- •Часть III
- •Введение
- •1. Катастрофа самолета Ан-24 в Киеве (Жуляны)
- •1.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •1.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
- •2. Катастрофа самолета Як-40 в Жданове
- •2.1.Обстоятельства авиапроисшествия. Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка.
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •2.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •2.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп мвл аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
- •3. Катастрофа самолета Ту-134а в Лиепая
- •3.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд.
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд.
- •3.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией. Анализ действий экипажа и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •3.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп мвл аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134а № 65031.
- •4. Катастрофа самолета Як-40 в Вологде
- •4.1.Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •4.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •4.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 4.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпп аэропорта Вологда с экипажем самолета Як-40 № 87454.
- •Приложение 4.2: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера дпк аэропорта Вологда с экипажами самолетов Як-40 № 87454 и № 87696.
- •Приложение 4.3: Выписка из магнитофонной записи переговоров по ггс диспетчеров подхода и круга.
- •Приложение 4.4: Выписка из магнитофонной записи переговоров по телефону 6-65
- •5. Катастрофа самолета Як-40 в Зее
- •5.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •5.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •5.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 5.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера кдп аэропорта Зея с экипажем Як-0 87346
- •6. Катастрофа самолета Як-40 в Бердянске
- •6.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •6.2.Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комиссии
- •Заключение Комиссии
- •6.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Нарушения, допущенные диспетчерами аэропорта Бердянск при увд самолета Як-40 87826
- •Приложение 6.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения с экипажем самолета Як-40 87826 и переговоров по ггс в аэропорту Бердянск
- •7. Катастрофа самолета Ту-134а в Сургуте
- •7.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •7.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •7.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ггс диспетчерских пунктов.
- •8. Катастрофа самолета Як-42 в Кольцово
- •8.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •8.2. Анализ нарушений, выявленных при расследовании Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение комиссии
- •8.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 8.1. Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров дпк и пдп аэропорта Кольцово с экипажем самолета Як-42 42351.
- •9. Катастрофа самолета Ту-154б-1 в Пулково
- •9.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •9.2. Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Выводы Комисcии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •По экипажу
- •По управлению воздушным движением
- •Приложение 9.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд адц и акдп а/п Пулково с экипажем самолета Ту-154б-2 85097
- •10. Катастрофа самолета Ту-134а в Иваново
- •10.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •10.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •10.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 10.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчерами увд аэропорта Иваново с экипажем самолета Ту-134 №65058.
- •11. Катастрофа самолета Ан-26 в Гюмри
- •11.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже вс и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •11.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией
- •Выводы Комиссии (из акта летной подкомиссии)
- •Заключение Комиссии
- •11.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 11.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров увд аэропорта Гюмри с экипажем Ан-26 № 26141
- •12. Катастрофа самолета Ан-8 вблизи аэродрома Чита
- •12.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах обеспечения полетов и увд
- •12.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий пилота вс и диспетчеров увд
- •Выводы комиссии
- •Заключение комиссии
- •12.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена экипажа Ан-8 69346 и диспетчером увд врц Магоча
- •Приложение 12.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем Ан-8 № 69346 и диспетчерами рц "Круга" и "Посадки" аэропорта Чита
- •13. Катастрофа самолета Як-40 в районе аэропорта Ванавара
- •13.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая обстановка
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •Дополнительная информация
- •13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд
- •Заключение комиссии
- •13.3. Недостатки директивных документов, выявленные в процессе расследования
- •Приложение 13.1. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером кдп Байкит и экипажем рейса самолета Як-40 № 87468 за 26.09.94г.
- •Приложение 13.2. Выписка из магнитофонной записи радиообмена между экипажем самолета Як-40 №87468 и диспетчером врц Тура
- •Приложение 13.3. Выписка диспетчера врц Ванавара с бортами вс за период с 10.08 до 11.00 итс 26.09.94
- •Приложение 13.4. Выписка ггс между диспетчером кдп а/п "Горный" и диспетчером адп а/д мвл
- •14. Катастрофа самолета Ан-12 в районе аэропорта Усть-Илимск
- •14.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчера увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и увд
- •14.2 Анализ недостатков, выявленных комиссией Анализ действий пилотов вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •14.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией.
- •Приложение 14.1. Выписка радиообмена между диспетчером дпп Усть-Илимск и экипажем вс Ан-12
- •15. Катастрофа самолета Ан-32 в районе аэропорта Максимовка
- •15.1. Обстоятельства авиапроисшествия Данные об экипаже и диспетчерах увд
- •Метеорологическая информация
- •Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд
- •Данные об аэродроме
- •15.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчеров увд
- •Заключение комиссии
- •15.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
- •Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
- •Заключение
9.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
В процессе расследования были выявлены недостатки и нарушения в действиях экипажа, персонала служб обеспечения и управления полевом и эксплуатации авиационной техники, а также руководящего состава, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом:
По экипажу
-
Штурман не доложил КВС о расчетном времени начала снижения с крейсерской высоты полета, не предупредил КВС о подходе к высоте ограничения скоростей, КВС не предупредил экипаж о начале снижения и занимаемой высоте полета (как того требует "Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154".
-
После команды о переходе на радиосвязь с диспетчером круга штурман не доложил об установлении на УКВ радиостанции частоты круга (как того требует "Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154".
-
После входа в глиссаду штурман не доложил экипажу положение руля высоты по указателю, правильность установки стабилизатора (как того требует "Инструкция ..".
По управлению воздушным движением
-
При управлении воздушным движением самолета Ту-154Б № 85097 диспетчером посадки допущены нарушения требований НПП ГА-85 и Технологии работы диспетчера посадки, утвержденной 16.01.90 в части передачи экипажу информации о превышении ВС предельно-допустимых отклонений по глиссаде на участке предпосадочной прямой между ДПРМ и БПРМ.
-
В организации работы дежурной смены АКДП имели место серьезные недостатки. В нарушение требований технологии работы, диспетчеры посадки произвели подмену при нахождении ВС на предпосадочной прямой, что повлекло за собой потерю контроля за полетом ВС на участке от ДПРМ до БПРМ. И.о. руководителя полетов и старший диспетчер смены должный контроль за организацией работы смены АКДП не обеспечили.
-
Технология работы диспетчера посадки, утвержденная 16.01.90 требует уточнения. В Технологии отсутствуют четкие указания по выполнению диспетчером посадки обязательных операций при заходе ВС по системам посадки (РМС, ОСП) с контролем по посадочному радиолокатору, используемому согласно требований НПП ГА-85.
-
В Типовых технологиях работы диспетчеров службы движения гражданской авиации, утвержденной приказом МГА раздел 5 "Управление воздушным движением диспетчером посадки" не соответствует требованиям НПП ГА-85 в части действий диспетчера при превышении ВС предельно-допустимых отклонений по курсу и (или) глиссаде на участке предпосадочной прямой между ДПРМ и БПРМ, когда заход осуществляется по радиомаячным системам в автоматическом и директорном режимах с контролем по посадочному локатору.
Метеорологическое обеспечение полета самолета Ту-154Б № 85097 соответствовало требованиям НМО ГА-90 и НПП ГА-85. В общей организации метеообеспечения полетов на аэродроме Ленинград (Пулково) отмечены следующие недостатки:
-
не выполнено совместное МГА СССР - Госкомгидромета СССР указание в части установки дополнительных датчиков для расчета сдвига ветра;
-
не решены окончательно вопросы автоматизации метеообеспечения АС УВД "Спектр".
В Ленинградском ОАО и летных отрядах не в полной мере реализуются требования Госавианадзора СССР, МГА СССР по профилактике авиационных происшествий. Рекомендованные мероприятия по предотвращению грубых посадок, разработанные по результатам расследования авиационных происшествий, а также по результатам совместных летных испытаний самолета Ту-154, проводятся не систематически, компанейски. Имеют место серьезные недостатки в организации летно-методической работы. Разрабатываемые планы мероприятий по безопасности полетов выполняются без должной подготовки материального обеспечения и методического сопровождения.
По причине организационной несогласованности между Ленинградским управлением ГА, Глав УЛС МГА СССР и ГосНИИ ГА в летные отряды Ленинградского ОАО не поступило экспресс изменение РЛЭ самолета Ту-154Б № 130 от 28.07.90, определяющее действия экипажей по предупреждению грубых посадок. Указанное экспресс- изменение предусматривают также включить в РЛЭ самолета Ту-154 дополнительный раздел "Заход на посадку в режиме ОСП".
Не вносятся изменения в Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154 с учетом последних изменений в РЛЭ Ту-154.
Необходимы уточнения в части введения разделов определяющих взаимодействие экипажа при заходе по системе ОСП.