voprosy_s_otvetami_1

62.Анат-физиолог-ие и косметит-ие обоснования разрезов и швов в области лица. Значение пластиночных швов. Направление хирургических разрезов на лице. Направление и расположение линий Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зави­сит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических склад­ках и морщинах на лице. Хирургическая обработка ран лица заключа­ется в наложении первичного глухого шва неза­висимо от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в дальнейшем устранить. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщину тщатель­но сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном на­правлении. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны. Если стянуть края раны невозможно, применяют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем.

63.Фасции и клетчаточные пространствашеи, пути распространение патогенных процессов и топографо-анатомические основы их дренирования В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки (см. далее классификацию). Поверхностная фасция, fascia superficialis (первая фасция, по Шевкуненко), тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, она образует футляр для m. platysma и соединительнотканными тяжами срастается с кожей, которая вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией чрезвычайно подвижна по отношению к глубжележащим слоям. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria (вторая фасция, по Шевкуненко), окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц единого генеза — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. От второй фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие клетчаточные пространства передней и задней областей шеи. Кверху от подъязычной кости собственная (вторая) фасция, расщепившись на два листа, образует ложе подчелюстной слюнной железы. Последнее дополняется участком внутренней поверхности нижней челюсти, к которому прилежит железа. Клетчаточное пространство этого ложа сообщается по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы через промежуток между m. mylohyoideus и m. hyoglossus с клетчаткой дна полости рта. В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой, вторая фасция также расщепляется: ее передняя пластинка прикрепляется к наружной, а задняя — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между этими пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeufoticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Это пространство через имеющиеся по бокам отверстия сообщается с парным слепым мешком, расположенным позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так называемый saccus caecus retro sterno cleido mastoideus Грубера). Наружная граница этого мешка образована сращением второй фасции с лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль наружных краев этих мышц. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по Шевкуненко, или aponeurosis omoclavicularis, по Рише), имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи и начинающихся от подъязычной кости и щитовидного хряща и прикрепляющихся к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц третья фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей вторых ребер. Наружные границы третьей фасции шеи определяются по образованным ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц. Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключич-ная (третья) фасция прикрывает спереди гортань, трахею и щитовидную железу, которые заключены в фасциальные чехлы, образованные висцеральной пластинкой, lamina visceralis, внутришейной (четвертой) фасции, fascia endocervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц третья фасция шеи непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи. Таким образом, внутришейная фасция, fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой, причем париетальный листок четвертой фасции отделен от капсулы щитовидной железы, образованной висцеральным ее листком, предвисцеральным клетчаточным пространством, spatium previscerale. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеальной. Кзади от органов шеи, между четвертой и предпозвоночной (пятой) фасциями шеи, находится позадивнутрен-ностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По сторонам от органов шеи находятся заключенные в общее фасциальное влагалище общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis (пятая фасция шеи, по Шевкуненко), хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка, где и может быть фиксирована. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе с лестничными мышцами на I — II ребрах; с мышцей, поднимающей лопатку, — к верхнему углу лопатки и ограничивают предлестничный (кпереди от передней лестничной мышцы), spatium antescalenum, и межлестничный (между передней и средней лестничными мышцами), spatium interscalenum, промежутки. Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Узлы шейного отдела симпатического ствола лежат кпереди от этой фасции, а межганглионарные коммуникации симпатического ствола — в толще ее или позади нее. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной (пятой) фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи. Срединная линия шеи медиально, край нижней челюсти сверху и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают медиальный треугольник шеи. Задний край этой мышцы спереди, передний край трапециевидной мышцы сзади и ключица снизу ограничивают латеральный треугольник шеи. В правом и левом медиальных треугольниках выделяют области, лежащие выше и ниже подъязычной кости. Выше подъязычной кости находятся расположенный медиально непарный подподбородочный треугольник и латеральнее — подчелюстные треугольники. Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum subrnandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости. Ниже подъязычной кости выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. Сонный треугольник, trigonum caro-ticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus, Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: больший по размерам лопаточно-трапециевидный, trigonum omotrapezoideum, — вверху и меньший лопаточно-ключичный, trigonum omoclaviculare, — внизу. Основанием первого треугольника является передний край m. trapezius, основанием второго — ключица. Другими сторонами этих треугольников служат нижнее брюшко m. omohyoideus и задний край т. Sterno cleido mastoideus.

64.Топографическая анатомия поднижнечелюстной области. Треугольник Пирогова, его прикладное значение Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от m. platysma и прикрыт поверхностной фасцией — первой фасцией, по Шевкуненко. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus (иногда поверх второй фасции) располагаются 1 — 2 под-подбородочных лимфатических узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости  рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной   полоски. Под m. mуlohyoideus расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их — веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв, идущий к языку через промежуток между m. genioglossus и m. hyoglossus. Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной веной проходит из подчелюстного в под-подбородочный треугольник в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare. По внутренней стороне нижней челюсти, ниже места прикрепления здесь m. mylohyoideus, челюстно-подъязычный нерв проникает в под-подбородочный треугольник, иннервируя одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. В отличие от капсулы околоушной слюнной железы фасциальные пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых соединительнотканных отрогов: подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фасциального ложа. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может располагаться и под поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы. Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит под-подбородочная артерия, a. submentalis, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы. Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой поверхностям заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, п. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косопродольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки. Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. Из практических соображений по отношению к подчелюстной железе различают передние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы. Поверх второй фасции шеи лимфатические узлы располагаются в клетчатке, окружающей лицевые сосуды на месте перехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а при локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция околоушных лимфатических узлов.

65.Топографическая анатомия средней области шеи (сонный треугольник) Кожа тонкая, подвижная, сращена  с расположенной в толще поверхностной фасции т. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке под ней, поверх собственной (второй) фасции шеи, проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь п. transversus colli и иногда передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и за-нижнечелюстной венами. Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, просвечивая через заднюю стенку ее фасциального футляра, располагаются внутренняя яремная вена, общая  сонная  артерия,  а позади  них —блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфа­тическими узлами шеи, nodi lymphatici cervica-les profundi, они заключены в общее фасциаль-ное влагалище, имеющее фиброзное строение. Переднюю стенку этого влагалища прободает лицевая вена, впадающая во внутреннюю ярем­ную вену. Сосудист о-н ервные образования. В сонном треугольнике поверхностно лежит лицевая вена (с притоками). Общая сонная артерия располагается по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами. Поверх собственного фасциального влагалища общей сонной артерии спускается верхний корешок подъязычного нерва, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости. Между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (позади них) находится блуждающий нерв, п. vagus (X пара), который можно проследить кверху до его нижнего узла, кзади и кнутри от которого в толще предпозвоночной (пятой) фасции располагается верхний шейный узел симпатического   ствола. Верхний гортанный нерв, n. 1аryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник в косопоперечном направлении. Позади ветвей наружной сонной артерии n. laryngeus superior делится на наружную (г. externus) и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь идет поперечно по пятой фасции, присоединяется к верхним гортанным сосудам и с ними проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых называется п. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отходят следующие ветви. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она нередко отходит от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Вначале поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы. Ее ветвь — верхняя гортанная артерия,, a. laryngea superior, иногда отходит непосредственно от наружной сонной артерии или от других ее ветвей. Вместе с внутренней ветвью n. laryngeus superior прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани. Язычная артерия, a. lingualis, — вторая ветвь наружной сонной артерии — отходит на уровне подъязычной кости, часто общим стволом с лицевой артерией. Из сонного треугольника язычная артерия идет на глубокую поверхность m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены, вместе с которой проходит подъязычный нерв. Язычная артерия делится на ветви: подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычной артерии у места ее отхождения от наружной сонной артерии или в треугольнике Пирогова значительно уменьшает кровоснабжение языка и облегчает проведение операций на нем. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии третьей ветвью на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. До заднего брюшка двубрюшной мышцы, т. е. в сонном треуголь­нике, лицевая артерия отдает восходящую неб­ную артерию, a. palatina ascendens, поднима­ющуюся между шилоглоточной и шилоязычной мышцами к небной миндалине. Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии на одном уровне с лицевой и идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мыш­цы. Примерно на середине расстояния между затылочным бугром и сосцевидным отростком затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвля­ется поверх надчерепной мышцы, анастомози-руя с ветвями глазной и поверхностной височной артерий. Грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, отходят от затылочной или наружной сонной артерии, в одноименной мышце образуют анастомозы с ветвями от подключичной артерии. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной, идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком, будучи прикрыта задней ушной мышцей. Ее ветвь — шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает кровью ушную раковину и наружный слуховой проход, вместе с лицевым нервом проходит через одноименное отверстие черепа и отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, кровоснабжающую барабанную полость. Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от ней полуокружности наружной сонной артерии вблизи бифуркации общей сонной артерии. Вначале восходящая глоточная артерия прилежит к задней стенке фасциального влагалища наружной сонной артерии, затем она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior) и медиальную стенку барабанной полости (a. tympanica inferior) . Симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под пятой фасцией шеи (рис. 78). Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, при отведении которых видно, что этот узел перекрывается спереди нижним узлом блуждающего нерва, проходяще­го кнаружи от симпатического ствола. Тесные взаимоотношения блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обусловливают положительный эффект вагосимпатической блокады при подведении раствора новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верхнего шейного симпатического узла по влагалищу общей сонной артерии спускаются верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior, и другие симпатические нервы и сплетения. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит п. caroticus internus. Глубокие лимфатические шейные узлы расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние — по нижнему краю заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены. Добавочный нерв,(XI пара), в сонном треугольнике шеи обнаруживается при сильном отведении грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

66.Топографическая анатомия срединной области шеи (лопаточно-трахеальный треугольник)Лопатрчно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale. Границы: образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки n. platysma отсутствует. Здесь глубже лежащие образования прикрыты только поверхностной фасцией. На 0,5— 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротиче-ское клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического пространства, т. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани

67.Топограф. анатомия боковой области шеи. Фасции, клет-ые простр-ва. Подключ-ые сосуды. Латеральный треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мышцей. Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцыделится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники . Лопаточно-ключичный треугольник Лопаточно-ключичный треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу — ключицей. В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции. Доступ к подключичной артерии или одноимённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации. Доступ к диафрагмальному нерву, располагающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы. Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа при операциях на верхней конечности. Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи. В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена, внизу впадающая в яремный венозный угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (ли. Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное про­странство (spatiuminterscalenum). Межлестничное пространство— треугольной формы щель, ограниченная спереди и медиально передней ле­стничной мышцей, сзади и латерально — средней лестничной мышцей, снизу — первым ребром . Эта щель постепенно расширяется книзу. Межлестничное пространство имеет важ­ное практическое значение, так как в его ниж­ней части, прилегая к I ребру, проходит под­ключичная артерия (a. subclavia), а над ней проходят стволы плечевого сплетения На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии располагается бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scalenianterioris). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения. Верхний, средний и нижний стволы плече­вого сплетения) расположены один над другим во фронтальной плоскости и внизу касаются подключичной артерии (a. subclavia) (см. также раздел «Топография плечевого сплетения»). При перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда из межлестничной щели, следует особенно внимательно дифференцировать элементы сосуди­сто-нервного пучка латерального треугольника шеи, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов. Проверка пульсации артерии, применяемая в этот момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так как при накладывании пальца на ствол может ощущаться передаточная его пульсация, исходящая от артерии Лопаточно-трапециевидный треугольник Лопаточно-трапециевидный треугольникограничен с верхне внутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней стороны — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы. В пределах лопаточно-трапециевидного тре­угольника позади середины грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения: большой ушной нерв, идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области, малый затылочный нерв, идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи, проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи.