voprosy_s_otvetami_1

В126  Доступык почке и мочеточнику. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману— Израэлю или по Федорову. Еще до опе­рации хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману—Израэлю разрез начина­ют несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрями­теля спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассече нием четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание по­следующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху присте­ночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ране­ния ободочной кишки. В верхнеме-диальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно слу­чайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры от­верстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

 В 127      Резекция почки (resectio renis) Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Ре­зекция почки представляет органосохраняющую операцию, которая может быть применена в тех случаях, когда не весь орган поражен болезненным процессом или при травме оказалась неповрежденной большая его часть. Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажи­мают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссе­чение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом уча­стка или полюса почки. Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгутовой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкос­новения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собствен-ную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свобод­ного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в ра-   ну почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку уклады-   вают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

В128  Нефрэктомия (nephrectomia) — удаление почки Инструменты. Кроме общехирургического инструментария, необходимы: широкие зеркала для растягивания операционной раны, в некоторых случаях — лобный ос-ветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры для ре-визии мочеточника, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы. Обезболивание. Наркоз; спинномозговая анестезия; местное обезболивани Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симс-ном. Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреж­дения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, со-провождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злока­чественные опухоли, гидронефроз). При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состоя­ние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти. Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Но­га на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола. Техника Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману— Израэлю или по Федорову. Еще до опе­рации хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману—Израэлю разрез начина­ют несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрями­теля спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассече нием четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание по­следующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху присте­ночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ране­ния ободочной кишки. В верхнеме-диальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно слу­чайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры от­верстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом. Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро. После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фас-иии, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растяги­вают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой кап­сулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, ниж­ний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки. Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием руб­цов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выде­лении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изо­лированы и перевязаны. Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверх­ности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточника. Выделив мочеточник возможно дальше вниз. накладывают на него двекрепкие кетгутовые лигатуры; после операции накладывают изолирующими салфетками и пepесекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточ­ника обрабатывают йодом и приступают к переселе­нию кровеносных сосудов. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой и крепко завязывают сначала арте­рию, а затем вену хирурги­ческим узлом; не отрезая концов лигатур, наклады­вают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаля­ют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру Почечное ложе осматрива­ют, тщательно останавли­вают кровотечение из ок­ружающих тканей и под­водят резиновый дренаж. Вынимают валик и тол­стыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мыши, на кожу накладывают ред­кие швы. Дренаж выводят через задний угол раны: удаляют его через 5 дней. Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мо­четочник. При опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбини­рованных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшиниого и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спи­ны на уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружно­го края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

В129  Высокое сечение мочевого пузыря…

Высоким, или надлобковым, сечением (эпистомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через про­межность («промежностное сечение»). Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю. Показания, Камни мочевого пузыря, инородные тела. Цистотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочево­го пузыря, для доступа к предстательной железе и пр. Положение больного: на спине. Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер моче­вой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологичес­ким раствором. На наружной конец катетера накладывают зажим Кохера. После обработки операционного яоля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см.Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апонев­роз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредствен­но над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточ-ное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фас­цию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузыр­ную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, име­ющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть про­дольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ране­ния. У верхнего края пузыря по­перечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузы­ря, ближе к его вершине, про­шивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве дер жалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лез­вием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря че­рез складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем сли­зистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, электрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловы­ми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нит­ках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшин­ную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят рези­новый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соеди­няют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковыми. Кожу заши­вают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней.

130Дренирование клетчаточных пространств таза… Дренирование предпузырного пространства Показания. Мочевые затеки и флегмоны лредпузырной клетчатки в результате ре-нения мочевого пузыря. Дренирование предпузырного пространства производят чаще путем рассече­ния передней стенки живота по срединной линии над лобком или с боков от сре­динной линии, над медиальными отделами паховых связок. В зависимости от из бранного доступа мышцы раздвигают или рассекают, затем разрезают лоперечную фасцию (с осторожностью, чтобы не повредить брюшину) и вводят дренажи. В более запущенных случаях, при наличии признаков флегмоны, рекомендует-ся дренирование предпузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак Уортеру, техника которого приводится ниже. Положение больного: на спине с отведенной нижней конечностью. Обезболивание. Местная анестезия или наркоз. Техника операции. Поперечный разрез кожи проводят на внутренней поверхно­сти бедра, отступя на 4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию бедра; обнажив таким обра­зом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают промежуток между длинной приводящей и нежной мышцей и проникают к малой приводящей мыш­це, которую рассекают в поперечном направлении. У переднего края запиратель-ного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной запира-тельной мышцы, запирательную перепонку и внутреннюю запирательную мыщцу в предпузырную клетчатку. Через образованное отверстие вводят дренажную труб­ку для оттока гноя и введения антибиотиков.