм рт.ст. На эшелоне перехода экипаж, нарушив требования НПП ГА-85, не доложил о выбранной системе захода на посадку.
В 11 час. 11 мин. 45 сек. метеонаблюдатель передала на КДП: "за 11.12 шторм, гроза юго-западе, ветер 210 град., 9 порывы две, тысячи". Диспетчер КДП, зная об отсутствии метеонаблюдателя на БПРМ, был обязан руководствоваться требованиями НПП ГА-85, в соответствие с которыми устанавливается минимум аэродрома 200х2500 м, принять решение о закрытии аэродрома и дать указание экипажу следовать на запасной аэродром. Инженер-синоптик не доложила о необходимости и готовности метеонаблюдателя к выезду на БПРМ, чем нарушила требования НМО ГА-82. В 11 час. 12 мин. 27 сек. диспетчер КДП получил дополнительную информацию от метеонаблюдателя: "дымка, ливневый дождь, 2000" повторно не принял мер по закрытию аэродрома и замеру нового значения коэффициента сцепления в условиях ливневого дождя.
Заместитель начальника аэропорта, прослушивая радиообмен знал, что видимость на аэродроме 2000 м, также не принял мер в нарушение требований НПП ГА-85 для установления минимума аэродрома 200 х 2500 и направлению самолета Як-40 87826 на запасной аэродром.
Из анализа переговоров по громкоговорящей связи за 11 час. 15 мин. между КДП и ПДП видно, что на индикаторе посадочного радиолокатора имелись "засветки" от метеообразований и диспетчер посадки не мог обеспечить заход с использованием системы РСП, о чем ЗНА в нарушение НПП ГА-85 не сообщил диспетчеру КДП для информации об этом экипажу Як-40 87826 и принятия им своевременного решения для ухода на запасной аэродром.
В 11 час. 16 мин. 47 сек. экипаж запросил диспетчера КДП о видимости и работе радиолокатора. Диспетчер КДП сообщил, что видимость 2000 метров и радиолокатор работает. Получив эту информацию экипаж принял решение заходить по системе РСП + ОСП по минимуму 80 х 1000.
В 11 час. 16 мин. 37 сек. метеонаблюдатель вызвала диспетчера КДП, для передачи штормового оповещения, на что он сообщил "занят". В дальнейшем, проявив безинициативность, метеонаблюдатель до 11 час. 20 мин. 25 сек. не передавала штормовое оповещение на КДП и ПДП, чем нарушила требования НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений в аэропорту Бердянск".
В 11 час. 20 мин. 10 сек. диспетчер КДП запросил у метеонаблюдателя погоду. Метеонаблюдатель сообщила: "за 11.16 я видимость давала 500 метров в ливневом дож- де и гроза ... запишите за 11.20 "Магнитный 280 град. сию 8, порыв 11 м/сек., видимость 500 метров, ливневый дождь, гроза, 10 баллов разорванно-дождевая, кучево-дождевая 210, 749 семь-четыре-девять". В нарушение требований "Порядка метеонаблюдений в аэропорту Бердянск" метеонаблюдатель не передала фактическую погоду за 11 час. 20 мин. на ПДП, хотя в 11 час. 15 мин. 17 сек. ЗНА запросил метеонаблюдателя: "Как там у нас ветерок и все прочее". Метеонаблюдатель ответила: "ветер крутит сейчас под кучево-дождевой, сейчас западный 270 град., 4 метра". Заместитель начальника аэропорта не потребовал сообщения о всех метеоэлементах, необходимых для управления воздушным движением и выполнения требований НПП ГА-85.
В 11 час. 21 мин. диспетчер КДП потребовал сделать контрольный замер видимости, усомнившись, что фактически видимость 500 метров и не сообщил об этом диспетчеру посадки в нарушение требований "Типовой технологии диспетчера старта" и "Технологии работы диспетчера КДП аэропорта Бердянск".
В 11 час. 18 мин 15 сек. на удалении 20 км диспетчер КДП передал экипажу указание перейти на радиосвязь с диспетчером посадки. Экипаж перешел на радиосвязь с диспетчером посадки на удалении 15 км от расчетной точки приземления, получил указание от диспетчера посадки взять курс 95 град. и принял информацию об отсутствии радиолокационного контроля на участке от 6 км до ВПП. Получив эту информацию экипаж не принял решение о заходе по ОСП или об уходе на второй круг.
В 11 час. 20 мин. 15 сек ЗНА передал экипажу информацию о входе на глиссаду на удалении 8600 м, нахождении точно на курсе и глиссаде и дал указание снижаться. Экипаж доложил о выпуске шасси и готовности к посадке. В 11 час. 20 мин. 24 сек. экипажу была разрешена посадка.
После входа в глиссаду полет выполнялся на повышенной приборной скорости 240-250 км/час. что для данных условий на 20-30 км/час превышает рекомендуемую РЛЭ самолета Як-40, с превышением по глиссаде и правым уклонением, вследствие чего пролет входного торца ВПП был осуществлен в нарушение РЛЭ на скорости 250 км/час, вместо 220 км/час, высоте 40-50 м вместо 10-15 м. Отсутствие у экипажа данных о фактической силе ветра и его направлении и ошибки КВС в технике пилотирования на участке выравнивания привели к значительному увеличению воздушного участка посадочной дистанции и приземлению самолета на удалении около 1500 м от торца ВПП на скорости 208 км/час, что на 12-24 км/час выше рекомендованной.
После пробега на полосе 780 метров и на расстоянии от выходного торца ВПП 220 метров, вследствие потери экипажем в условиях ливневого дождя и ограниченной видимости своего местоположения на ВПП и угрозы выкатывания КВС, была предпринята безрассудная попытка взлета.
После схода самолета с ИВПП и КПБ на удалении 450 м от выходного торца экипаж прекратил взлет из-за наличия препятствий по курсу и отсутствия прироста скорости при движении самолета по рыхлому грунту Самолет выкатился за пределы ИВПП на 1075 метров и аэродрома на 95 метров, столкнулся с наземными препятствиями, разрушился и сгорел.
Отсутствие у экипажа данных о фактическом направлении и скорости ветра при полете по курсу и глиссаде, ошибка КВС в расчете на посадку с перелетом при большой путевой скорости привели к созданию сложной ситуации. Неправильные действия экипажа при пробеге по ВПП, покрытой атмосферными осадками (невыключение боковых двигателей, не использование полностью всех имеющихся средств торможения привели к переходу сложной ситуации в аварийную. Решение КВС на производство взлета и вывод двигателей на взлетный режим при отсутствии необходимых условий для взлета при ограниченной видимости привели к переходу аварийной ситуации в катастрофическую. Схема движения самолета приведена на рис.6.1.
Рис. 6.1.