voprosy_s_otvetami_1

92. Общая характеристика и виды грыж живота. Основные элементы грыж.             Грыжа живота – выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины. В состав грыжи входят: грыжевые ворота (слабое место брюшной стенки, через которое выходит гр.мешок), грыжевой мешок  (париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами), грыжевое содержимое (большой сальник, петли тонкой кишки и др. органы).             Грыжи: наружные и внутренние. Наружные: 1) паховые (косые, прямые); 2) бедренные; 3) грыжи белой линии; 4) пупочные; 5) эпигастральные; 6) грыжи спигелевой линии (вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы); 7) поясничные грыжи; 8) запирательные грыжи; 9) послеоперационные грыжи. Внутренние: 1) грыжа Трейтца (грыжа дуоденоейюнального кармана); 2) грыжа сальниковой сумки; 3) ретроцекальная грыжа; 4) диафрагмальные грыжи.             Грыжи по этиологии: врожденные, приобретенные, постоперационные, рецидивные и травматические; по клинике: вправимые, невправимые и ущемленные (ретроградное ущемление и ущемление стенки кишки – грыжа Рихтера). Скользящие грыжи (мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытого висцеральной брюшиной).    

93. Хирурическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая харак­теристика различии. Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала. Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

94. Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы, их анатомичеекая характеристика. Возможные ошибки и осложнения. Сущность моди­фикации Мартынова и Кимбаровского. Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи. Начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Послойно – кожа, ПЖК, поверхностная фасция, томсонова пластинка, a.v.epigastrica superficialis, апоневроз косой мышцы живота, оболочка семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Рассекают его дно. Содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее мешок отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Пластика пахового канала. 4-5 швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза косой мышцы живота. Поверх накладывают латеральный лоскут апоневроза и соединяют рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом, чтобы кольцо пропускало кончик мизинца. Недостаток – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления. Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior. Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей, т.е. подвернутого апоневроза НКМЖ с паховой связкой, подкрепление апоневроза подлежащими мышцами; семенной канатик остается интактным. Модификация по Мартынову. К паховой связке узловыми швами подшивают край верхнего апоневроза НКМЖ, а край нижнего, прикрывая наложенные швы, фиксируют к апоневрозу выше. Недостаток – слабость передней стенки пахового канала. Достоинство – малотравматично.

95. Операция при паховой грыже по способу Бассини. Основные этапы и их анатомическая характеристика. Возможные ошибки и осложнения.             Семенной канатик вместе с оболочками предварительно выделяют и на марлевой полоске отводят в сторону от пахового промежутка. Высвобождают нижние края ВК и поперечной МЖ и подшивают их к паховой связке узловыми швами. Сначала накладывают все швы, затем их завязывают с верхнего угла раны, где меньше натяжение тканей. При завязывании первого шва надо проследить, чтобы не было ущемления семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной части пахового канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц паховой связке может быть затруднено. В этом случае к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края ВК и поперечной МЖ низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз НКМЖ.

96. Операции при бедренной грыже, особенности бедренного и пахового способов грыже­сечения. Хирургическая анатомия грыжи и техника основных этапов. Возможные ошиб­ки и осложнения. Бедренный способ – доступ к грыжевому мешку и закрытие внутреннего отверстия производят со стороны бедра. Паховый способ – доступ осуществляется через паховый канал (бедренную переводят в паховую грыжу). Бедренный способ (по Бассини).   Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым впячиванием, начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и ПЖК, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие, ревизию и работу над гр.мешком выполняют аналогично паховым. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой, представляющей собой уплотненную надкостницу лонной кости. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену – кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2-3 шва. Паховый способ (по Руджи-Райху). После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний ее край оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство книзу от паховой связки и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. После выделения гр.мешка и обработки его содержимого со стороны пахового канала осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, освобождая от клетчатки паховую и гребешковую связки. По Руджи тремя швами подшивают паховую связку к гребешковой. В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж. Во избежание этого Райх предложил к гребешковой связке подшивать вместе с паховой связкой нижние края ВК и поперечной МЖ, что одновременно с ликвидацией внутреннего отверстия бедренного канала устраняет паховый промежуток. 

97. Особенности операций при ущемленных паховых грыжах. Виды ущемлений, техникареа ПЗаИ грыжевого содержимого, возможные ошибки. В случае ущемленной грыжи вскрывается сначала грыжевой мешок. Перед вскрытием оперполе дополнительно обкладывают марлевыми салфетками во избежание заражения раны грыжевыми водами. Только после вскрытия гр.мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают в рану ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соединяющие их петли кишок должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров имеет гладкий, блестящий вид, появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым физраствором, и оставляют в ране на 20 минут. Если кишка не розовеет и не начинает перистальтировать, то производят резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резицируют. Если недостаточно уверенности в жизнеспособности кишки – ее резицируют. Резекцию проводят в пределах здоровых участков кишки (20-40 см). Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

98. Операции при пупочной грыже по способу Лексера, Сапежко, Мейо. Техника и анато­мическая характеристика основных этапов операций. Продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже. Рассекают до апоневроза белой линии. Выделяют гр.мешок до тех пор, пока не будут видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. По желобоватому зонду рассекают кольцо в поперечном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика по Мейо-Дьяконову. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный верхний край апоневроза подшивают к нижнему вторым рядом швов. Пластика по Сапежко. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы.

99.     Топографическая анатомия брюшной полости в целом. Этажи, каналы, карманы, синусы брюшной полости. Значение в практике. П\ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи. Линия деления: справа чуть ниже середины почки, середина нисходящей части 12-п кишки, головка ПЖЖ, передний край тела ПЖЖ, середина левой почки (нижние края 10-х ребер). В верхнем этаже: печень, желудок, селезенка, ПЖЖ, верхняя половина 12-п. В нижнем этаже: нижняя половина 12-п, петли тонкой кишки, толстая кишка. Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок). Ограничивает щелевидное пр-во позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия (Винслова), вблизи ворот печени. Спереди ограничено печеночно12-п связкой, сзади: нижняя полая вена + брюшина, сверху: хвостатая доля печени, снизу: начальным отделом 12-п кишки. Ширина 3-4 см. Стенки: спереди – желудок и малый сальник, сзади – листок пристеночной брюшины (покрыв ПЖЖ, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену), снизу – левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, слева – селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы, внизу – 12-п. Сумка делится на верхний и нижний отделы посредством plicae gastropancreaticae. Сообщение между ними – foramen gastropancreaticum. Верхний заворот: позади печени и до пищевода с диафрагмой; Нижний заворот: позади желудка и желудочно-ободочной связки, переходит в селезеночный заворот. Печеночная сумка. Окружает правую долю печени. Преджелудочная сумка. Впереди желудка, окружает левую долю печени и селезенку. Поддиафрагмальное пр-во. Все 3 сумки > внутрибрюшинное поддиафрагмальное пр-во, внебрюшинное поддиафрагмальное пр-во, расположено за печенью. Малый сальник. Ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum (a.gastrica dextra et sinistra, v.coronaria ventriculi + л\у), hepatoduodenale (a.hepatica, v.portae, ductus choledochus, печеночный и пузырный протоки, общий желчный проток, ветви печеночной артерии, л\у и сосуды, plexus hepaticus anterior et posterior). Большой сальник. Lig. gastrocolicum (vasa gastroepiploica dextra et sinistra + л\у). Боковые каналы (правый и левый). Заключены между colon asc\desc, сообщаются с верхним этажом брюшной полости. Справа полнее, т.к. слева есть lig. phrenicocolicum. Внизу переходят в подвздошные ямки и уходят в малый таз. Брыжеечные пазухи (правые и левые). Правая: справа – восходящая ободочная, слева и снизу – корень брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейка поперечноободочной. Левая: справа – корен брыжейки тонкой, сверху – брыжейка поперечноободочной кишки, слева – нисходящая ободочная и корень брыжейки сигмовидной. Вверху пазухи сообщаются узкой щелью: брыжейка поперечноободочной и начальный отдел тонкой. Внизу левая переходит в полость малого таза справа от прямой кишки. Правая открыта только спереди.  

100. Анатомо-физиологические особенности брюшины, значение в практике. Роль большого сальника в патологии и хирургической практике. Брюшина – серозная оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней. Париетальная брюшина покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и нижнюю пов-сть диафрагмы, висцеральная – сращена с пов-стью внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Обладает способностью выделять (висцеральный листок) и всасывать (париетальный листок в области грудобрюшной преграды и диафрагмы таза) серозную жидкость. Высокорегенеративна, выделяет клейкий фибринозный экссудат, спаивающий стенки органов. Брюшная полость – часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшинная полость – пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком (щель с серозной жидкостью). Расположения органов по отношению к брюшине: интраперитонеально - подвижны (желудок, тонкая кишка – без 12-п, аппендикс, поперечноободочная, сигмовидная, начальный отдел прямой кишки, селезенка – имеют брыжейку; слепая – не имеет), мезоперитонеально – неподвижны (восходящая ободочная, нисходящая ободочная, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный мочевой пузырь, матка), экстраперитонеально – неподвижны (12-п кишка, ПЖЖ, надпочечники, почки, мочеточники, нижняя часть прямой кишки), intra cavum peritonei – яичник, в полости брюшины. При экстра- и мезоперитонеальном расположении органов доступ к ним осуществляется внебрюшинно. Интраперитонеальные органы – с обязательным вскрытием брюшины. Большой сальник – удлиненная дорсальная брыжейка желудка. Имеет сплетения кровеносных сосудов, жировую ткань, является хорошим пластическим материалом.

101. Ревизия органов брюшной полости при огнестрельных ранах и закрытых повреждениях. Топографо-анатомическая характеристика и последовательность осмотра органов верх­него и нижнего этажа. Цель: обнаружение поврежденных органов при закрытой и открытой травмах живота, источника воспалительного процесса, решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях и т.д. Перед ревизией блокируют рефлексогенные зоны (солнечное, нижнее и верхнее брыжеечные) 0,25% новокаина. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, ПЖЖ). Визуально: передний и нижний край печени, желчный пузырь и печеночно12-п связка. Руки: правое подреберье, под купол диафрагмы, иногда серповидную связку рассекают. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а селезеночный изгиб – книзу. Рукой обследуют левое подреберье. Повреждения ПЖЖ определяют по разъединению листков желудочно-ободочной связки. Полые органы. Осматривают переднюю стенку желудка, пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть 12-п, заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Прием Петрова-Хундадзе: рассечение париетального листка брюшины по наружнему краю восходящей ободочной кишки – задняя стенка нисходящих отделов 12-п кишки. Тонкую кишку осматривают с flexura duodenojejunalis. Тщательный осмотр петель по свободному и брыжеечному краю (обнаруживая рану, оборачивают салфеткой, берут на мягкий эластический зажим и передают ассистенту). Толстую кишку осматривают с илеоцекального угла и по ходу кишки. Ревизию заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, мезентериальных пазух и забрюшинного пространства.   Брюшную стенку зашивают наглухо или оставляют дренажи

102.  Хирургическая анатомия желудка: отделы, связочный аппарат, сосудисто-нервные обра­зования, пути лимфооттока. Желудок имеет два отдела по линии через вырезку на малой кривизне и бороздку на большой кривизне. Влево от линии – кардиальный (2\3 желудка), вправо – пилорический. Кардиальный отдел имеет тело и дно. Пилорический – преддверие и антральную часть. Желудок почти весь слева в брюшной полости. Большая кривизна несколько выше пупка, граничит с поперечноободочной кишкой. Передняя стенка справа покрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорический отдел примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке прилегают органы, отделенные сальниковой сумкой ( ПЖЖ, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки) и селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Кардиальная часть и дно связаны с диафрагмой lig.phrenicogastricum d\s, между малой кривизной и воротами печени натянута lig.hepatogastricum. Дно связано с селезенкой lig.gastrolienale. Большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой lig.gastrocolicum. Кровоснабжение: truncus coeliacus, 2 дуги (малая и большая кривизна). Малая кр.: aa.gastrica d\s, м\у листками малого сальника. Большая кр.: aa.gastroepiploica d\s, м\у листками большого сальника. Вены идут как и артерии. Малая кр.: v.coronaria ventriculi. Большая кр.: v.gastroepiploica d\s; vv.gastricae breves впадают в v.lienalis. Вдоль привратника: v.prepilorica. Иннервация: симпатика (ветви от солнечного сплетения по ходу артерий из чревной артерии), парасимпатика (блуждающие стволы на передней и задней стенке). Лимфоотток: 1) Цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (от правых 2\3 дна и тела до большой кривизны); 2) Узлы в области ворот селезенки, хвоста и тела ПЖЖ (от левой 1\3 дна и тела до большой кривизны); 3) Узлы на a.gastroepiploica dexter и над привратником (от правой половины большой кривизны). Чревные узлы (ствол чревной артерии).

103.  Хирургическая анатомия печени: долевое и сегментарное строение (принципиальная схема). Ворота печени. Значение в практике. Долей, сектором и сегментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток (по А.В.Мельнику: 2 доли, 4 сектора, 8 сегментов). Разветвление внутри органа сосудов и желчных протоков – портальная (глиссоновая) система. Разветвление печеночных вен в печени – кавальная система. Деление производят по этим двум системам (ход сосудов, протоков и вен не совпадает). Для хирургии более важно деление по портальной системе (по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По кавальной системе делятся по воротным венам (верхней правой, средней и левой основной) на правую, левую и среднюю доли. Квадратная и хвостатая в эти доли не входят, поскольку дренируются собственными венами. Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли, разделенные серповидной связкой и левой продольной бороздой снизу. Квадратная доля относится к левой доле и находится спереди. Сзади – хвостатая доля печени, отделена от квадратной поперечной бороздой, соответствующей воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую – правая доля, заднюю – хвостатая доля и частично правая, слева – левая доля. Поперечный размер 2,7 – 6,5 см; передне-задний 0,6 – 3 см; глубина – 1 – 2,6см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени, и сравнительно легко доступны для оперативных вмешательств и препарирования.   

104.  Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки. Входит в состав малого сальника – является крайней правой связкой, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Содержимое справа налево: общий желчный проток и формирующие его печеночный и пузырный протоки, печеночная артерия и между ними и кзади воротная вена. В связке располагаются лимфатические узлы, a. et v.gastricae dextrae, a. et v. gastroduodenales, plexus hepaticus anterior et posterior. В случае кровотечения из печени, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между ним и большим пальцем кровеносные сосуды, идущие в связке.

105.  Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюши­не. Сосуды, нервы и прилежащие образования.             Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens - Flexura duodenojejunalis             Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы – спереди. Выше mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже – поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху – a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части  - ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри – головка pancreas.             Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum в нижней части. В верхней части – из дуги, образованной aa. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.             Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные сплетения, солнечное сплетение.

106. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Располагается забрюшинно позади желудка в верхней половине живота. Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер, находящейся на уровне тела 1 L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка – во внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. Длина ПЖЖ от 14 до 23 см. Выводная система. Ductus pancreaticus собирает секрет из большей части органа, в области Фатерова сосочка соединяется с общим желчным протоком, у места соединения – сфинктер, функционирующий вместе со сжимателем печеночно-поджелудочной ампулы. Ductus pancreaticus accessorius располагается в верхне-передних отделах головки железы, соединяется с главным протоком, но может выходить самостоятельно на малом соске 12-п кишки. Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами. Желудочно-поджелудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки. Кровоснабжение. Головка – передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior) поджелудочно12-п артериями. Тело и хвост – из ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит в воротную вену и ее главные притоки – vv.lienalis, mesenterica superior. Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса). Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные, поджелудочно-селезоночные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы. Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальные, впадающие в правый и левый грудные л\протоки.

107. Хирургическая анатомия селезенки. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилегает к грудной стенке слева. Зона проекции соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную стенку проецируется в норме между 9-11 ребрами по средней подмышечной линии. Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню 10-11 Th. На внутренней поверхности селезенки – hilus lienis. Селезенка – самый подвижный паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация за счет внутрибрюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного аппарата и др. Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа. Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь – анастомозы редки. V.lienalis идет по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена. Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя селезеночное сплетение. Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\у. 

108.  Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Отде­лы, различия и топография общего желчного протока, особенности впадения в двена­дцатиперстную кишку. Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, верхняя поверхность соединяется с печенью посредством микрососудов Люшка (при холецистэктомии – перитонизация нижней поверхности печени). Внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно12-п связки, проецируются в собственно надчревной области. Желчный пузырь сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки и поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на п\обод кишке, шейка – на луковице12-п кишки, дно – выступает ?3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития. Пузырный проток – из 2х ветвей (п\л). Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии. Общий желчный проток – 6-8 см, вдоль свободного края печеночно12-п связки, затем позади нисходящей части 12-п кишки. На середине прободает стенку 12-п кишки и , слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-п кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с мышечными волокнами (сфинктер Одди). Отделы ОЖП: 1) pars supraduodenalis (от начала до 12-п); 2) pars retroduodenalis (позади 12-п); 3) pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке 12-п).