Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

voprosy_s_otvetami_1

.doc
Скачиваний:
279
Добавлен:
31.05.2018
Размер:
663.55 Кб
Скачать

54.Хирург анатомия оболочек головного мозга. Источники гематом. Мозг покрыт тремя оболочками твёрдой оболочкой головного мозга, паутинной оболочкой головного мозга и мягкой оболочкой головного мозга Твёрдая оболочка головного мозгасостоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что позволяет легко разделять её плотные слои. Твёрдая оболочка головного мозга плотно связана с пирамидами височных костей, клиновидной костью вокруг турецкого седла, решётчатой пластинкой решётчатой кости и скатом; от костей свода черепа отделена эпидуральным пространством. Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство). Отростки твёрдой оболочки головного мозга. В расщеплении листов твёрдой оболочки головного мозга форми­руются каналы для оттока венозной крови из полости черепа — венозные синусы. Твёрдая оболочка головного мозга имеет три отростка. Серп большого мозга расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади. Серп мозжечка залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка. Намёт мозжечка отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намёт мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Намёт мозжечка имеет вырезку, через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения. Кровоснабжение твёрдой оболочки головного мозга осуществляется за счёт менингеальных артерий (передней, средней и задней) и менингеальной ветви затылочной артерии. Передняя менингеальная артерия — ветвь передней решётчатой артерии, в полость черепа проходит через решётчатую пластинкуи разветвляется в пределах передней черепной ямки. Средняя менингеальная артерия— ветвь верхне челюстной артерии, проникает в полостьчерепа через остистое отверстиевместе с менингеальной ветвью нижнечелюстного нерваи в средней черепной ямке делится на переднюю и заднюю ветви. Средняя менингеальная артерия кровоснабжает большуючасть твёрдой оболочки головного мозга и чаще всего является источником эпидуральных гематом. Задняя менингеальная артерия ветвь восходящей глоточной артерии, проникает в полость черепа через яремное отверстие и разветвляется в преде­лах задней черепной ямки. Менингеальная ветвь затылочной артерии проникает в полость черепа через сосцевидное отверстие через которое проходит также и сосцевидная эмиссарная вена (соединяющая сигмовидный синус с затылочной веной. • Иннервация твёрдой оболочки головного мозга. Иннервируется твёрдая оболочка головного мозга ветвями тройничного и блуждающего нервов. Тенториальная ветвь глазного нерва отходит от глазногонерва в полости черепа, тотчас же направляется назад в заднюючерепную ямку и разветвляется в мозжеч­ковом намёте (tentoriumcerebelli). Менингеальная ветвь верхнечелюстногонерва отходит вполости черепа вблизи круглого отверстия (foramenrotundum), направляется латераль-но и присоединяется к передней ветвисредней менингеальной артерии которую сопровождает. Менингеальная ветвь нижнечелюстногонерва восходит через остистое отверстиев среднюю черепную ямку и разветвляется в твёрдой оболочке головногомозга, анастомозируя с веточками предыдущего нерва. Менингеальная ветвь блуждающего нерв отходит от верхнегоузла, вступает в полостьчерепа через яремное отверстие оплетает поперечную и затылочную пазухи твёрдой оболочки головного мозга. Паутинная оболочка головного мозга  — тонкая непрерывная пластинка из соединительной ткани, которая не содержит сосудов, не заходит в борозды, свя­зана с расположенной глубже мягкой оболочкой головного мозга сетью тонких перегородок, напоминающих паутину, образует выпячивания — грануляции паутинной оболочки, проникающие в просвет синусов твёрдой оболочки головного мозга, через которые происходит всасывание спинномозговой жидкости. Мягкая оболочка головного мозга. Мягкая оболочка головного мозгатонкая оболочка, покрытая слоем плоского эпителия, содержит много кровеносных сосудов, распределённых по всей поверхности мозга, прилежит непосредственно к головному мозгу, заходя в его борозды. Подпаутинное пространство. Подпаутинное пространстворасположено между паутинной и мягкой оболочками головного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Подпаутинное пространство имеет вид щели, расширяющейся над бороздами головного мозга. Расширения подпаутинного пространства над наиболее крупными бороздами называются подпаутинными цистернами. Мозжечково-мозговая цистернаограничена сверху мозжечком, спереди — продолговатым мозгом, сзади — паутинной оболочкой, прилежащей вместе с твёрдой оболочкой головного мозга к задней атлантозатылочной мембране Цистерна латеральной ямки большого мозгарасположена в передних отделах латеральной борозды полушарий большого мозга. Цистерна перекреста расположена на основании черепа спереди от перекреста зрительных нервов. Межножковая цистерна

55.Костно-пластич-ая трепанация в теменно-височной области, этапы операции. Инструментарий. Показания: временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровоте­чения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалитель­ного очага или опухоли мозга. Костно-пласти-ческую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям. На оперируемую область наносят схему Кренлеина. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана-ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (повреждения ее передней ветви встречаются значительно реже). Раздельное выкраивание кожно-апоневротического и надкостнично-костного ло­скутов производится в три этапа. Вначале по намеченной на схеме Кренлеина линии рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кро­вотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостни­цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­рой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи. Если провести под ними пилу проводником Поленова не удается, эти участки разъединяют щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают. Вымывание струей изотонического раствора хлорида натрия сгустков крови, удаление гематомы и перевязка концов средней оболочечной артерии или ее ветвей — основной этап операции. Артерию перевязывают тонкими шелковыми лигатурами, которыми ее обкалывают с помощью небольших круглых игл. Рану послойно зашивают. Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова, коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой моз­говой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элева­тор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный матери­ал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.

56.Принципы и этапы ПХО непроник-их и проник-их ран черепа. (Выбрать необходимое) Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова, коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой моз­говой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элева­тор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный матери­ал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего. Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным измене­ниям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Пе­релом костей черепа может быть в виде трещи­ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины oneрация показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентген­граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­сти черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматиче­ском отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежиз­неспособные ткани, останавливают кровотече­ние, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят эконом­но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­ливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении краев раны мягких тканей ранам следует придавать овально-удлиненную форму. Обработку костной раны начинают после то­го, как края раны мягких тканей будут разведе­ны крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусач­ками Люэра или Борхардта скусывают края костного дефекта до появления неповрежден­ной твердой мозговой оболочки. Через трепана-ционный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. При вдавленных переломах, когда зона повреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки производят костно-пластическую трепанацию по­врежденного участка с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута. После обработки раны твердой мозговой обо­лочки и раны мозга костный лоскут с раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными через над­костницу. Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через тре-панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду-ральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразнорассекают. Края поврежденной твердой мозговой оболочки иссекают очень экономно. Для до­ступа к ране мозга ее можно рассечь в радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее. Удаление разрушенной мозговой ткани, по­верхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотониче­ского раствора хлорида натрия. Удалению содержимого раневого канала спо­собствует повышение внутричерепного давле­ния. С этой целью больному сдавливают яремные вены. Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфек­ции и отек мозга в ближайшем послеоперацион­ном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединя ют шелковыми узловыми швами. В подапоневрогическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

57.Техника остан-ки кровотеч-ия при поврежд-их верхнего сагит-го синуса твердой мозговой оболочки. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса. Тампонада верхн сагит синуса. Производят ПХО, при этом делают достаточное широкое отверстие в кости (5-7см), чтобы были видны неповрежд-ые участки синуса. При появлениикровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнююстенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образоварше тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12—14 дней. При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно сакрыть кусочком мыщды (например, височной) или пластинкой из_galea aponeurotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружног олистка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки. В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле. ПЕРЕВЯЗКА ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА. Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким рас­четом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном про­тяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5 — 2 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпе­реди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.

58.Техника и особенности остановки кровотечения при повреждениях средней оболочечной ар-ии. Схема Кренлейна. ПЕРЕВЯЗКА A. MEN1NGEA MEDIA Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием экстрадуральной или субдураль-ной гематомы. Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа (см. ниже) выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую обо­лочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

59.Топ-ая анат-ия боковой области лица. Источники, локаз-ия распростр-ие нагн-ых пр-ов на лице. Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода  веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибу-лярной области (паротиты, пара-фарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается г. colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibulae (иннервирует мышцы подбородка). Флегмоны щеки в области m. mas-seter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по на­правлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области разрез позади лобного отростка скуловой кости м/у веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

60.Хируг анат-ия околоушной слюн железы. Капсула околоушной железы имеет два слабых места: места её соприкосновения с наруж-ным слуховым проходом и окологлоточным пространством. В случае распространения процесса в позадичелюстную ямку возможно дан нейшее проникновение гноя в окологлоточное пространство через первое слабое место кап сулы в области глубокой части околоушной железы. Второе слабое место, где возможен прорыв капсулы околоушной жен зы, находится в области её прилегания к хрящевой части наружного слухового прохода Существует несколько основных путей инфицирования околоушно-жевательной области 1.из очага одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров;  2.лимфогенный путь из очага одонтогенной инфекции в области верхних моляров; 3.распространение инфекционного воспали тельного процесса из щёчной и височной областей, околоушной слюнной железы и подвисочной ямки. Дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушно-жевательной области возможно в четырёх направлениях: 1.в позадичелюстную область, оттуда в около глоточное пространство, по ходу влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, затем в пе реднее средостение; 2.в подчелюстную область;  3.в щёчную область; 4.в подвисочную ямку, оттуда в височную область, глазницу, затем в оболочки гол-го мозга. Вскрытие и дренирование поверхностных флегмон и абсцессов околоушно-жевателы области проводят послойным радиальным раз резом кожи, подкожной клетчатки и около; но-жевательной фасции masseterica), поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва продвигаются к центру гнойного очага, тупо расслаивая мягкие ткани. Для вскрытия глубоких абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, пересекают сухожилие жевательной мьшцы и, отслоив мышцу от кости, проникают в поджевательное пространство, расположенное между латеральной поверхностьюветви нижней челюсти и жевательной мышцей покрывающей её фасцией. При тотальном поражении околоушно-жевательной области для лучшего оттока гнояцелесообразно применение комбинированно-го доступа — подчелюстного и подскулового. Из подчелюстного разреза, окаймляющего уголней челюсти, раскрывают поверхностныеи губокие отделы околоушно-жевательнойобласти. Проникать к гнойному очагу необхо-димо тупым путём. Раны в подскуловой и под-челюстной областях соединяют туннелем, проходящим над и под околоушно-жевательной фасцией Операция при остром гнойном паротите. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва: при локали­зации гнойника на наружной поверхности жева­тельной мышцы направление разреза от наруж­ного слухового прохода радиальное, соответ­ственно топографии ветвей лицевого нерва; при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти соответ­ственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж — полоску перчаточной резины.

61.Топограф-ая анатомия глубокого отдела боковой области лица, пути распр-ия нагноит-ых пр-ов. Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda Границами    области,   занимающей   подви­сочную ямку, являются: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди — fades in-fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте при­крепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица нахо­дятся клетчаточные пространства: spatium temporopterygoideum — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную арте­рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoide-u m — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auri­culotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior. Височно-крыловидное про­странство отграничено от межкрыловид­ного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнече­люстной артерии. Последняя чаще располагает­ся на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет­ви крыловидного венозного спле­тения, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон. Межкрыловидная фасция покры­вает наружную поверхность медиальной крыло­видной мышцы. Ее прободает нижний альвео­лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. al-veolares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ­ясняются неудачи при обезболивании у fora­men mandibulare, когда раствор новокаина, про­веденный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией. Венозное крыловидное сплетение анастомози-рует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены перед­него рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глаз­ничную щель и впадающего в нижнюю глаз­ную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложне­ний при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna. Верхнечелюстная артерия, а. таxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее отходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — а. теningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менин-геальная артерия — в остистое отверстие черепа . От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят a. buccalis и ветви ко всем же­вательным мышцам: a. masseterica через inci-sura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие ви­сочные артерии, аа. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor-bitalis, идущая через подглазничный канал и за­канчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a, canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят аа. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа. Ветви п. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол п. mandibularis дли­ной не более 0,5 см и начальные участки нер­вов жевательных мышц, а также ушно-височ-ного нерва включены в межкрыловидную фас­цию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассе­кая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: п. massetericus, пп. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по над­костнице crista infratemporalis в височную об­ласть. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прободает щечную мышцу и разветвляется в слизи­стой оболочке щеки. Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. alveo­laris inferior идет вначале под латеральной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноимен­ной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы. N. 1 i n g u a Ii s направляется книзу и кнут-ри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами. Chorda tympani присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5— 2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отвер­стия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibula­ris прилежит ушной узел, ganglion oticum, свя­занный с ушно-височным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел [п. petrosus minor — продолжение п. tympanicus из п. glossopharyngeus (IX пара) ], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секреторные волокна уже в составе ушно-височного нерва. Глубокая область лица непосредственно пере­ходит в крыловидно-небную ямку, fossa pterygopalatina, ограниченную сзади крыловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, снутри — перпендикулярной пластин­кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловидно-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus, пп. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveo-lares superiores с отходящими rr. alveolares su-periores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие от­верстия — в canales alveolares. Книзу и кнутри от п. maxillaris располага­ется крылонебный узел, ganglion pterygopalati-num, к которому от п. maxillaris идут пп. pte­rygopalatini. В этом узле прерываются парасим­патические волокна большого каменистого нер­ва (из промежуточного), п. petrosus major (из п. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с п. petrosus major, к крылонебному узлу под­ходят и симпатические волокна в составе глубокого каменистого нерва, п. petrosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, п. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно-небную ямку по одноименному каналу, находящемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел. Окологлоточные клетчаточные пространства головы находятся кну­три от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальны-ми отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства. Прочной «шилодиафрагмой», образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка, и их фасциальными футлярами, около­глоточное пространство разделяется на переднее и заднее окологлоточные пространства. Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологлоточном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, п. vagus (X пара), добавочный, п. accessorius (XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII пара). Вдоль внутренней яремной вены располагают­ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасци-альных отрогов, разделяющих заднее окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius. Вмешательства при гнойных процессах на ли­це. Большинство острых воспалительных процессов на лице, имеющих различные происхож-дение и локализацию, лечат консервативно. В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, в зависимости от фазы развития воспаления применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носог,убной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой; ветви лицевого нерва остаются неповрежденными, так как они располагаются глубже плоскости разреза. Через глубокие слои под­кожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Дренаж (полоска перчаточной резины) оставляют в ране до полного прекращения выделения гнойного содержимого.