voprosy_s_otvetami_1

1.        Сущность учения В.Н.Шевкуненко об индивидуальных формах изменчивости органов и систем тела человека. Значение в практике. Примеры. 1) Все органы и системы подвержены индивидуальной изменчивости; 2) Изменчивость можно определить в виде вариационного ряда; 3) Все формы изменчивости можно объяснить с точки онто- и филогенеза; 4) Все виды изменчивости нужно учитывать при операциях. Например: у человека tr.sympaticus в шейном отделе имеет от 2х (верхний шейный и звездчатый) до 6ти (верхний шейный и пять обособленных) узлов. Причем это – крайние пределы нормы. У низших позвоночных симпатическая система разбросана узловыми ганглиями. У высших – они соединены в ствол с узлами, и эволюция идет в сторону уменьшения узлов. При операции по поводу болезни Рейно проводят блокаду звездчатого узла. Однако, если у человека их шесть, то его звездчатый узел несет другую функцию, чем звездчатый узел человека с двумя узлами. От этой блокады будет только вред и прогноз операции ухудшается. Заслуга Шевкуненко состоит в том, что он нашел ключ к учению об индивидуальной изменчивости органов. До него факты только описывались, но не обосновывались (Грубер). Труды Шевкуненко: «Типовая анатомия человека»; «Атлас периферической нервной и венозной системы» - 1943г., Государственная премия первой степени.

2.        Заслуги Н.И.Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической (хирургиче­ской) анатомии. Тема докторской диссертации (25 лет): «Перевязка брюшной аорты внебрюшинным и чрезбрюшинным способами». "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" – он берется изучить направление фасциальных оболочек. Познав частное, ход каждой фасции, он идет к общему и выводит определенные закономерности положения фасций относительно близлежащих сосудов, мышц, нервов, открывает определенные анатомические закономерности. Описание операций Пирогов снабдил рисунками. Ничего похожего на анатомические атласы и таблицы, которыми пользовались до него. Никаких скидок, никаких условностей - величайшая точность рисунков, которую он предлагал желающим проверить в любом анатомическом театре. В 1841 году Пирогов Теперь он придумывает инструменты, которыми любой хирург сделает операцию хорошо и быстро. Высочайше был утвержден его проект первого в мире Анатомического института. 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иванович Иноземцев. Он возглавлял кафедру хирургии Московского университета. Николай Иванович первую операцию с применением обезболивания сделал на неделю позже. Но Иноземцев с февраля по ноябрь 1847 года сделал под наркозом восемнадцать операций, а Пирогов уже к маю 1847 года получил результаты пятидесяти. Николай Иванович принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь, в ауле Салты, он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Изобрел новый способ в анатомическом театре, распиливая специальной пилой замороженные трупы. Сам Пирогов это называл "ледяной анатомией". Так родилась новая медицинская дисциплина - топографическая анатомия. С помощью изготовленных подобным образом распилов Пирогов составил первый анатомический атлас, ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов – появление оперативной хирургии. Когда в 1853 году началась Крымская война, Николай Иванович счел своим гражданским долгом отправиться в Севастополь. Он добился назначения в действующую армию. Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории медицины применил гипсовую повязку и сортировку раненых: одним операцию делали прямо в боевых условиях, других эвакуировали в глубь страны после оказания первой помощи. По его инициативе в русской армии была введена новая форма медицинской помощи - появились сестры милосердия. Таким образом, именно Пирогов заложил основы военно-полевой медицины. Значение деятельности Пирогова состоит в том, что своим самоотверженным и часто бескорыстным трудом он превратил хирургию в науку, вооружив врачей научно обоснованной методикой оперативного вмешательства. Незадолго до смерти ученый сделал еще одно открытие - предложил совершенно новый способ бальзамирования умерших.

3. Отличия операционных и огнестрельных ран. Общие принципы и этапы первичной хи­рургической обработки огнестрельных ран конечностей. Особенности закрытия огне­стрельных ран. Огнестрельная рана чаще всего несет атипичное расположение относительно структурных единиц организма. Раневой канал богат инородными элементами (одежда, осколки). ПХО. Обработка кожи от раны к периферии. Смачивание волос перекисью, если они пропитаны кровью. Кожу вытирают бензином или эфиром. Обезжиренную кожу смазывают 5-10% йодной настойкой. 0,5% раствор новокаина. Иссечение проводят ограниченное. При сквозных ранениях рану расширяют разрезами кверху и снизу. Отверстие фасции расширяется (сдавление), осмотр карманов, удаление инородных тел, некротизированной ткани и костных отломков, связанных с ними. Мелкие костные отломки и большие, связанные с живой тканью сопоставляют (источники регенерации). Острые концы кости сглаживают кусачками Листона или Люэра. При слепых ранениях – контрапертура. Перевязывают поврежденные сосуды. Ствола нервов и крупных сосудов не иссекают. Кожную рану оставляют открытой (если только она не на лице или голове). Дренажи, рыхлое тампонирование. Иммобилизация.

4. Анатомо-физиологические особенности основных видов местной анестезии (инфильт­рационная, регионарная, проводниковая, футлярная, внутрикостная). Роль отечествен­ных ученых в разработке методов местной анестезии. Инфильтрационная. Пропитывание тканей в области операции 0,25-0,5% новокаина, 1-2% новокаина (для регионарного обезболивания). Блокада на 1-1,5 ч. Проводится снаружи внутрь послойно: лимонная корочка, затем остальные ткани. Пропитывают и боковые стороны, чтобы блокировать нервные стволы, идущие вблизи. Проводниковая (регионарная). Блокируется чувствительность нерва на его протяжении. Анестетик вводят приневральную клетчатку. Иглу вводят без шприца – при контакте с нервом возникает острая боль. 1-2% новокаина, блокада через 3-5 минут при эндоневральном введении, через 10-15 минут при введении в периневральное пространство. Футлярная. Разновидность инфильтрационной – анестезия поперечного сечения конечности). Внутрикостная. Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут. Бировской иглой с мандреном прокалывают ткани и вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3-0,5 см вводят 0,25-1-2% новокаина. Блокада по Вишневскому – послойно тугим наполнением.

5. Основные принципы и техника футлярной новокаиновой анестезии, зоны выпадения чувствительности, частные примеры: бедро, голень, плечо, предплечье. Модифицированная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. При данном виде анестезии не предусматривается подведение местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при котором заполняют раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры. Таким образом введенный анестетик рассасывается медленно (футляры замкнуты) и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы. Техника. Иглой доходят до кости, оттягивают иглу на себя на 1 мм и производят инъекцию. Зоны выпадения чувствительности. Плечо. Задний футляр плеча – по задней поверхности плеча и предплечья. Передний футляр плеча – по латеральной поверхности предплечья. Бедро. Задний футляр бедра – задняя область бедра и голени, подошвенная и тыльная область стопы. Голень. Передний КФФ голени – область I межпальцевого промежутка стопы. Латеральный КФФ голени – передне-латеральная поверхность голени, тыл стопы за исключением I межпальцевого промежутка. Задний КФФ голени – подошва стопы, медиальная поверхность пятки.

6. Виды оперативных доступов и общие требования к ним. Доступы бывают окольные (доступ к плечевой артерии на средней трети плеча) и прямые. Все применяемые внастоящее время оперативные доступы к различным органам разделяют на пять групп: продольные, косые, поперечные, угловые икомбинированные. Требования: 1) Создание оптимальных условий операции на органах, подход кратчайшим путем; 2) Определение угла доступа. Созон-Ярошевич – ученик Шевкуненко; 3) Доступ должен быть наименее травматичным 4) Доступ производится с учетом топографии сосудов и нервов;

7. Значение костно-фасциальных, фасциальных и межфасциальных пространств в хирур­гии. Роль Н.И.Пирогова в разработке хирургической анатомии артериальных стволов и фасций. Костно-фасциальные влагалища (синовиальные – для сухожилий). При попадании в них инфекции легко вовлекаются в патологические процессы. Скопление больших количеств серозной жидкости или гноя приводит к сдавлению брыжейки сухожилия и находящихся в ней сосудов. В этих случаях происходит нарушение кровоснабжения сухожилий, их омертвение, листки влагалища срастаются и движения больше невозможны. Прикладное значение фасциальных вместилищ описано еще в 1840 году Николаем Ивановичем Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он отметил, что фиброзные и костно-фиброзные футляры являются герметичными вместилищами. В связи с этим при ранениях и гнойно-воспалительных заболеваниях можно прогнозировать пути гематом и абсцессов. В межмышечных промежутках преимущественно на конечностях располагаются фиброзные футляры для прохождения СНП. Эти футляры образованы сросшимися стенками фасциальных футляров мышц. В практике знание футлярного строения мышц необходимо для отыскания сосудистых и нервных стволов. Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому.

8. Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в практике. Положения единства: 1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагалище. 2) Все они обмениваются своими элементами: a.nervorum, v.nervorum, нервные отростки к сосудам. 3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например, при повреждении нерва, идущего в СНП, происходит спазм артерии, идущей в этом же СНП. 4) СНП идет к определнным анатомо-топографическим зонам.

9. Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной хирургии. Виды кожной пластики. 19 век. 1852 – Пирогов – опорная культя. 1865 – Шимановский – «Операции на поверхности человеческого тела», 1870 – Янович-Чайнский – свободная пересадка кожи. 20 век. 1917 – Филатов – пересадка кожного стебля на ножке. 1943 – Лимберг – математический анализ кожной пластики. Хирурги 20 века, занимавшиеся пластикой: Джанелидзе, Вайнштейн, Богораз, Петров и т.д. Виды кожной пластики. Несвободная (местная кожная пластика – индийский метод, пересадка кожи из отдаленных областей – итальянский метод, стебельчатый по Филатову). Свободная (ожоговая пластика): пластика полнослойным кожным лоскутом (по Оллье, Краузу), пластика расщепленным лоскутом (Яценко, Янович-Чайнский), метод марок, сетчатый лоскут и т.д. Гомопластика (выигрывают время), брефопластика (кожа плода до 6 месяцев), гетеропластика (Вьетнам – кожа лягушек).

10.     Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто­-нервного пучка на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов. Внешние ориентиры: m.pectoralis major, m.latissimus dorsi, m. coracobrachialis, волосяной покров. Границы: по краям мышц, а латеральная – линия, через низшие точки этих мышц на внутренней поверхности плеча. Кожа тонкая, ПЖК выражена слабо, много желез, nn.intercostabrachiales. Фасция в центре имеет большое количество отверстий, у границ – более плотная. Ее положение придает области форму ямки (потому что к ее внутренней поверхности вдоль края m.pectoralis major крепится грудиноключичная фасция). Передняя стенка ПВ – грудиноключичная фасция и малая грудная м., задняя – подключичная м., m.latissimus dorsi, латерально – внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса, медиально – стенка грудной клетки и передняя зубчатая м. В подмышечной впадине (ПВ): a.et v.axillaris, plexus brachialis и л\у. Топография СНП на разных уровнях. 1) Trigonum clavipectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, fascia clavipectoralis (v.cephalica, a.thoracoacromialis, nn.thoracales anteriores), v.axillaris. Здесь от подмышечная вена впадает в головную, от подмышечной артерии отходит a.thoracica suprema, идущая к первым м\р промежуткам, и a.thoracoacromialis, уходящая по фасции в субпекторальное пространство. 2) Trigonum pectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, v.axillaris. Здесь от артерии отходит a.thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и n.thoracalis longus. 3) Trigonum subpectorale. A.axillaris (наиболее поверхностно), v.axillaris, n.musculocutaneus (уходит в m.coracobrachialis), n.medianus, n.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris, n.radialis (на заднюю область плеча), n.axillaris (в 4х стороннее отверстие). A. et v.axillaris et n.medianus – основной СНП, уходящий на плечо. N.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris вместе с основным СНП уходят на переднюю область плеча. 4х стороннее отверстие. Сверху – подлопаточная м., снизу – широчайшая спины м. и большая круглая м., медиально – длинная головка трицепса, латерально – хирургическая шейка плечевой кости. Подмышечный нерв, пройдя через это отверстие, объединяется с a.circumflexa humeri posterior и венами; вся эта братва уходит в составе СНП в поддельтовидное пространство. В области 4х стороннего отверстия от a.axillaris отходят aa. subscapularis (перевязку ниже отхождения не делать!), circumflexa humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия у латерального края лопатки поделится на a.circumflexa scapulae (уходит на заднюю поверхность лопатки через 3х стороннее отверстие) et a.thoracodorsalis. 3х стороннее отверстие. Сверху – подлопаточная м., снизу – широчайшая спины м. и большая круглая м., снаружи – длинная головка трицепса.

11.     Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудисто­нервного пучка на разных уровнях. Кожа тонка и подвижна. М\у поверхностной и собственной фасцией проходят v.cefalica et v.basilica. V.cefalica – вдоль наружного края двуглавой мышцы в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении над собственной фасцией, и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica – несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до границы нижней и средней трети медиальной поверхности плеча, где они скрываются под фасцию. Далее они лежат в собственном канале, образованном расщеплением собственной фасции и отделенной перегородкой от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы – ветви nn.cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и n.cutaneus brachii lateralis из n.axilaris (снаружи). Под собственной фасцией находятся мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.brachialis и biceps спереди) и основной сосудисто-нервный пучок (a. и vv.brachialis и n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis, еще дальше внутри – n.ulnaris. М\у двуглавой и плечевой проходит n.musculocutaneus.

12.     Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топо­графия сосудов и нервов. Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (из кожно-мышечного нерва), изнутри – v.basilica и  n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М или И) (v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti). Лимфатические узелки на 2-3 пальца выше медиального надмыщелка. Собственная фасция утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза). Под собственной фасцией лежат мышцы: латерально – mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым нервом), медиально – (снаружи внутрь) – mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmares longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв) и глубже них m.flexor digitorum superficialis (срединный нерв). Дно ямки выполнено сухожилием m.bicipitis и широким концом m.brachialis. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая – на tuberositas ulnae. Между сухожилиями двуглавой мышцы и tuberositas radii – bursa bicipitoradialis. М\у мышцами – 2 НСП. 1)Латеральный: n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв выходит м\у 2главой и плечелучевой мышцами. Ниже или на уровне латерального надмыщелка n.radialis делится на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (впереди от головки лучевой кости лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный канал и идет на мышцы задней области предплечья). Между этими ветвями – m.supinator.    2)Медиальный: у самого сухожилия 2главой мышцы лежит a.brachialis (c 2 венами), на 0,5-1 см кнутри n. medianus. Позади апоневроза 2главой или ниже его – плечевая артерия делится на плечевую и локтевую. Лучевая идет м\у m.pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая – м\у поверхностными и глубокими сгибателями. От лучевой отходят a.reccurens radialis, из локтевой – a.interossia communis (потом делится на переднюю и заднюю) и a.reccurens ulnaris. У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько лимфатических узлов. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

13.     Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография основных сосуди­сто-нервных пучков переднего футляра на разных уровнях. Собственная фасция предплечья с межкостной перегородкой и костями образует 3 мышечных ложа: наружное, заднее и переднее. В переднем – сгибатели и пронаторы; в заднем – разгибатели и супинаторы; в наружном – плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти. Латеральный СНП: лучевая артерия и 2 вены, а также поверхностная ветвь лучевого нерва – располагаются в лучевой борозде, образованной в верхней трети плечелучевой мышцей латерально и m.pronator terеs медиально, а в средней и нижней трети – плечелучевой мышцей и m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней трети. Тут он отходит кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти (анатомическая табакерка). Медиальный СНП: локтевая артерия, сопровождающие вены и локтевой нерв – располагаются в локтевой борозде, ограниченной латерально m.flexor digitorum superficialis и медиально m.flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m.pronator teres и m.flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает локтевой борозды только на границе со средней третью.  Нерв в верхней трети располагается между головками m.flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем протяжении находится медиально от нее. Локтевой СНП лежит глубже, чем лучевой: в средней трети он прикрыт латеральным краем m.flexor carpi ulnaris, а в нижней трети – наружным краем этой же мышцы. На большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus, под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем – на m.pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis, которая вскоре делится на переднюю и заднюю. Задняя через отверстие в межкостной перегородке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней трети от локтевого нерва берет начало ramus dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Поверхностный СНП: срединный нерв, vasa mediana. Срединный нерв в сопровождении срединной артерии (из a.interossia anterior), располагается в верхней трети м\у головками m.pronator teres, а по выходу из промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра поверхностного. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в медиальной борозде, образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus. Глубокий СНП: a.interossia с венами и одноименным нервом идет по передней поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув m.pronator quadratus, прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья и коллатерального кровообращения кисти при выключении основных стволов.

14.     Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.  У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее – проекция локтевого СНП. Средняя кожная складка – проекция лучезапястного сустава. Ладонная впадина – проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки тенара – «запретная зона» Канавела (ветви срединного нерва к возвышению большого пальца). Середина пястных костей – проекция вершины поверхностной ладонной дуги. Напротив межпальцевых складок – 3 подушечки – проекция комиссуральных отверстий апоневроза. В бороздах между подушечками – проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки ладони. Дистальная граница – основание концевых фаланг. Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг – тяжи фасции к надкостнице и сухожильному влагалищу. Фасция запястья – lig.carpi volare (утолщение фасции предплечья). В нее вплетается сухожилия m.palmares longus. Lig.carpi volare сращена с retinaculum flexorum. У гороховидной кости они образуют canalis carpi ulnaris (артерия и нерв). Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi (сухожилия сгибателей, срединный нерв, сухожилие m.flexor pollicis longus). От продольных пучков ладонного апоневроза к lig.metacarpea transversae profunda на головках пястных костей – вертикальные сухожильные перегородки (фиброзные межпястные каналы). От краев апоневроза – 2 фасциальные перегородки (septum intermusculare laterale\mediale), которые прикрепляются к III и V пястным костям, образуя 3 фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное. В латеральном – собственные мышцы I пястной кости (m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis). В медиальном – мышцы V пальца (m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor breves digiti minimi). В срединном – сухожилия сгибателей (делит ложе на два этажа – в верхнем поверхностная дуга, стволы 4х общих нервов пальцев, в нижнем – arcus palmaris profundus. Синовиальные пространства 1 и 5го пальцев простираются до пространства Пирогова. У головок основных фаланг сухожилия глубокого сгибателя раздваиваются и прикрепляются на передне-боковых поверхностях. У сухожилий имеется брыжейка (из синовиального влагалища).

15. Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно-­фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях. Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной поверхности – характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1-2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфа от IV-V пальцев – в локтевые л\у, от остальных – в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких – к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев – переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя – к основанию средней фаланги, боковые – к основанию концевой фаланги. Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец – ветви лучевого и срединного, II палец – ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, III палец – ветви срединного целиком, лучевого и локтевого до 2\3, IV палец – ветви срединного латерально, локтевой – до 2\3, лучевого медиально, V палец – локтевой целиком.

16.     Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения нагноительных процессов. Анатомические основы дре­нирования поверхностных и глубокий флегмон. Границы: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; медиальная – срединная линия крестца и копчика; латеральная – линия от ПВ ости до большого вертела. Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus. 1й слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ – глубокая пластинка фасции, под ней – 2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра. СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные – к вертельной ямке, квадратная бедра – к бедренной кости. Между СЯМ и грушевидной – надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой – подгрушевидное отверстие. 3й слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу, наружная запирательная – к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава. A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.   Пути нагноительного процесса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро, седалищно-прямокишечная ямка, полость таза.

17. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник). Границы передней области бедра. Вверху – паховая связка от лобкового бугорка к ПВ, снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра, изнутри – линия от лобкового бугорка к медиальному надмыщелку, снизу – поперечная линия на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой – мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия проецируется по линии Кена (линия между «серединой расстояния м\у ПВ и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»), бедренная вена – кнутри от нее, бедренный нерв – кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от ПВ – выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые. Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи – портняжная, изнутри – длинная приводящая, сверху – паховая связка. На его дне – fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная. В ПЖК – кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis идет от середины паховой связки к пупку. A.circumflexa ilium superficialis от annulus saphenus к ПВ параллельно паховой связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от бедренной вены. N.genitofemoralis – из сосудистой лакуны, иннервирует кожу под медиальной частью паховой складки. N.cutaneus femoris lateralis – вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores – по проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus n.obturatorii – от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до уровня надколенника (причина болей в коленном суставе при воспалении в тазобедренном). Широкая фасция делит бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее (сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis. Это пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза – через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра – через решетчатую фасцию, с наружной областью тазобедренного сустава – по ходу латеральной, окружающей бедро артерии, с ложем приводящих мышц – по ходу медиальной, окружающей бедро артерии, с задним ложем бедра – через сосудистые отверстия в сухожилиях, с приводящим каналом – по ходу бедренных сосудов.   СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная, окружающая бедро артерия; латеральная, окружающая бедро артерия; бедренная вена, с впадающей в нее v.saphena magna.