voprosy_s_otvetami_1

109. Техника ушивания огнестрельной раны желудка и кишки, анатомо-физиологическое обоснование. Ушивание производят путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки органа. Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12п кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывание узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

110. Анатомо-физиологические обоснования и техника остановки кровотечения из паренхи­матозных органов. Печень. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-дуоденальной связки пальцами левой руки или зажимом (не более 15 минут: некроз, венозный стаз с кровоизлияниями в органах ЖКТ, коллапс). Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены: Механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Самый простой способ – наложение матрацных швов с проведением через сальник, которым окутывают печень. Специальные швы (Кухнецова-Пенского, Джиордано и др.) позволяют стянуть печеночную ткань рядом отдельных швов над капсулой. Изолированная перевязка сосудов – дополнение к печеночному шву. Физический метод: горячие компрессы физраствора на 5-10 мин. Биологический метод: тампонада сальником. Гемостатики: фибринные и коллагеновые пленки и губки.

111. Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации, значение в хирургической практике.             Тощая кишка – влево от срединной линии, подвздошная кишка – справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки располагается в тазу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, отделенные от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12-п кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Снизу петли кишки лежат у > между толстой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди; у + кпереди – матка и мочевой пузырь. По бокам – слепая и восходящая справа, нисходящая и сигмовидная – слева. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, однако ее длина различна. Наименее подвижна: у flexura duodenalis, в области илеоцекального угла. Корень брыжейки (18 см) имеет косое направление: идет сверху вниз и слева направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению.             Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия (a.jejunales, aa.ilei). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги. Из дуг (аркад) возникают сосуды, вновь образующие дуги. Итог: артериальные брыжеечные дуги нескольких (до 5) порядков. В начальных отделах тонкой кишки имеются только дуги первого порядка, чем ближе к илеоцекальному углу, тем их строение усложняется. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.             Иннервация: ветви верхнего брыжеечного сплетения, сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии.

112. Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы опре­деления подвижных отделов толстой кишки в операционной ране. Intestinum crassum: ободочная кишка (слепая с аппендиксом, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямая с анальным отверстием. Печеночный и селезеночный изгибы, правый и левый фланг. Слепая – Интра, свободно смещается (97%); Аппендикс – Интра, свободно смещается; восходящая – Мезо (70%); печеночная кривизна – Интра (57%), Мезо (42%); поперечная – Интра, брыжейка 12х15 см; селезеночная кривизна – Интра (72%); нисходящая – Мезо (55%), Интра (15%), наполовину (30%); сигмовидная – Интра, брыжейка по виду – прямой угол. Отличия от тонкой кишки: 1) Диаметр толстой больше, постепенно уменьшается к концу; 2) Толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая – розовато-яркая; 3) Продольная мускулатура собрана в ленты шириной 3-5 мм (на прямой – отсутствуют, на поперечной – боковые, одна по линии прикрепления сальника, другая в области брыжейки); 4) Гаустры (выпячивания); 5) Сальниковые отростки (на слепой – отсутствуют); Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно). Кровоснабжение: верхняя (a.ileocolica, a.colica dextra, a. colica media) и нижняя (a.colica sinistra, aa.sigmoideae, a.rectalis superior) брыжеечные артерии. Вены – сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены. Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

113. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы опера­ции, обоснование швов. Возможные ошибки. Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия. 1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки. 2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 450 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. 3) Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом, передние края – скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

114. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки. Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия. 1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки. 2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 900 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно жестким зажимам. 3) Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. 4) Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от  него разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; наложение шва на передние губы анастомоза. 5) Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).

115.  Аппендэктомия. Виды доступов. Отличия слепой кишки от поперечной ободочной и сигмовидной. Различия в положении червеобразного отростка. Анатомические основы и техника операции при прямом и ретроградном способе удаления отростка. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях или при клинике перитонита – срединный разрез. Отличия слепой кишки: 1) без брыжейки; 2) без жировых привесков; 3) сходящиеся ленты. Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно). 1) Вскрытие брюшной полости. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, через точку Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова до апоневроза наружной косой мышцы живота. Пересекают и перевязывают ветви a.epigastrica superficialis, перевязывают их. Делают небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными ножницами Купера отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают. Тупо раздвигают волокна подлежащих мышц и поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают в виде конуса, проверяют отношение к ней кишки, рассекают скальпелем на 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на всю длину кожно-мышечной раны. 2) Выведение слепой кишки. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу с аппендиксом. 3) Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку вводят 15 мл 0,5% р-ра новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. 4) Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и пережимают кровоостанавливающим зажимом у основания. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания, отступя на 1,5 см, накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем. 5) Погружение культи отростка. Культю смазывают спиртовым р-р йода и погружают в кисетный шов, который после этого затягивают. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов. 6)Погружение слепой кишки и ушивание раны. Тупфером проверяют наличие крови в брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Послойно зашивают рану. Ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания – кисетный шов. До Z-образного шва – то же самое, что и при норме. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

116. Обоснование основных этапов и техника наложения противоестественного заднего про­хода. Отличия противоестественного заднего прохода от калового свища. Его можно наложить на любом отделе толстой кишки, чаще всего - на сигмовидную кишку. 1) Рассекают кожу, апоневроз НКМЖ. По ходу волокон разделяют ВК и поперечную мышцу живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. 2) Создание «шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной на протяжении 4-5 см сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. 3) Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное – для дефекации, дистальное – для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Так, по способу Майдля сшивают приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки рядом узловых швов на протяжении 3-4 см. Приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двухстволку», а их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку – «шпору». В ряде случаев через отверстие в брыжейке сигмовидной кишки проводят выкроенную из передней стенки влагалища прямой мышцы живота полоску апоневроза шириной не менее 2 см, которая и служит «шпорой» для кишки на этом участке. На 2-3 день кишку вскрывают крестообразным разрезом. Противоестественный проход самостоятельно не закрывается.

117. Виды кишечных швов, их назначение и судьба в организме. Кишечный шов – шов, накладываемый на стенку полого органа пищеварительного тракта и другие полые органы, имеющие брюшинный, мышечный и слизисто-подслизистый слой. Рассасывающийся материал (непрерывно) используют при наложении сквозных или погружных швов на края раны, обращенных в просвет ЖКТ, нерассасывающийся (узловым способом) – при  наложении серозно-мышечных швов. Стенку пищеварительного канала делят на футляры: внутренний (слизистая и подслизистый) и наружный (мышечный и серозный). Сквозные швы: обвивной непрерывный кетгутовый шов (слизистая-сероза, сероза-слизистая), вворачивающий скорняжный шов (слизистая-сероза, слизистая-сероза), узловой шов (через все слои стенки с узелками внутрь просвета). Асептические швы: серозно-мышечный, кисетный (серозно-мышечный стежками по кругу), Z-образный (накладывается поверх кисетного). Используют для погружения культи кишечника, ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. Однорядный сквозной шов: узелок – со стороны слизистой, быстро выполняется, но менее герметичен и хуже гемостаз. Двухрядные швы: шов Альберта (внутренний непрерывный кетгутовый шов, который накладывают на заднюю стенку анастомоза через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь, требует второе наложение шелковых узлов по Ламберу), шов Шмидена (непрерывный обвивной кетгутовый – на задней стенке анастомоза, сквозной, вворачивающий – на передние стенки) Трехрядные швы: включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов – создается надежный герметизм и гемостаз). Гемостатические швы: петельный шов Ревердена-Мультановского (при повышенной кровоточивости, при наложении краевого обвивного шва после проведения стежка нить пропускают в петлю и затягивают), строчечный шов (при ушивании культи желудка во время резекции). Механические швы: танталовые скрепки.

118. Виды кишечных анастомозов и их сравнительная анатомо-физиологическая оценка. Конец в конец. Прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. 1) наложение узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза.2) ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом; 3) ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом; 4) наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Бок в бок. Наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. 1) обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов; 2)изоперстальтика, наложение серозно-мышечного шва Ламбера; 3) ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; 4) наложение шва на передние губы анастомоза; 5) ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; 6) наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза   Конец в бок. Применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда его культю вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой. Бок в конец. Боковая поверхность более проксимального органа анастомозируется с концом более дистально расположенного. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем более дистальный.

119. Топографическая анатомия поясничной области, фасции и клеточные слои за брюшинного пространства. Пути распространения гематом и нагноительных процессов. Общие   замечания.   Поясничная  область  является  частью   задней стенки живота. Границы:   сверху — XII   ребро,   снизу — crista  iliaca,   снаружи — 1. axillaris post., изнутри — линия, проведенная по остистым отросткам поясничных   позвонков. К поясничной области относятся слои, располо­женные в указанных пре­делах до внутрибрюшной фасции — f. endoabdomiналис,впереди которой на­ходится забрюшинное про­странство, почему пояснич­ная область является ме­стом доступа к забрюшинным органам. Форма и костно-мышечные ориентиры. В этой области можно прощупать XII ребро, остистые отро­стки поясничных позвон­ков, crista iliaca, m. Sacro-spinalis. В зависимости от вы­раженности    лордоза   по­звоночника,    развития м. sacro-spinalis и степени на­клонения  XII   ребра,   ме­няется и форма очертания, поясничной   области:   при резком лордозе и мощном m. sacro-spinalis слабо про­щупываются остистые   от­ростки; по срединной ли­нии наблюдается глубокая спинная бороздка; при большем наклоне XII ребра поясничная область короче, так как расстояние между ним и crista iliaca уменьшается. Кроме этого, при обильном развитии жировой пояснично-ягодичной массы (massa adiposa lumbo-glutealis) контуры поясничной области сглаживаются, и ниж­няя граница ее сливает­ся с ягодичной областью. Области. Линией, проведенной по наруж­ному краю m. sacro-spinalis, поясничная об­ласть делится на ме­диальный и латераль­ный отделы: reg. lumbalis med. et lat. Иннервация кожи осуществляется задними ветвями межреберных нервов (с X по XII). В одних слу­чаях наблюдается боль­шое количество связей между указанными вет­вями, в других между задними ветвями нервов имеются только единич­ные связи. Проекция сегмен­тов. В поясничной обла­сти проецируются в по­рядке сверху вниз сег­менты грудного отдела спинного мозга D7 — D12

СРЕДИННАЯ   ПОЯСНИЧНАЯ    ОБЛАСТЬ    (REGIO LUMBALIS MEDIALIS) Слои.   Кожа     тол­стая,     малоподвижная. Подкожная  клетчатка,   как  правило,   развита  слабо. Под поверхностной фасцией располагается, главным образом в ниж­ней части, пояснично-ягодичная жировая масса (massa adiposa lumbo-glutealis), которая покрывает частично m. latissimus dorsi. Собственная фасция спины покрывает m. latissimus dorsi и т. obliquus abdominis ext. Lamina superficialis f. lumbo-dorsalis покрывает m. sacro-spinalis сзади и прикрепляется к остистым отросткам поясничных позвон­ков, к labium ext. cristae illiacae и к задней поверхности крестца. M. sacro-spinalis, впереди которого лежит lamina profunda f. lumbo-dorsalis. Последняя начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и у наружного края m. sacro-spinalis соединяется с поверх­ностным листком f. iumbo-dorsalis. Таким образом, m. sacro-spinalis остается включенным между поверхностным и глубоким листками f. lumbo-dorsalts — это дорзальное мышечное ложе поясничной области. Глубокий листок f. lumbo-dorsalis в верхнем отделе утолщается и образует связки lig. costo-lumbale (или lig. costo-transversale) между поперечным отростком I .поясничного позвонка и последними ребрами. Рассечение указан­ных связок дает лучший доступ к почке, увеличивая подвижность последних ребер. Такие же связки образуются у crista iliaca и spina iliaca post. sup. — lig. ilio-lumbale. В дорзальном мышечном ложе находятся ветви поясничных нервов: гг. dorsales n. lumbalium. Они иннервируют m. sacro-spinalis, прободают lamina superficialis f. lumbo-dorsalis и подходят к коже поясничной об­ласти. Вместе с нервами идут ветви поясничных артерий гг. posteriores, которые также заканчиваются в m. sacro-spinalis и в коже. Соответствую­щие вены (vv. lumbales) впадают в v. cava inf. или в v. lumbales ascen-dentes. Кпереди от глубокого листка f. lumbo-dorsalis лежат m. psoas и m. quadratus lumborum, покрытые одноименными фасциями (f. psoatis, f. qjiadrata), которые связаны с глубоким листком f. lumbo-dorsalis. Они представляют часть внутрибрюшной фасции, вверху утолщаются и образуют lig. arcuatum Halleri. Таким образом, спереди от m. sacro-spinalis возникает еще второе — вентральное мышечное ложе, в котором помещаются m. psoas и т. quadratus lumborum. От m. psoas фасция переходит на m. iliacus (f. iliaca), прикрепляется к 1. terminalis таза и к labium int. cristae iliacae. Указанное костно-фиброзное ложе, содержа­щее m. ilio-psoas, простирается вниз до места прикрепления m. ilio-psoas к trochanter minor бедра и может служить путем для распространения натечных абсцессов. Передние ветви поясничных нервов и иногда XII грудного образуют пояснично-крестцовое сплетение — pi. lumbo-sacralis, располагающееся между m. psoas и т. quadratus lumborum. Короткие ветви идут к указан­ным мышцам. Из длинных ветвей сплетения образуется п. genito-femoralis, который лежит на передней поверхности m. psoas. N. cutaneus femoris lat. находится латерально от m. psoas. N. obturatorius, n. femoralis — в толще m. psoas.

НАРУЖНАЯ ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (BEGIO   LUMBALIS   LATERALIS) Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и соб­ственная фасция спины — общие с медиальным отделом области. M. latissimus dorsi начинается от поверхностного листка f. lumbo-dorsalis, и пучки проходят косо изнутри, снизу и сзади — кнаружи, кверху и кпереди. M. obliquus abdominis ext. располагается частично под m. latissimus dorsi, направляется изнутри, сверху и сзади — кнаружи, книзу и кпереди. Над crista ilii между наружным краем m. latissimus dorsi и внутренним краем in. obliquus abdominis ext. иногда остается щель треугольной формы (trigonum Petiti). Дно этого треугольника составляет m. obliquus abdo­minis int. M. obliquus abdominis int. И т. serratus post. inf. расположены в одном слое под предыдущими мышцами. Они покрывают лежащий под ними апоневроз m. transversus abdominis, однако свободными краями не дости­гают друг друга и между ними остается участок апоневроза m. transver­sus abdominis, покрытый непосредственно m. latissimus dorsi. Этот участок называется spatium tendineum lumbale s. rhombus lumbalis Грюнфельдта — Лесгафта и ограничивается: сверху — XII ребром и нижним краем m. serratus post, inf., медиально — in. sacro-spinalis, латерально и частично снизу — m. obliquus abdominis int. Здесь апоневроз прободают a., v. и п. subcostalis (s. intercostalis XII). Таким образом, в этом участке слои поясничной области представлены m. latissimus dorsi и апоневрозом т. transversus abdominis. Поэтому этот участок относительно мало защи­щен и здесь могут наблюдаться как прорывы абсцессов забрюшинной клетчатки, так и возникновение грыж. Апоневроз m. transversus abdominis спереди покрыт- поперечной фасцией — f. transversa, которая представляет часть общей внутрибрюш-ной фасции — f. endoabdominalis. В латеральном отделе поясничной области находятся длинные ветви пояснично-крестцового сплетения. N. ilio-hypogastricus и п. ilio-inguinalis проходят вентрально от m. quadratus lumborum, прободают m. transversus abdominis и дальше распола­гаются между последней и m. obliquus abdominis int.

ЗАВРЮШИННОЕ   ПРОСТРАНСТВО   (CAVUM   RETKOPERITONEALE) Забрюшинное пространство располагается между париетальной брю­шиной и задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis). Границы. Спереди — задний париетальный листок брюшины, сзади виутрибрюшная фасция, сверху — место, где брюшина переходит на ор­ганы (печень, желудок, селезенка), снизу — promontorium, по бокам — перегиб париетального листка брюшины с боковой стенки живота на зад­нюю. В клетчатке забрюшинного пространства располагаются органы (почки, надпочечники, мочеточники, pancreas, частично duodenum, colon ascendens, colon descendens), сосуды и нервы (aorta abdominalis, v. cava inf., pars lumbalis trunci sympathici, v. azygos, v. hemiazygos, ductus thoracicus, симпатические сплетения и др.). Слои (сзади наперед). Забрюшинный клетчаточный слой— textus cellulosus retro-peritonealis — располагается кпереди от внутрибрюшной фасции. Наиболее значителен этот слой в области подвздошной ямки, ниже которой он непосредственно переходит в клетчатку малого таза, а кнаружи в предбрюншнную клетчатку передне-боковой стенки живота. Забрюшинная фасция— f. retroperitonealis — находится впереди textus cellulosus retroperitonealis. Начинается от перегиба брюшины и у ла­терального края почки делится на два листка: один из них проходит позади почки и называется позадипочечной фасцией — f. retrorenalis. Она продолжает ход забрюшинной фасции и достигает поясничных позвон­ков. Другой листок — предпочечная фасция — f. praerenalis — обходит почку и околопочечную клетчатку спереди, располагается под брюшиной и, покрывая брюшную аорту и нижнюю полую вену спереди, переходит на другую сторону, в такую.же фасцию. Кверху от надпочечника перед­ние и задние листки забрюшинной фасции соединяются и переходят в соединительную ткань, лежащую между диафрагмой и покрывающей ее брюшиной. Ниже почки указанные листки фасции соединяются между собой плотными соединительнотканными перемычками, которые как бы поддерживают нижний полюс почки. Между описанными фасциальными листками находится второе скопление клетчатки — жировая капсула почки или околопочечная клетчатка — capsula adiposa renis (s. paranephron). Она ограничивается сзади f. retrorenalis, а спереди — f. praerenalis, которые книзу переходят в f. prae- и retroureterica. Снизу и медиально околопочечная клетчатка непосредственно переходит в клетчатку, окру­жающую мочеточник — paraureteron. Спереди от f. praerenalis находится третье скопление клетчатки — paracolon-слой клетчатки, расположенный позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Его ограничивает сзади f. praerenalis, a спереди — задняя поверхность сolоn ascendens и colon descendens (pars nuda) и брюшина по бокам кишки. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу — у слепой кишки справа, у начала flexura sigmoideae слева. Кнутри paracolon, без резкой границы, доходит до корня брыжейки тонких кишек. Следует отметить, что в некоторых случаях забрюшинная фасция начинается от перегиба брюшины не одним листком, а сразу же двумя самостоятельными — ff. prae- и retrorenalis. Такие случаи совпадают с наличием глубоких боковых каналов брюшины, т. е. когда перегиб париетального листка брюшины с боковой стенки живота на заднюю находится более кзади. Различия в ходе фасций и брюшины определяют неодинаковые размеры и положение клетчаточных слоев. В одних случаях (у лиц брахиморфного телосложения) paranephron и paracolon находятся в одной продольной плоскости, спереди — paracolon, сзади — рагапеphron. В других случаях paracolon смещается кнаружи. Поэтому в послед­них случаях paracolon можно вскрыть со стороны забрюшинной фасции, минуя paranephron. Между задней стенкой colon ascendenс и colon descendens и f. ргае- рenaлis находится f.Toldti (целомическая фасция- остаток брюшины, покрывающая в процессе эмбрионального развития заднюю стенку colon ascendens и colon descendens).