voprosy_s_otvetami_1

73.Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Ее анатомо-физиологическое обоснование Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную   позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в пред позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического: нижний узел блуждающего нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады

 

74.Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Состав и топография основ­ного сосудисто-нервного пучка. Клетчаточные пространства и пути распространения на­гноительных процессов. Вверху – ключица, снизу – нижний край 5 ребра и большой грудной мышцы, внутренняя – край грудины, наружняя – передний край дельтовидной мышцы. Поверхностная фасция – производное платизмы – делится на два листка, образ связку, подд.молочную железу. Собственная фасция образует влагалище для m.pectoralis major и m.serratus anterior, прикреплена к ключице. В sulcus deltoideo-pectoralis проходит v.cefalica, впадающая в подмышечную или подключичную вену. Через f.coraco-clavi-costalis проходят v.toraco-acromialia, v.cephalica, n.thoracales anterior. Субпекторальное пространство ограничено листком собственной фасции и ключично-грудной фасцией (в ней под ключицей есть отверстия, ч\з которые проходит пучок и которые являются воротами для распространения гноя). Затеки гноя происходят в глубокое субпекторальное пр-во и подмышечную впадину.

75. Операции при гнойных заболеваниях молочной железы. Обоснование и техника разрезов при маститах. Мастит – воспалительный процесс, развивающийся в паренхиме и соединительной ткани молочной железы. Операцию проводят в условиях общего обезболивания. Ограниченная форма мастита. Производят радиарный разрез длинной 6-10 см, проходящий через гнойный очаг, но без рассечения ареолярной зоны. После удаления гноя проводят пальцевую ревизию, разрушают соединительно-тканные перемычки кровеостанавлиающим зажимом – создание единого очага, некротические ткани по возможности иссекают. Тщательный гемостаз и промывание раны. При глубоких флегмонах создают контрапертуру в наиболее низких областях. Дренаж. Ретромаммарные флегмоны и глубокие гнойники. Доступ по Барденгейеру: широкий обзор, хорошие условия дренирования, оптимальный косметический результат. Полуовальный разрез по нижней переходной складке кожи у основания молочной железы. После рассечения поверхностной фасции железу отделяют от собственной фасции груди тупым путем, опорожняя гнойник. Дренаж. Общий итог. Субареолярный мастит – по наружной окружности околососкового кружка; ретромаммарный мастит – по переходной складке под молочной железой; Паренхиматозный мастит – радиальный за пределами околососкового кружка.

76. Обнажение внутренней грудной артерии и особенности перевязки ее при ранениях. Артерия проходит вдоль края грудины в 1-м м\реберье 5-10 мм, в 3м – 13 мм, в 6 – 20 мм. До 3-го м\реберья лежит на f.endothoracica, затем становится «мобильной» и проходит м\у m.intercostales и поперечной мышцей груди – поэтому при перевязке в этой области необходим дополнительный доступ ч\з эту мышцу. Перевязка основного ствола артерии ниже отхождения от нее a.pericardiacophrenica усиливает кровоток в ней и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам м\у сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца.                                     Особенности кровотечения из этой артерии – в плевральную полость. Доступ к ней по м\р промежуткам в зоне повреждения. Особенности перевязки: 1) Перевязывают помимо проксимальной и дистальной области еще и межреберные артерии, отходящие от нее. 2) Перевязывают с межреберными мышечными массами. 3) Ниже 3 м\р промежутка пересекают или сдвигают реберные хрящи, чтобы получить доступ к артерии.

77. Топографическая анатомия задне-верхней области груди. Костно-фасциальные про­странства и их содержимое. Межмышечные промежутки, костно-фиброзные вместили­ща лопатки и предлопаточные щели. Пути распространения нагноительных процессов. Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди. Вверху – линия, соед. ключично-акромиальное сочленение с остистым отростком 7 шейного, нижняя – линия, проходящая горизонтально через нижний угол лопатки, внутренняя – вертикальная линия, идущая через внутренний край лопатки, наружняя – задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия. 1 этаж – м\у f.трапецивидной и f.надостистыx, 2 этаж – м\у f.остистыx и лопаткой, 3 этаж - м\у лопаткой и f.подлопаточной (2 и 3 сообщаются м\у собой и поддельтовидным пространством), 4 этаж (задняя щель переднего лопаточного пр-ва) –  м\у f.подлопаточной и f.m.serratus anterior (соединяется с подмышечной впадиной), 5 этаж (передняя щель) – м\у f.m.serratus anterior и грудной клеткой. Флегмоны 1 этажа. Разрез параллельно лопаточной ости, проникают ч\з волокна трапецивидной в надостное пр-во. Разрез в области гнойника по ходу волокон подостной мышцы. Переднюю и заднюю щели вскрывают по Созон-Ярошевичу: клюшкообразный разрез 10 см через выпячивающийся угол лопатки, в области лопаточного треугольника – разрез, от нижнего края передней зубчатой мышцы по латеральной пов-сти попадают в заднюю щель до места прикрепления мышцы к позвоночному краю лопатки. 

78.Хирургическая анатомия корня легкого. Различия в строении и топографии основных элементов правого и левого корней легких. На внутренней поверхности легких расположены их ворота – овальные или ромбовидные углубления, расположенные на внутренней поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. В воротах проходят бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII Th сзади и II-IV ребрам спереди. Правый корень: БАВ. Левый корень: АБВ.

79.     Долевое и сегментарное строение легких, значение в практике. Правое легкое(верхн.дол.-верхушечный, задний,передн.;ср.доля-латер.,медиал.;нижн.дол.-верх,медиальный базальный,перед.баз.,латер.баз,задн.баз.) Левое легкое(в.д -2-а верхушечно-задних,передн.,верхн.язычковый,ниж.яз.;нижн.д.-верх,пер.баз,лат.баз, зад.баз.) Сегмент – участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка и отделенный от соседей соединительнотканной перегородкой. Вершина пирамиды сегмента – к воротам легкого, основанием к поверхности. На вершине сегмента – ножка, состоящая из сегментарного бронха, артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает небольшая часть крови, а основная часть – оттекает по межсегментарным венам. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви сердечно-легочного сплетения.В 6 сегмент правого легкого чаще всего попадает бронхиальный секрет.

80.     Хирургическая анатомия грудного отдела аорты. Нисходящая аорта является продолжением дуги аорты и располагается в заднем средостении на уровне IV-XII Th влево от срединной линии вдоль тел позвонков. На уровне IV-VI Th аорта проходит кзади и влево от пищевода, к передней поверхности аорты прилежат корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены, к наружней поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви пограничного симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. На протяжении от VII до IX-X Th к передне-правой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, справа подходит средостенная плевра. Правая задняя поверхность аорты граничит с грудным лимфатическим протоком. В околоаортальной клетчатке расположены л\у. Нисходящая аорта окружена плотной фасциальной оболочкой, связанной с адвентицией аорты и с окружающими образованиями – средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным слоем перикарда.

81.     Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II Th до XI Th. Длина до 18 см. Между пищеводом и грудными позвонками – предпозвоночная клетчатка и фасция, в которой: правые межреберные артерии, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены. До IV Th пищевод образует изгиб влево, ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV-V Th пищевод отходит от позвоночника кпереди, образуя саггитальный изгиб. На уровне VI Th пищевод несколько уклоняется вправо, на уровне VIII Th – снова влево. На уровне VIII-IX Th пищевод отходит кпереди, образуя второй саггитальный изгиб, располагаясь впереди грудной аорты. В верхнем средостении он проходит позади трахеи, на уровне бифуркации – к заднее-правой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артериями, между которыми проходит грудной лимфатический проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода второе (аортальное) сужение. От аорты на этом уровне к пищеводу и бифуркации отходят ветви. Слева в борозде м\у пищеводом и трахеей проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте, сначала к правой поверхности, затем (IV-VIII Th) постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на переднюю поверхность и на уровне (IX Th) располагается на 1-1,5 см слева от срединной линии, где и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (на 1,5-4 см от позвоночного столба). Вдоль стенок пищевода отходят и разветвляются артерии, отходящие от нисходящей аорты, расположено нервное сплетение, образованное вагусами, симпатикой, и лимфатические узлы.

82.     Хирургическая анатомия перикарда. Синусы. Анатомические основы пункции перикар­да. Внутренняя часть париетального листка перикарда переходит в висцеральный листок – эпикард возле устья крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков сердца. Наружная часть переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Не покрыты перикардом: ЛП в области впадения в него легочных вен, ПП между устьями полых вен. Отделы: 1) передний – грудино-реберный, часть, прилежащая к 6-7 левым реберным хрящам вблизи прикрепления их к грудине не покрыта плеврой (опердоступ); 2) нижний – диафрагмальный, сращен с сухожильным центром диафрагмы; 3) боковые – плевральные, прилежат к средостенной плевре; 4) задний – средостенный, со сложным рельефом. Синусы. 1) Передне-нижний. На уровне перехода переднего листка перикарда в нижний, располагается дугообразно во фронтальной плоскости. 2) Поперечный. Ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу – желобоватым углублением между ЛЖ, ЛП и ПП. 3) Косой. Между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда. Спереди – ЛП, сзади – задний отдел перикарда, слева – конечные отделы легочных вен, справа – нижняя полая вена. Пункция перикарда. Местная анестезия 0,5% р-ром новокаина. Длинную иглу под углом в 45о вводят по Ларрею в точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева, проходят кожу, ПЖК, поверхностную фасцию живота, прямую мышцу живота с апоневрозом, диафрагму в области сухожильного участка, стенку перикарда. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

83.     Хирургическая анатомия сердца: отделы, их границы и внешние отличия в ране. Арте­рии и вены сердца. Клапанный аппарат. Передняя поверхность – передняя стенка ПП с левым ушком (за ним – ствол легочной артерии) и правым ушком (за ним – верхняя полая вена и восходящая часть аорты), вдоль левого края – ЛЖ. 1) Венечная борозда с a.coronaria dextra вверху, r.circumflexus a.coronaria sinistra, sinus coronarius, v.cordis parva внизу – граница ПП и ПЖ. 2) Передняя продольная борозда c ramus interventricularis anterior et v.cordis magna – межжелудочковая перегородка. 3) Задняя продольная борозда с  r.interventricularis posterior, v. cordis media. 4) межпредсердная борозда – сзади между полыми венами и правыми легочными венами. ПГрС – правая пов-сть ВПВ, край ПП от верхнего края хряща 2 ребра в месте прикрепления его к грудине до верхнего края хряща 3 ребра на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. От 3 до 5 ребра Гр проходит в виде дуги, отступя на 1-2 см от грудины вправо. На уровне 5го ребра – нижняя граница (НГр). НГр – ПЖ и частично ЛЖ, по косой линии вниз и влево, над основанием мечевидного отростка к 6 межреберному промежутку слева, через хрящ 6 ребра в пятый м\р промежуток. ЛГр – дуга аорты, легочный ствол, левое ушко, ЛЖ; от нижнего края 1 ребра в месте прикрепления его к грудине слева до верхнего края 2 ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне 2го межреберного промежутка и 3 ребра – на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, затем дуга на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Передняя граница сердца прилежит  частично к грудине и хрящам левых 3-5 ребер. Правый и левый края сердца – средостенная плевра и легкие. Задняя стенка ЛП – левый главный бронх, пищевод, аорта и вагусы. 3х-створчатый клапан – конец 5 ребра с наружным концом хряща 1 левого ребра по правой половине грудины. 2х-створчатый клапан – третий межреберный промежуток слева. Полулунные клапаны аорты – слева 3 межреберный промежуток. Полулунные клапаны ЛС – слева на уровне прикрепления к грудине 3 ребра.

84.     Хирургическая анатомия трахеи. Шейный отдел лежит вверху поверхностно на глубине 1-1,5 см, на уровне яремной вырезки грудины – на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, второй и третьей фасциями шеи. В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. Здесь к трахее плотно прилежат верхний край дуги аорты и ее ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи идет влево и вверх левая общая сонная артерия. Спереди к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку трахеи. Сзади мембранозная часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В бороздах между ними проходят возвратные гортанные нервы.На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается plexus venosus thyreoideus impar и цепочка предтрахеальных л\у, заключенных в фасцию, окутывающую трахею и рыхлую жировую клетчакту. Грудной отдел расположен в верхнем средостении и проецируется немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в переднем средостении. Нижняя граница трахеи – угол грудины (второе межреберье), а сзади – межпозвоночный хрящ IV-V Th. Бифуркация – V-VI Th. Угол – 55-60о. Инородные тела в 70% случаев попадают в правый бронх (155о). Глубина залегания трахеи увеличивается в каудальном направлении с 3-4 см до 6-12 см. Кпереди от бифуркации: правая легочная артерия. Книзу: перикард и ПП. Вдоль задней поверхности: непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности – правый вагус. Кзади и влево: пищевод с левым возвратно-гортанным нервом. Внизу к левой боковой поверхностисти – дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Фасциальная оболчка трахеи ограничивает претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводные пространства. Кровоснабжение. Нижние щитовидные артерии. Иннервация. Возвратные гортанные нервы.

85.     Общие понятия о торакотомии, анатомо-физиологические изменения при пневмотораксе. Принципы закрытия ран груди. Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ. Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно». Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от среднеключичной линии на уровне 4-5го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости – герметизм. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу. Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания, изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного мозга. Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и поступления воздуха в плевральную полость изнутри. Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление легкого, повышение внутриплеврального давления. Парадоксальное дыхание.

86.     Обнажение сердца при ранениях. Определение локализации ран. Особенности ушивания ран различных отделов сердца. Общий принцип – внеплевральный и чрезплевральный доступ. Доступ к сердцу выбирают в зависимости от локализации раневого канала и рентгенданных. Универсальным доступом считается стернотомия либо чрездвухплевральный доступ, а также боковая торакотомия справа и влево. Доступ по Лефору: 4 м\р промежуток с пересечением 3-4 реберных хрящей. Разрезы перикарда для доступа к сердцу производят соответственно тем отделам сердца, на которых предполагается вмешательство. Разрез делают на 2 см кнаружи от a.pericardiacophrenica. Края разреза перикарда прошивают нитями, которые используют в качестве держалок для подтягивания в рану перикарда и сердца. Кровотечение из краев разреза перикарда останавливают обшиванием сосудов. Локализацию ран определяют по передней продольной борозде (правый отдел или левый отдел), по перечной борозде (выше – предсердие, ниже – желудочек). По цвету крови – алая (ЛП и ЛЖ), темная (ПП и ПЖ). Наложение швов на сердце производят атравматическими иглами. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. Если рана большая, то накладывают лигатурные П-образные швы-держалки и растягивают. Стенку предсердий чаще ушивают матрацным или обвивным швом, которыми сопоставляют края эндокарда. Желудочки ушивают двухрядным швом – обвивным или П-образным, осторожно затягивая нити. Левый желудочек (1,2-1,5 см) прошивают только на уровне миокарда и эндокарда – эпикард на прошивают из-за опасности перевязать сухожильные нити митрального клапана (разовьется недостаточность). Правый желудочек (0,5-0,6 см) – П-образные швы на тефлоновой прокладке (или кусочек перикарда) пропиленовыми нитями. Перикард зашивают редкими швами (чтобы кровь выходила в плевральную полость, где она может всосаться плеврой) и обязательно дренируют резиновой трубкой во избежание тампонады сердца. Второй дренаж – в плевральную полость. Грудная стенка ушивается наглухо.

87.     Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и техника шва легкого. Выполняется при вытекании из дренажа 300 мл крови за час. При атипичной резекции легкого не соблюдается сегментарная структуризация органа. Техника. Торакотомия. Обнажение части легкого, оттягивание ее книзу. Получаем доступ к корню легкого. Анестезия 0,5% новокаином корня легкого по А.В.Вишневскому. Кровеостанавливающий зажимы за область поражения. Резекция области поражения. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не осталось полости после затягивания швов. Поверх них накладывают тонике швы на висцеральную плевру. Если рана расположена по краю, то ее можно зашить обвивным швом. Проверка на герметичность – физраствор через шприц на поверхность шва, если не булькает и нет пузырьков, то все сделано правильно. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. Накладывают швы на рану грудной стенки. Проверяют шов на герметичность (после мышечно-костального шва). Зашивают ПЖК и кожу. Во втором межреберье по срединоключичной линии делают плевральную пункцию. В резиновую трубку вставляют шприц Жане и выкачивают воздух, создавая отрицательное давление в полости.   

88.     Пункция плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, техника, ошибки и осложне­ния.             Прокол плевры делают в зоне перкуторного притупления (в 7-8 м\реберье) по задней подмышечной линии. – при пневмотораксе во 2 межреберье по среднеключичной линии. Толстая игла 6-8 см. Туловище больного согнуто, рука на стороне прокола приподнята. Обезболивают инфильтрационной анестезией до плевры. Кожу оттягивают по ребру книзу, прокол производят над верхним краем ребра. Вводят на 3-4 см строго по этому краю ребра. После прокола грудной клетки направить иглу немного кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают прокол выше или ниже. Надевают на иглу резиновую трубку. Чтобы в полость не попадал воздух, трубку пережимают зажимом Кохера. Содержимое отсасывают медленно, в количестве не более 1 л (избегают смещения органов средостения). После удаления иглы прокол заклеивают лейкопластырем. ОШИБКИ: игла проходит над выпотом; игла прошла в спайку м\у листками плевры реберно-диафрагм.синуса; игла прошла над выпотом в ткань легкого; игла прошла в брюшную полость, пройдя через синус.

89.     Топографическая анатомия пупочной области. Особенности фасциально­апоневротического строения футляров прямых мышц живота на разных уровнях. Топо­графия сосудов и нервов. R.umbilicalis 1. Большая кривизна желудка при наполненном желудке; 2. Поперечноободочная кишка; 3. Большой сальник; 4. Часть 12-перстной кишки; 5. Петли тощей и подвздошной кишок; 6. Часть правой почки; 7. Аорта; 8. Нижняя полая вена. Верхние 2\3 прямой мышцы: Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Нижняя 1\3 прямой мышцы: Все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки образуют linea arcuata (semicircularis – Дугласа). Ниже находится поперечная фасция. Сосуды: v.thoracoepigastrica – вверху впадает в v.axillaris или v.thoracica lateralis. Вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (верхняя + нижняя полая вена). Подкожные вены живота также анастомозируют с глубокими венами (v.epigastrica superior и inferior), а также с vv.paraumbilicales (воротная + нижняя полая вена). Нервы: Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения.

90. Виды и анатомо-физиологические обоснования разрезов на передней брюшной стенке(общие положения). 1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота; Срединный разрез. Неотложные операции – доступ почти ко всем органам. Мышцы, сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней. Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе. Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку. Параректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой МЖ). Аппендэктомия. Недостаток – могут повреждены межреберные мышцы к прямой мышце. Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не разрезают. Нервы не повреждаются. Недостаток – малый доступ. Поперечные разрезы выше уровня пупка. Влагалища мышц вскрывают, мышцы отодвигают. Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции. Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии).

91.     Топографическая анатомия паховой области. Паховый канал и паховыи промежуток, то­пография сосудов и нервов. Правая: 1. Слепая кишка с аппендиксом; 2. Конечный отдел подвздошной кишки; Левая: 1. Сигмовидная кишка; 2. Петли тонких кишок. Паховый канал – щель между широкими мышцами живота, через которую у > проходит семенной канатик, а у + круглая связка матки. Передняя стенка: апоневроз НКМЖ. Верхняя стенка: нижние края ВКМЖ и поперечной МЖ. Нижняя стенка: загнутый кзади и кверху нижний край паховой связки. Задняя стенка: поперечная фасция. Паховый промежуток – промежуток м\у верхней и нижней стенкой пахового канала. Медиальная сторона: наружный край влагалища прямой МЖ + m.cremaster. Наружнее отверстие пахового канала – треугольник; основание – лонная кость, стороны расщепленный апоневроз НКМЖ. Внутреннее кольцо – образовано впячиванием поперечной фасции; Сосуды: от бедренной артерии отходят a.epigastrica superficialis и a.circumflexa ilium superficialis под паховой связкой. Первая идет к пупку, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерией, вторая – вдоль паховой связки к SIAS, анастомозируя с глубокой огибающей подвздошной артерией. Ветви наружных половых артерий и паховые ветви бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям. A.epigastrica inferior отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх к пупку. A.circumflexa ilium profunda отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Нервы: N.iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ. NB! Содержимое семенного канатика:  ductus deferens, a. et vv.deferentiales, aa.testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, ramus genitalis n.genitofemoralis, pl symphaticus deferentialis, pl.symphaticus testicularis, остаток влагалищного отростка брюшины, лимфатические сосуды.