voprosy_s_otvetami_1

18.     Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пу­ти распространения гнойных затеков. Сверху – поперечная ягодичная складка, снизу – циркулярная линия на 6 см выше надколенника, изнутри – линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра. Седалищный нерв проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. В ПЖК – n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna c v.saphena parva. Клетчаточное пространство заднего ложа бедра сообщается с пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва; с подколенной ямкой – по ходу того же нерва; с передним ложем бедра – по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро артерией. СНП: седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями. A.commitans n.ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Цепь анастомозов перфорирующих артерий. Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.peroneus communis.

19.     Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных процессов. Подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки малоберцовой кости. N.tibialis – под подколенной фасцией поверхностно. Ветви к мышцам: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь: n.cutaneus surae medialis (сопровождает v.saphena parva). N.peroneus communis – примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия бицепса. Отдает n.cutaneus surae lateralis. A.poplitea. 4 отдела: начальный (между semimembranosus и vastus medialis) – отдает ветви к тонкой, портняжной и полуперепончатой мышцам; второй (между semimembranosus и gastrocnemius) – пять артерий к коленному суставу и ветви к мышцам; третий (на lig.popliteum obliquum) – ветви к мышцам; четвертый (между popliteus и tibialis posterior под сухожильной дугой камбаловидной мышцы). Верхние и нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви: поверхностную и глубокую. Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва; с приводящим каналом и бедренным треугольником – по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени – по ходу подколенных сосудов и n.tibialis. 

20.     Топографическая анатомия передней области голени. Костно-фасциальные пространст­ва их содержимое. Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus. Большеберцовая артерия, вена и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии от середины расстояния между tuberositas tibia и capitulum fibulae к середине расстояния между лодыжками. Кожа тонкая. В ПЖК: снаружи – v.saphena parva, n.cutaneus surae lateralis; медиально – v.saphena magna et n.saphenus. N.peroneus superficialis появляется ниже. Ложа, разделенные перегородками фасции: переднее, наружнее, заднее. Переднее ложе: m.tibialis anterior, длинный разгибатель пальцев (снаружи), длинный разгибатель большого пальца (между ними). Наружное ложе: малоберцовые мышцы, между ними – canalis musculoperoneus superior, в котором n.peroneus communis делится на n.peroneus profundus (пронизывает septum intermusculare anterius cruris) и n.peroneus superficialis (идет вдоль septum intermusculare anterius cruris, спускается до нижней 1\3 голени, где дальше идет в ПЖК). СНП: передняя большеберцовая артерия (отдает a.reccurens tibialis posterior и aa.malleolares anterior medialis et lateralis), вены и нервы – перонеусы.    

21.     Топографическая анатомия задней области голени. Костно-фасциальные пространства, голено-подколенный канал, топография сосудисто-нервных образований. Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, расположенной на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки. Кожа тонкая. В ПЖК: v.saphena parva (огибает наружную лодыжку – в канал Пирогова – лежит вместе с n.cutaneus surae medialis – впадет в подколенную вену (обычно)). N.cutaneus surae lateralis в дистальном отделе соединяется с n.cutaneus surae medialis = n.suralis, отдает ветви к коже наружной лодыжки. N.saphenus из бедренного нерва разветвляется на узком участке задне-внутренней поверхности голени. На остальных участках кожа иннервируется ветвями седалищного нерва. Поверхностное пространство заднего ложа: две головки икроножной, камбаловидная, подошвенная. Сухожилие всех трех мышц – Ахиллово. Глубокое пространство заднего ложа: m.flexor digitorum longus (медиально), m.flexor hallucis longus (латерально), m.tibialis posterior (между ними). Canalis cruropopliteus. Спереди – задняя большеберцовая, сзади глубокий листок фасции голени и m.soleus. Входное отверстие: arcus tendineus m.solei – сзади, m.popliteus – спереди. Верхнее отверстие – в межкостной мембране: передняя большеберцовая артерия уходит на переднее ложе. Нижнее отверстие – задняя большеберцовая мышца (спереди), ахиллово сухожилие (сзади): большеберцовые сосуды и нерв проходят в медиальный лодыжковый канал. N.tibialis лежит в углу между задней большеберцовой и малоберцовой артериями. Затем он смещается кзади от сосудов. По выходу из-под нижне-внутреннего края камбаловидной мышцы СНП располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт только глубоким и поверхностным листками фасции голени. Этими же листками прикрыта a.peronea (из-под m.flexor hallucis longus), идущая вдоль наружного края сухожилия. На уровне лодыжек от нее отходит r.communicans posterior, образуя анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 см выше латеральной лодыжки от a.peroneus отходит прободающая ветвь в переднее ложе. Ниже отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви – rete malleolare laterale et calcaneum.

22.     Топографическая анатомия медиального отдела области голеностопного сустава. Ло­дыжковый канал и его содержимое. Кожа тонкая, малоподвижна. В ПЖК: истоки большой подкожной вены, артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на 2 см. Retinaculum mm.flexorum образует медиальную стенку лодыжкового канала, позади медиальной лодыжки. Книзу он переходит в пяточный канал, кверху кзади – в глубокое пространство заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные, в которых проходят сухожилия задней большеберцовой (передний канал), сгибателей пальцев стопы (средний и задний – для большого пальца – каналы) и влагалище СНП подошвы. Сухожилие m.flexor hallucis longus может сообщаться с голеностопным суставом. СНП. A.tibialis posterior (с отходящей пяточной артерией) – проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца, кзади от сосудов проходит n.tibialis. Затем на уровне верхушки лодыжки нерв делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы, а артерия – на медиальную и латеральную ветви.

23.     Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки. Сверху нависают акромиальный и клювовидный отростки, соединенные lig.coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m.subscapularis (к малому бугорку плечевой кости), m.coracobrachialis и короткая головка бицепса (к клювовидному отростку лопатки), m.pectoralis major (к crista tuberculi majoris humeri), сзади – mm.infraspinatus et teres minor (к большому бугорку плечевой кости). Снаружи – дельтовидная мышца, сухожилие длинной головки бицепса (начинается на tuberculum supraglenoidale scapulae и проходит через капсулу сустава). На tuberculum infraglenoidale начинается длинная головка трицепса. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы – bursa  subdeltoidea и выше – bursa  subacromialis. Они обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подключичной, м\у шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы – bursa  m.subscapularis, соединяющаяся с полостью сустава и bursa subcoracoidea (у основания клювовидного отростка). Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Большой и малый бугорки – вне полости сустава. Lig.coracohumerale укрепляет капсулу. Более плотные части капсулы: lig.glenohumeralia (glenohumerale superius, medium, inferius). Укрепляют также мышцы: надостная, подостная, подлопаточная. 3 заворота полости плечевого сустава. Подмышечный – recessus axilaris – передне-нижний отдел капсулы в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3х-главой мышцы. Кнутри от этого заворота – n.axillaris. Подлопаточный – recessus subscapularis – на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки (синовиальная сумка подлопаточной мышцы). Межбугорковый заворот – выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки 2х-главой мышцы, оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В этих местах происходит прорыв гноя в соседние области.

24.     Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Плечелоктевой – сгибание-разгибание. Лучелоктевой – пронация и супинация. В месте прикрепления фиброзной капсулы к шейке луча – recessus sacciformis. При гнойном разрыве распространение идет в глубокую клетчатку предплечья. Связки: lig.collaterale ulnare, lig.collaterale radiale, lig.anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m.brachialis с лучевым нервом. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием трицепса, в нижне-латеральном – m.supinator et m.anconeus. С медиальной стороны капсула защищена только фасцией. В медиальной борозде к сумке прилежит локтевой нерв. Под дистальным концом сухожилия трицепса находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri –  место пункции. Синовиальные сумки с полостью не сообщаются: bursa synovialis subcutanea olecrani, intratendinea olecrani, subtendinea olecrani. Кровоснабжении: rete articulare cubiti (a.brachialis, a.radialis, a.ulnaris). Иннервация: ветви срединного, лучевого и локтевого нерва.

25.     Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Лучезапястный сустав относится к двуосным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей. Сгибание 65 гр. Разгибание 45. Приведение 40 отведение 20 градусов. Пронация и супинация без предплечья 10-12 градусов.образован костями - лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis. щель лучезапястного сустава - дуга с вершиной на 1 см выше линии между шиловидными отросткамиШирокая и тонкая сустав ная капсула укреплена на тыльной поверхности тыльной лучезапястной связкой, на ладонной — ладонной локтезапястной и ладонной лучезапястной связками, а на боковых — локтевой и лучевой коллатеральными связками запястья. Особенности строения суставной капсулы.--области articulatio radioulnaris distalis синовиальная облочка образует дивертикул (recessus sacciformis). II канал сообщается с капсулой сустава (mm.extensor carpi radiales longus et brevis). Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащим непосредственно на её связочном аппарате, а с ладонной пов-ти – образованиями запясного канала. Костно-фиброзные каналы сухожилий разгтбателей:I канал -mm.abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis.II канал -mm.extensores carpi radiales longus et brevis (сообщается с капсулой сустава);III канал - m.extensor pollicis longus;IV канал -mm.extensor digitorum et extensor indicis;V канал - m.extensor digiti minimi;VI канал - m.extensor carpi ulnaris; canalis carpalis (находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus.) раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Rete carpi dorsale образуется анастомозами между aa.interosseae anterior et posterior, ветвями a.radialis et а.ulnaris.Иннервация: n. Radialis, n. ulnaris, n. medialis.

26.     Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Ореховидный. О соотношении костей, составляющих сустав судят по линиям Розера-Нелатона (от ПВ до седалищного бугра) и Куслика (от ПВ до медиальной части ягодичной складки). В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела; при переломах верхушка смещается кверху, при вывихах – книзу. Сумка сустава прикрепляется таким образом, что labrum glenoidale находятся внутри сустава. На шейке бедренной кости она прикрепляется снизу – у основания малого вертела, спереди – по linea intertrochanterica, сверху – на 3\4 длины шейки. Внутрисуставная связка: lig.capitis femoris – от вырезки acetabulum к углублению на головке бедренной кости. Внесуставные связки. Lig.iliofemorale – самая мощная у человека, от ПН и по linea intertrochanterica. Lig.pubofemorale от eminentia iliopectinea и ветви лонной кости, вплетается в zona orbicularis, чьи пучки фиксируются на ПН и ischium (lig.ischiofemoralis). Слабые места: переднее – между iliofemorale и pubofemorale; задне-нижнее – под нижним краем lig.ischiofemorale. Топография. Спереди – m.iliopsoas, латерально – m.gluteus minimus, сзади – mm.piriformis, obturatorius internus et gemini, obturatorius externus et quadratus femoris, снизу – m.obturatorius externus. Пути распространения затеков. В bursa iliopectinea, затем по задней поверхности m.iliopsoas, по крылу подвздошной кости в поясничную область – проксимально, к малому вертелу – дистально («песочные часы»). Из-под внутреннего края мышцы – в медиальное ложе бедра, по ходу наружной запирательной – в ягодичную область под БЯМ. По ходу запирательного СНП – в малый таз. Из-под наружного края мышцы – до bursa suprapatellaris сзади прямой мышцы бедра, в щель между МЯМ и СЯМ – по ходу a.et v.circumflexa femoris lateralis. А также во все фасциальные ложа бедра различными путями: между фасциями и по ходу сосудов.

27. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Образован мыщелками бедренной кости и большеберцовой кости. Суставные поверхности углублены менисками М и Л. С наружными краями менисков сращена капсула, а их передние и задние отделы сращены с большеберцовой костью. Передние отделы М и Л сращены с lig.transversum genus, задний отдел Л соединяется с крестообразной связкой за счет lig.menisci lateralis posterius. Lig.cruciata genius – проходят по правилу перекрещенных пальцев (средний над указательным) на своей стороне. Задние отделы этих связок непокрыты сумкой. Полость сустава делится на бедренно-менисковый и большеберцово-менисковый отделы. Завороты. Спереди сверху – верхние медиальный, латеральный и передний; спереди внизу – передние нижние медиальный и латеральный; сзади два верхних (м и л) и два нижних (м и л). Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра – верхние и нижние М и Л боковые завороты. Связки. Lig.collaterale fibulare – м\у латеральным надмыщелком и головкой fibulae, с капсулой не связана. Lig.collaterale tibiale – м\у от медиального надмыщелка бедра к margo infraglenoidale tibiae – сращена с капсулой и М. Lig.popliteum obliquum – от сухожилия m.semimembranosus к латеральному надмыщелку бедра. Bursa suprapatellaris – 85% сообщается с верхним передним заворотом. Bursa subpopliteus – сообщается с суставом и 20% - с полостью межберцового сустава. Bursae subtendinea m.gastrocnemii medialis и bursa m.semimembranosum – 50% сообщаются с полостью сустава. Пути распространения затеков. Из подколенной ямки: в заднее ложе бедра и далее в пространство под БЯМ – по ходу седалищного нерва; в приводящий канал и бедренный треугольник – по ходу сосудов бедра; в глубокое пространство задней области голени – по ходу подколенных сосудов и n.tibialis. Движения:активное сгибание — 130°, пассивное сгибание — еще дополнительно 30°; максимальное разгибание из среднего положения — 10—12°. Таким образом, общая подвижность достигает 170°

28.     Хирургическая анатомия голеностопного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Лодыжки берцовых охватывают боковые поверхности блока таранной кости. Последняя образует сочленение кпереди с ладьевидной костью, книзу – с пяточной костью. Суставная щель проецируется: спереди – по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади – при подошвенном сгибании на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит. Синдесмоз берцовых костей подкрепляется передней и задней межберцовыми связками. Дельтовидная связка – от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. От латеральной лодыжки отходят три связки: к переднему и заднему краю таранной кости и к пяточной. К сумке голеностопного сустава прилежат: спереди – сухожилия разгибателей, сзади – длинный сгибатель большого пальца. Кровоснабжение из всех трех артерий голени: передней и задней большеберцовых и малоберцовой. Иннервируется: снаружи – n.suralis, медиально – n.saphenus, спереди – n.peroneus profundus. Пути распространения затеков: на голень – через лодыжечный канал в глубокое и поверхностное фасциальные пространства (реже в переднее и наружнее); на стопу – тыл стопы, срединное КФП, межметатарзальные костные промежутки, медиальные и латеральные КФП. По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Суммарный объем движений равен 60°—70°. Движения вокруг сагиттальной оси не превышают 55°

29.     Передняя артротомия плечевого сустава. Топографо-анатомическая основа и техника операции. Передняя артротомия по Лангенбеку плечевого сустава. Положение на здоровом боку. Техника. Разрез кожи от передней поверхности акромиального отростка лопатки вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым методом раздвигают дельтообразную мышцу по ходу ее волокон. Обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки m.bicipitis brachii. По зонду рассекают влагалище и оттягивают сухожилие в сторону. Медиально от него рассекают капсулу. Перед сечением опорожняют сустав пункцией. Вскрывают полость, удаляют содержимое и делают необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками, редкие швы на капсулу, мышцы и кожу. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80о и отклонением его вперед на 30о.

30.     Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое обоснование разрезов и техника операции. Колено слегка сгибают, делают 2 вертикальных разреза по бокам надколенника, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и до tuberositas tibiae. Крючком надколенник оттягивают кпереди и полость обрабатывают марлевым тампоном, ставят резиновые дренажи. Для предупреждения закрытия и обеспечения оттока из раны, подшивают края раны к капсуле. Для дренирования задних заворотов – контрактура по медиальному краю подколенной ямки. Под капсулу – корнцанг до выпячивания кожи у сухожилия m.semitendinosus. Над выпячиванием – разрез скальпелем. Конечность – на шину Белера или накладывают гипсовую повязку. Удаление менисков коленного сустава. Короткий косой разрез книзу и медиально от надколенника. Нога согнута и уложена, чтобы голень свисала за столом. Разрез кожи, ПЖК, фасции, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку приподнимают пинцетами и рассекают между ними. Тупыми крючками растягивают рану и обнажают мениск. Кохером захватывают передний рог мениска и отсекают его. Оттягивают кзади боковую связку и скальпелем отделяют от него мениск. Оттягивают голень кпереди и отсекают мениск сзади.

31.Общая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обосно­вание оперативных приемов при пересечении мягких тканей, обработке костей, сосудов, нервов. Ампутация – операция отсечения дистальной части органа или конечности. Экзартикуляция – ампутация на уровне сустава. По срокам и показаниям (по Н.Н.Бурденко): первичная (в порядке первой медицинской помощи – удаление явно нежизнеспособной конечности), вторичная (с целью устранения очага интоксикации и инфекции, угрожающих жизни больного), реампутации (при порочных культях, не отвечающим требованиям протезирования). Первичная ампутация проводится в первые 24 часа после травмы, представляет собой расширенную обработку раны. Вторичные ампутации проводят после 7-8 дней, после того как другие методы лечения не дали положительных результатов. По форме рассечения: циркулярные (одномоментные – кожу и ПЖК оттягивают проксимально, гильотинные – без оттягивания, двухмоментные, трехмоментные), лоскутные (голень и предплечье), овальные. По способу обработки культи: периостальный (надкостницу рассекают и отодвигают от уровня распила), апериостальный (удаление надкостницы на 3-5 мм от распила), костнопластический по Пирогову (нижняя треть голени – лоскут пяточной кости), по Гритти-Шимановскому (к бедренной кости – надколенник), по Сабанееву (к бедренной кости – бугристость большеберцовой кости), по Биру (к опилу костей голени – пластинка с передней поверхности большеберцовой кости). Общая техника. Наркоз\анестезия, разрез кожи и фасции, разрез мягких тканей, распил кости. Кожа: лоскуты 1\3 окружности – передний, задний. Мышцы пересекаются ровно, сшивание мышц – антагонистов. Перевязка крупных и мелких сосудов. Нервы (перевязка с раздавливанием или подворачиванием, склерозирование, высокое усечение). Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, анаэробная инфекция, злокачественные опухоли), ампутации проводят под жгутом.

32.     Анатомо-физиологическое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ам­путации бедра по способу Н.И.Пирогова. Инструментарии. Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократившейкожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва. Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

33.     Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование тех­ники выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарии. Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине – 2\3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута – 1\3 диаметра или половина длины переднего лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы. Производят распил голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30о; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см у взрослых и 2-3 см – у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгут – на фасцию, шелк – на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении. Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

34.     Костно-пластическая ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатоми­ческая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шимановекий, И.Сабанев и др.). Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе, двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки, дельтовидную связку (осторожно: задняя большеберцовая артерия!!!). Вскрывают сустав, рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди. Освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой тоже – наискось: больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь, фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол :-) ). Культю послойно зашивают: кетгут – на апоневроз, шелк – на кожу.  Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно, когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому- спиливают хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву – бугристость большеберцовой кости; по Биру к костям голени – пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.

35.     Атипичные ампутации. Суть: ампутация проводится по принципу ПХО при травматичных отрывах конечности (минно-взрывные раны). Лоскуты расположены нетипично, поэтому пользуются тем, что есть. Порядок выполнения. 1) Пересечение мягких тканей, иссекают некротизированную ткань. 2) Перепиливание кости и ее обработка (апериостально, периостально и т.д.). 3) Остановка кровотечения магистральных сосудов – перевязка кетгутом. 4) Обработка нервов (усечение производят выше на 4 см. По способу Мшанского: выше на 1 см до эпиневрия и накладывают несколько швов – пока нерв будет обходить швы, рубец уже сформируется). 5) Рана не зашивается. Накладывается повязка. Если в течение 2-3 дней все нормально, нет воспаления – накладывают отсроченные швы.