По материалам учебника «Радиология» авторы: м.С.Каменецкий, м.Б.Первак, л.И.Косарева, а.А.Удод, о.В.Губенко, е.В.Котлубей, а.Л.Оборнев лучевая семиотика заболеваний центральной нервной системы,

ЛОР-ОРГАНОВ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания головного и спинного мозга, изменения в позвоночнике, дающие разнообразную неврологическую симптоматику, а также патология ЛОР-органов и щитовидной железы занимают важное место в общей структуре заболеваемости населения, что связано с неуклонным ростом их у лиц трудоспособного возраста.

Цель (общая): уметь оценить лучевые признаки патологии центральной нервной системы и заболеваний ЛОР-органов и щитовидной железы.

Достижение этой цели обеспечивается конкретными целями.

1. Обнаружить рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, магнитно-резонансно-томографические признаки патологии ЦНС, ЛОР-органов и щитовидной железы.

2. Выделить ведущие лучевые синдромы патологии ЦНС, ЛОР-органов и щитовидной железы.

3. Трактовать их морфологический субстрат.

А. Лучевая семиотика заболеваний головного мозга

Прежде чем перейти непосредственно к изучению данного раздела, необходимо определиться, какие анатомические структуры можно визуализировать лучевыми методами исследования.

Лучевая анатомия черепа и головного мозга

При обычной рентгенографии головной мозг не визуализируется, видны только кости черепа. Головной мозг определяется при проведении компьютерной томографии (КТ).

Основным рентгенологическим методом исследования черепа является рентгенография в двух проекциях - прямой и боковой.

На рентгенограммах (рис.1, рис.2) хорошо визуализируется мозговая часть черепа: 1 – венечный шов, 2 – сагиттальный шов, 3 – ламбдовидный шов, 4 - пирамиды височных костей, 5 – турецкое седло. Структура костей обычно неоднородная: видны различные линейные просветления, обусловленные бороздами разветвляющихся оболочечных артерий и диплоических вен, а также небольшие округлые или полулунные просветления пахионовых ямок и пальцевых вдавлений.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции (объяснение см. в тексте).

Рис.2. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции (объяснение см. в тексте).

В связи с тем, что на рентгенограмме черепа накладываются изображения множества костей, анализировать каждую их них бывает трудно.

Изобретение рентгеновской компьютерной томографии произвело революцию в изучении головного мозга. Впервые появилась возможность получения его прижизненного изображения. На компьютерных томограммах, выполненных на различных уровнях, хорошо видны структуры головного мозга: полушарияголовного мозга,мозговой ствол, мозжечок, ликворные пространства, извилины. На рис.3 представлен один из компьютерно-томографических срезов.

Рис.3. Компьютерная томограмма головного мозга: 1 – полушария головного мозга, 2 – передние рога боковых желудочков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии позволяет получить не только поперечные (рис.4), но и срезы головного мозга в сагиттальной (рис.5, 6) и фронтальной плоскостях. Использование Т-1 и Т-2 режимов значительно расширяет возможности в дифференцировке различных структур и тканей (рис.7, 8).

Рис.4.Магнитно-резонансная томограмма головного мозга – поперечный срез: 1 – орбиты, 2 – продолговатый мозг, 3 – полушария головного мозга.

Рис.5.Магнитно-резонансная томограмма головного мозга – сагиттальный срез: 1 – полушарие головного мозга, 2 - мозжечок.

Рис.6. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга – сагиттальный срез: 1 – полушарие головного мозга, 2 – мозжечок, 3 – продолговатый мозг, 4 – мозолистое тело.

Рис.7.Магнитно-резонансная томограмма головного мозга – поперечный срез (Т-1 режим).	Рис.8.Магнитно-резонансная томограмма головного мозга – поперечный срез (Т-2 режим).

Ультразвуковые методы исследования для визуализации головного мозга применяют у грудных детей (до закрытия родничков) или во время оперативного вмешательства. Мы это изучать не будем.

Отметим, что для дифференциации компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии необходимо обратить внимание на костные балки. При КТ они гиперденсивные (белые), при МРТ – гипоинтенсивные (черные). Будьте внимательны! Не примите за кость кожу и подкожную клетчатку.

А.1. Рентгенологическая семиотика поражений головного мозга

Цель(общая): уметь выявлять рентгенологические признаки поражения головного мозга.

Для этого необходимо уметь:

1) определять на компьютерных томограммах гипер- и гиподенсивные очаги вдоль костей черепа, в паренхиме мозга, в желудочках мозга;

2) определять расширение ликворных пространств;

3) выделять ведущие рентгенологические синдромы поражения головного мозга;

4) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.

Определяемый при КТ гиперденсивныйочагвдоль костичерепа указывает на свежее кровоизлияние под оболочки головного мозга (рис.9).Гиподенсивныйочагвдоль костисвидетельствует о давнем кровоизлиянии под оболочки (рис.10), скоплении жидкости (гидроме) или о гнойном воспалении оболочек со скоплением жидкости (эмпиема). Если количество жидкости достаточно большое, то по форме очага можно дифференцировать субдуральную и эпидуральную гематомы. Первая имеет серповидную (лентовидную) форму, вторая – форму двояковыпуклой линзы.

Рис.9. Компьютерная томограмма головного мозга. Гиперденсивный очаг в форме двояковыпуклой линзы вдоль кости – свежая эпидуральная гематома.

Рис.10. Компьютерная томограмма головного мозга. Серповидный гиподенсивный очаг вдоль кости – хроническая субдуральная гематома.

Гиперденсивныйочаг впаренхиме мозгаможет быть обусловлен свежим кровоизлиянием, обызвествлением или разрастанием патологической ткани (опухоль, метастаз - рис.11). Дифференциальная диагностика проводится путем денситометрии (измерении яркости на изображении), денсивность патологического очага сравнивается с таковой кости, жира, неизмененной ткани мозга, ликвора в желудочках головного мозга. Обращают так же внимание на смещение близлежащих структур.

Рис.11. Компьютерная томограмма головного мозга. По средней линии между боковыми желудочками гиперденсивный очаг со смещением обоих боковых желудочков - опухоль.

Гиподенсивныйочаг впаренхиме мозга(рис.12) может отражать давнее кровоизлияние, зону ишемии, гнойное воспаление, а также разрастание патологической ткани. Зона нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу соответствует по форме и локализации схеме кровоснабжения головного мозга, изученной Вами на кафедре анатомии.

Рис. 12. Компьютерная томограмма головного мозга Гиподенсивный очаг левой теменной области соответствует схеме кровоснабжения – последствия нарушения мозгового кровоснабжения по ишемическому типу.

Гиперденсивныйочаг вжелудочке мозга– признак кровоизлияния или разрастания патологической ткани. Дифференциальная диагностика проводится по форме, денсивности. В сложных случаях – путем проведения контрольного КТ-сканирования спустя несколько дней. Опухоль за 2-3 дня не изменится, а визуализация кровоизлияния – обязательно.

На компьютерных томограммах хорошо определяется расширение ликворных пространств, свидетельствующее о нарушении оттока ликвора.